重症感染诊断要点

肺炎严重度指数评分系统 ——指导选择CAP治疗场所
患者年龄＜50岁 无PSI评分标准中的体格检查项目 Yes I级 评分＜70 II级 评分:70～ 91 III级 No 风险评分 评分:91～ 130 IV级 评分＞130 V级
门诊治疗
留院观察 24小时
住院(属于重症CAP情况)
POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11
2.判断是何种病原菌感染

WBC 总数正常，N%正常，CRP正常，高热→病毒 WBC 总数正常，N%正常，CRP较高，发热→非典型 WBC 总数很高/低，N%较高，高热→阳性菌 WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒→阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，ERS相对不高→肠杆菌 WBC 总数正常，N%较高，不发热，ERS高→非发酵菌 CRP高→局部细菌感染 PCT高→细菌感染引起全身反应 ............
重症感染诊断要点
感染与抗感染



感染，即病原微生物以及寄生虫等侵入机体并生长繁殖引起 的病理反应及对机体造成的损害；病原体由传染源通过一定 途径侵入另一机体,即为感染的传播。 抗感染药物是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、 立克次体、细菌、螺旋体、真菌、蠕虫等)所致感染的各种 药物。 目前部颁法令管理的抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原 体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病 病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致 感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
2分
中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）
3+ 分
死亡风险高（22%） （n=210，死亡=47）
可能适合进行家庭治疗
应考虑住院监护源自文库疗 •短期住院治疗 •医院-监护门诊治疗
考虑严重肺炎患者，给 予住院治疗；尤其是 CURB-65 评分 = 4或5时， 应进行ICU治疗评估
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
CURB-65评分系统 ——指导选择CAP治疗场所
Confusion Urea Respiratory Rate Blood pressure 年龄 ≥65 岁 意识障碍* 血尿素氮 >7 mmol/l 呼吸频率 ≥30/min 血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）
0 或 1分
死亡风险低（1.5%） （n=324，死亡=5）
器官功能障碍指标（2）

高胆红素血症 总胆红素>70μmol/L（4mg/dl） 血小板减少和凝血谱 <100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT ）>60秒或国际标准化比值（INR）>1.5 腹胀 肠鸣音减少，>持续时间24h 意识状态之格拉斯哥评分（GCS）： >14分
肺炎严重度的遗传易感性



一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18~65岁没有伴发病的 病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人却 有许多不同的临床表现 与感染不良预后相关宿主反应的特殊编译分为4类：抗原识 别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制 在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传变异造成对特殊 病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和 治疗手段出现 还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义 ，寻找真正与临床相关的多态现象
*：被定义为心理测评分≤ 8分，
或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。
重症肺炎并ARDS的诊断


由重症肺炎导致的ARDS，其临床表现及胸片表现常与原发 病重叠，认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重 症肺炎合并ARDS的线索： ①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重； ②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降； ③治疗中肺部湿罗音增多，胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融 合，除外肺部感染加重和心衰加重； ④重症肺炎合并多器官功能损伤。
CRB-65评分
PSI评分 CURXO评分 SMART-COP评分
• 适用于不方便进行生化检测的医疗机构
• 判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高 • 评分复杂 • 用于预测急诊重症CAP的简单评分方法 • 大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
关于医保审核
谢谢！
PSI和 CURB-65 ，筛选重症CAP的常用方法
Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141
器官功能障碍指标（1）

低血压状态 BP<90mmHg，MAP<70mmHg；或成人BP下降值 >40mmHg；心排指数（CI）<58.3Ls-1m-1或皮肤花斑； 低氧血症 氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L ； 急性少尿 尿量0.5ml▪kg-1h-1，持续2小时以上； 血肌酐增加 ≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）
感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素



不需覆盖铜绿假单胞菌者
皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染） 社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染 社区获得性脑膜炎


需覆盖铜绿假单胞菌者
呼吸机相关性肺炎 粒缺乏热 大部分不能明确病因的危重感染

如何评估肺炎的严重度

肺炎严重度评估不能仅依靠这些类型的评分系统，临床经 验和判断在病情轻重度的评估中依然是临床管理的基础。

评估病情时还需要考虑以下3个可能的情况：
1) 重度脓毒症的发生; 2) 急性呼吸衰竭的发生; 3) 代谢失调性并发症的发生
临床常用评估肺炎病情的评分标准
• 指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 评分系统
CURB-65评分
特点
• 简洁、敏感性高、易于临床操作