呼吸机相关性肺炎 (2)

03.12.2020
.
12
简化的临床肺部感染评分
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
03.12.2020
.
13
Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82
微生物学诊断
细菌浓度
PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml
➢早期恰当抗菌药物治疗
➢后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药
03.12.2020
.
16
湿化的必要性
•上呼吸道具有加温加湿的作用
100
80
60
温度
40
相对湿度
绝对湿度
20
0
空气
鼻腔
口腔
•呼吸道不显性失水250ml/24h
隆突和肺泡
注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时
大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌
03.12.2020
粘质沙雷菌
.
22
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高 危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者
抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂 ＋ 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 ＋ 利0奈3.1唑2.2胺020或万古霉素或替考拉宁
7
发病机制
✓上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 ✓吸入含有细菌的微粒 ✓血行感染 ✓由周围脏器直接感染而来 ✓气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
03.12.2020
.
8
诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危
险因素)、体格检查和X线胸片等
明确感染的病原微生物
03.12.2020
.
.
11
临床肺部感染评分
(clinical pulmonary infection score，CPIS)
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸 片、氧合指数和半定量培养
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准
• 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
治疗
➢加强人工气道的湿化和痰液的引流
➢早期恰当抗菌药物治疗
➢后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药
03.12.2020
.
25
避免抗菌药物过量
• 确定不是感染：停用抗菌药物
• 致病菌明确，感染控制：
广谱抗菌药物
窄谱
抗菌药物联合
单用
• 疗程
03.12.2020
.
26
CPIS在VAP诊治中的应用
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia，
VAP)
03.12.2020
.
1
内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
03.12.2020
.
2
概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
✓ 体温≤38.3℃ ✓ WBC<10×109/L 或降低25%以上 ✓ 胸片好转 ✓ 无脓痰 ✓ PaO2/FiO2>250 mmHg
03.12K.2o0l2l0ef et al. Chest 2005, 128:2706 .
29
BALF培养阴性能否停用抗生素
CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素,
03.12.2020
.
21
初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染 高危因素的HAP和VAP患者
推荐抗生素
可能存在的病原体：
头孢曲松
➢ 肺炎链球菌
或
➢ 流感嗜血杆菌
左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星
或 氨苄西林/舒巴坦
或 厄他培南
➢ 甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 ➢ 抗生素敏感的肠道G－杆菌
03.12.2020
中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521
.
3
VAP病死率：24%－76%
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:
03.12.2020 867-903
.
4
病原学
• 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道 革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变 形杆菌和粘质沙雷杆菌)
①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、 家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
03.12A.2m020J Respir Crit Care Med, 200. 5, 171:388–416
03.12.2020
Chas.tre et al. JAMA 2003, 290:2588-9381
VAP： 8天疗程是否可行？
03.12.2020
Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98
.
32
哪些VAP患者不适合8天疗程？
• 免疫缺陷患者 • 起始抗菌药物治疗无效者 • 多药耐药菌感染者 • 复发风险高患者
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903
03.12.2020
.
6
引起感染的病原菌是否为MDR
1. 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院5天以上； 3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：
VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要， 病程中需密切监测微生物学变化，以指导 抗菌药物的调整，减少细菌耐药
应采取集束化的非抗生素策略防治VAP
03.12.2020
.
39
03.12.2020
.
40
.
19
治疗
➢加强人工气道的湿化和痰液的引流
➢早期恰当抗菌药物治疗
➢后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 降阶梯治疗
03.12.2020
.
20
初始经验性抗菌药物的选择
结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类 及既往抗菌药物应用情况
患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2013年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南
27
CPIS在VAP诊治中的应用
03.12.2020
Singh et al. Am J Re.spir Crit Care Med 2000, 162: 505-51218
BALF培养阴性能否停用抗生素
101例临床诊断VAP，BALF培养阴性
APACHE II 23.28.7
CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天 停用抗生素标准： – 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 – 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)
微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 10~15天 注意单位隔离
0K3.o12l.l2e0f2e0t al. Chest 2005, 128:2706
. Chastre et al. JAMA 2003, 290:253848-98
内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
03.12.2020
.
33
VAP的抗菌药物治疗方案
Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体)
Day1~3 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善
Day 3 微生物检查结果
微生物培养阴性 简化CPIS＜5
停用抗生素
微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱－－窄谱 联合－－单用 疗程 7~8天
• 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌 所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽 窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等
• 嗜肺军团菌和真菌
03.12A.20m20J Respir Crit Care Med, 2005,. 171:388–416
03.12.2020
.
35
VAP的非抗生素防治策略
一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣， 洗必泰口腔护理
与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防， 避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用 空肠营养
与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～45°)，应 用动力翻身床
03.12.2020
病死率无明显差异
可在72小时内停用抗菌药物！
03.12.2020
.
Kollef et al. Chest 2005, 128:237006
VAP：8天疗程是否可行？
目的：
明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对 于15天而言是否同样有效？
设计：
前瞻性随机多中心双盲临床研究
分组：
51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 ----- 8 天疗程 204 患者 ----- 15天疗程
可能存在的病原体： ➢ ➢ MDR病原体
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属
MRSA
➢ 嗜肺军团菌﹡
.
23
晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量
03.12.2020
.
24ຫໍສະໝຸດ Baidu
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
03.12.2020
应携带的潮湿气体相比. 的相对比例 (%)
17
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气 道梗阻--肺不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死
肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
03.12.2020
.
18
• 吸痰
痰液的引流
• 体位引流
03.12.2020
. 邱海波 中华急诊医学杂志 200436
VAP的非抗生素防治策略
与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适 的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引；
机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路， 避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；
其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制 在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫 增强剂等。
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细
胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
03.12.2020
.
14
新的诊断技术
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度
• 血清前降钙素
• C反应蛋白(CRP)
03.12.2020
.
15
治疗
➢加强人工气道的湿化和痰液的引流
肺部浸润采取不合适的抗菌 药物治疗非常常见
限制抗菌药物的过度使用
排除标准:
艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞 减少、 小于18岁的患者 、外科预 防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏
03.1S2.2in02g0h et al. Am J Respir Crit Care. Med 2000, 162: 505-511
5
危险因素
1.年龄大，自身状况差 2.慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失 3.有痰不易咳出 4.机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别 是广谱抗菌素引致菌群失调 5.消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子 泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。 6.近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个 独立危险因素。
9
诊断方法
金标准：
组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
临床诊断标准(常用）
临床肺部感染评分(CPIS)
03.12.2020
.
10
临床诊断标准
✓ 必要条件：胸片出现新的浸润影 ✓ 同时满足下列两项或两项以上：
发热 白细胞升高或降低 脓性痰 ✓ 敏感性为69%，特异性为75%
03.12.2020
03.12.2020
邱海波 中华急诊医学杂志 2004
.
37
VAP的预防
头部抬高 30~45° 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓
03.12.2020
.
Critical Care 200378
小结
VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS 评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程