(完整版)重症感染诊断要点及抗生素治疗策略(舒普深2013★)
重症感染患者抗生素选择 PPT课件
重症感染流行病介绍
PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e1130718
感 染 常 见 病 源 耐 药 情 况
14
重早期症诊感断 染治疗原则
基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别 原发病或基础病常可导致器官功能障碍
感染灶处理 早期有效的经验性抗感染治疗
感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等
7
何为重症感染
威胁生命的感染为重症感染，由致病生物在机体内生 长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏 器或全身多脏器功能不全或衰竭的感染为重症感染。
重症感染是以全身性感染导致器官功能损害为特征的 复杂临床综合征。
中华急诊医学杂志 ，2004，Vo1.13，No.2 中华内科杂志，2015，vol.54，No.8
血流动力学指标 低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差
脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（Pao2/Fio2 < 300）急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr，至少 2个小时）肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S）肠梗阻（ 肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1）高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL或 70μmol/ L）
N Engl J Med. 2015 Dec 17;373(25):245216-
降阶梯治疗
降阶梯治疗显著降低二 重感染发生率(19％比5 ％，P=0．01)
重症感染诊断要点PPT
有效的治疗。
公共卫生管理
健康教育
加强公众健康教育，提高公众对重症 感染的认识和自我防护意识。
公共卫生宣传
通过各种渠道宣传重症感染的预防和 控制知识，引导公众科学应对疫情。
公共卫生监测
加强公共卫生监测体系建设，提高监 测数据的准确性和及时性，为防控工 作提供科学依据。
03
重症感染的鉴别诊断
与其他感染性疾病的鉴别
感染部位和症状
重症感染通常有明显的感染部位 和症状，如高热、咳嗽、呼吸困 难等，而其他感染性疾病可能有
不同的症状和体征。
病原学检测
通过病原学检测可以确定病原体类 型，有助于鉴别不同感染性疾病。 例如，细菌培养、病毒分离等。
影像学检查
影像学检查如X线、CT等可以辅助 鉴别不同感染性疾病，观察肺部、 腹部等感染部位的病变情况。
给予患者足够的营养支持 ，包括肠内营养和肠外营 养，以维持患者的营养状 况。
呼吸支持
对于重症感染引起的呼吸 衰竭患者，应给予呼吸支 持治高热和惊厥
对于高热和惊厥的患者， 应给予物理降温或药物治 疗，以缓解症状。
疼痛治疗
对于疼痛明显的患者，应 给予适当的镇痛治疗。
预防并发症的发生
胞。
脏器功能受损
其他指标
出现呼吸急促、心率加 快、肝肾功能异常等脏
器功能受损表现。
如血沉加快、C反应蛋白 升高、降钙素原升高等
。
02
重症感染的诊断方法
临床诊断
总结词
通过观察患者的症状和体征，评估病情严重程度。
详细描述
医生会根据患者的临床表现，如高热、呼吸困难、低血压等，以及生命体征的 变化，如心率、呼吸频率、血压等，来判断是否为重症感染。
重症感染的优化抗菌治疗策略
重症感染的优化抗菌治疗策略项目名称：重症感染的优化抗菌治疗策略课程名称：重症感染的优化抗菌治疗策略及治疗耐药革兰阳性球菌感染的抗生素研究进展世界卫生组织（W.H.O）曾这样警告我们：由于耐药菌株的不断增加，抗生素正在失去它们的临床效应。
在发达国家无效抗生素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗生素，终将导致耐药菌株的不断增长。
关于抗生素疗效的评价方法：1.临床疗效：即临床治愈率/有效率。
2.病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除。
与抗菌药物的最低抑菌度（MIC）和给药方案有关。
目前认为病原菌的清除率更为重要，感染部位病原菌不能清除，有可能造成感染的迁延、复发和耐药菌株的产生。
一、优化抗感染治疗策略（Optimizing antimicrobial therapy）包括1 抗菌治疗策略（Antibiotic Therapy Strategies）i降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy）ii短程治疗策略（Short Course Therapy）iii联合治疗策略(Combination Therapy)2 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies)i指南（Guidelines)ii限制处方(Formulary Restriction)iii抗生素循环(Antibiotic Cycling)3 抗生素替换/干预策略（Substitution/Intervention)i核心：抗菌药物PK/PDii体内作用和体外活性的整合iii选择合适药物，制订最优方案iv所有策略的基础和目标：尽可能高的疗效，尽可能低的耐药（一）降阶梯在临床实践的应用降阶梯意味着在起始时，使用恰当的、足量的、广谱抗生素治疗。
如果感染可能性不大，停用抗生素，换成窄谱抗生素。
尽量单药治疗，尽可能缩短抗生素的疗程。
（二）短程治疗策略欧洲多中心随机研究（N=401）中，V AP抗生素治疗：8dVs16d疗程疗效相似；病死率18.8%Vs17.2%；复发率28.9%Vs26.0%。
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深
个体化治疗方案
1 2
个体化治疗的意义
根据患者的具体情况，如年龄、性别、体重、病 情严重程度、基础疾病等，制定最合适的治疗方 案。
治疗方案调整的依据
根据患者的临床表现、实验室检查结果以及对治 疗的反应等，对治疗方案进行调整。
3
个体化治疗的原则
在保证治疗效果的前提下，尽可能选择毒性低、 不良反应少的药物，以及适当的给药方案和剂量 。
重症感染诊断要点及 抗生素治疗策略-舒
普深
目录
• 重症感染概述 • 重症感染的诊断要点 • 舒普深的抗生素治疗策略 • 其他抗生素治疗策略 • 重症感染的预防和控制
01 重症感染概述
重症感染的定义
01
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素等因素引发的严重 疾病，可能导致器官功能障碍、 危及生命。
氨基糖苷类抗生素
如庆大霉素、阿米卡星等 ，主要用于治疗革兰氏阴 性杆菌和铜绿假单胞菌感 染。
联合用药方案
联合用药的目的
为了提高治疗效果，减少耐药性的产生，以及针对多种病原体感 染的治疗。
联合用药的原则
选择具有协同作用或者相加效应的抗生素联合使用，避免使用具有 拮抗作用的抗生素。
常见的联合用药方案
青霉素类抗生素联合大环内酯类抗生素，氨基糖苷类抗生素联合大 环内酯类抗生素等。
针对重症感染制定科学、有效的应急预案，提高 应对能力。
谢谢聆听
增强机体免疫功能
舒普深能够通过调节免疫系统，增强机体对感染的抵抗力，有助于控制感染。
舒普深的治疗方案
01
02
03
适应症
舒普深主要用于治疗敏感 细菌引起的重症感染，如 肺炎、败血症、泌尿道感 染等。
给药方式
重症肺炎重症肺炎诊疗原则
重症HAP和VAP与脓毒症旳关系
SevereCAP、HCAP and HAP
16.Jordi Rello, Critical Care 2023, 12(Suppl 6):S2.
小结
PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会 指南•重症肺炎原则、中国医师协会教授共识•重症肺 炎（ICU）原则，是我国目前评估肺炎患者疾病严重 程度旳三大原则
鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(涉及经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治
疗旳患者) 重症感染(APACHE Ⅱ评分达24分)
27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop M1ed5Public Health. 2023 ;42(3):693-703.
重症肺炎诊疗原则（IDSA/ATS）
Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2023[J]. Thorax, 2023, 64 Suppl 3: iii1-55.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2023, 44 Suppl 2: S27-72.
重症感染
D-二聚体 > 2000 ug／L
持续高水平的血管紧张素Ⅱ
Nat Commun，2014，5：3595．
感染严重程度思维图
重症感染
critically ill patient
关键参数ns in critically ill patients
2016 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布
因素
COPD 充血性心力 衰竭
n
166 35
重症
34 10
OR
1.909 2.652
95%CI
(1.194, 3.053) (1.190, 5.911)
P值
0.007 0.017
糖尿病
老年痴呆
107
13
25
5
2.441
4.230
(1.434, 4.154)
(1.242, 14.400)
0.001
0.021
• 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前 国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 • 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头 孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低 • 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 • 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范 围内(包括中国)的耐药率在50％以上 • 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 • 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％ • 临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质 性耐药极易发生 • 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用
多粘菌素+碳青霉烯类 要点：联合、较大剂量、疗程不小于 2 周、注重临床疗效而非细菌学清除
Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect 2015
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗指南抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：一、治疗原则：1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果；6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；2.病情评估：治疗过程中要密切观察患者的体温、呼吸频率、血流动力学指标、血象、痰液培养等指标的变化，评估疗效并及时调整治疗方案。
舒普深(头孢哌酮钠／舒巴坦钠)治疗中重度下呼吸道感染临床观察及分析
舒普深（头孢哌酮钠／舒巴坦钠）治疗中重度下呼吸道感染临床观察及分析目的探讨舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）治疗中重度下呼吸道感染的临床效果。
方法选取我院自2010年1月～2014年1月收治的64例中重度下呼吸道感染患者进行分析研究，随机分为两组，每组32例，观察组患者采用舒普深进行治疗，对照组采用头孢他啶进行治疗，观察两组患者治疗效果。
结果观察组患者治疗总有效率为96.88%，明显高于对照组，P＜0.05，具有统计学意义。
且观察组患者中只发生2例不良反应，不良反应发生率仅为6.25%，明显低于对照组，P＜0.05，具有统计学意义。
结论采用舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）进行中重度下呼吸道感染的治疗，可以有效提高治疗效果，安全、有效，值得临床推广应用。
标签：头孢哌酮钠；舒巴坦钠；下呼吸道感染；临床治疗下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素[1]。
临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多，治疗效果也逐渐下降。
因此，探讨更加有效的下呼吸道感染的治疗措施十分必要。
为进一步探讨舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）对于治疗中重度下呼吸道感染的临床作用，本文选取我院收治的64例中重度下呼吸道患者进行分析研究，具体结果报告如下。
1资料与方法1.1一般资料资料来源于我院自2010年1月～2014年1月收治的64例中重度下呼吸道感染患者，随机分为两组，每组32例，观察组患者采用舒普深进行治疗，其中男41例，女23例，年龄41～78岁，病程在2～10年；對照组患者采用头孢他啶进行治疗，其中男40例，女24例，年龄42～79岁，病程在4～11年。
两组患者一般资料方面均不存在明显差异，P>0.05，可以进行对比分析。
1.2方法同时对两组患者进行必要的止咳、化痰对症治疗。
1.2.1观察组患者注射舒普深将2.0g舒普深注射液溶于100ml生理盐水中进行静脉滴注，1次/12h，治疗2w。
儿科重症细菌感染的优化抗菌治疗策略
6
药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素
• T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间
• T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即T>MIC% =
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
给药间隔
7
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
• 全耐药（ pan drug resistant，PDR)
指仅对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环 素）均耐药。
23
二、 ICU耐药菌流行病学
• 临床分离耐药菌呈上升趋势 • 革兰氏阴性杆菌为主 • G-菌中最常见
大肠埃希菌 、克雷伯菌属、 鲍曼不动杆菌、 铜绿假 单胞菌、 肠杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌
• 铜绿假单胞菌肺炎治疗国内外指南推荐联合用药：
▫ β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类， ▫ β-内酰胺类抗生素+喹诺酮， ▫ 喹诺酮+氨基糖苷类； ▫ 也可采用双β-内酰胺类抗生素联合治疗。
• 而对碳青酶烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜 绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基 础上再加多粘菌素的治疗。
-内酰胺类：
血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC
T>MIC%>30～40% －起效 T>MIC%> 40～50%—保证有效细菌清除
8
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
重症肺炎怎样合理应用抗生素
重症肺炎怎样合理应用抗生素肺炎是呼吸内科常见疾病，是由致病体感染所致，所涉及致病体包括：革兰阴性杆菌、真菌、厌氧菌等，患者多表现为发热、咯痰、气促、食欲下降、湿性啰音等症状，各个年龄阶段均可发病，但老年群体临床发生比例相对较高。
临床针对肺炎患者，可通过影像学检查与血常规检查予以确定，并可通过痰培养检验方式对其病原体予以明确。
1.重症肺炎概述我国针对成人社区获得性肺炎诊断及治疗均采用中华医学会呼吸病学分会所提出的标准，上述标准除了对肺炎疾病本身予以辨别之外，同时还需在此基础上是否存在器官功能性障碍，其内核仍然为美国感染病学会所研制的标准为主。
一般而言，现阶段各国对重症肺炎的诊断均按照美国感染病学会于2007年所发布的社区获得性肺炎成人诊断指南，该指南中针对重症肺炎的诊断标准十分明确，其中2项重症肺炎主要诊断标准中，符合其中之一即可判定为重症肺炎，同时该标准中涵盖9项次要标准，符合3项次要标准也可判定为重症肺炎。
英国则采用CURB65评分标准予以综合诊断，其中，超过3-5分即可判定为重症肺炎，需接受ICU治疗。
目前在临床中符合如下1项主要标准即可诊断为重症肺炎：其一，需采取气管插管方式予以机械通气；其二，合并脓毒症休克，并采用液体复苏后仍需要治疗。
而次要标准需符合至少3项方诊断为重症肺炎，包括：其一，呼吸频率超过30次/min；其二，氧合指数不足250mmHg；其三，多肺叶可见浸润症状；其四，意识障碍；其五，血尿素氮超过7.14mmol/L；其六，收缩压不足90mmHg。
2.重症肺炎患者抗生素治疗2.1重症肺炎患者的降阶梯治疗降阶梯是一种梯度性逐步减低临床用药剂量的治疗方式，是当前多种重症细菌感染疾病的首选治疗措施，其临床应用效果显著。
在最初阶段给予重症肺炎患者起效快的抗生素，尽量选择广谱药物予以治疗，改善患者临床症状，待痰液培养试验结果得出后，依据其致病体药物敏感试验结果选择针对性的治疗方式。
应针对当地各种致病菌种耐药情况监测资料及药物实际情况加以选择，在连续应用2日后，针对患者临床表现、细菌培养检验及药敏试验确定该药物的治疗效果，如效果较好，可继续予以临床治疗；如效果不佳，则需更高目前的治疗方案，调整更为针对性和实效性的抗菌药物。
抗生素临床合理应用舒普深
2、围手术期预防用药方法 （1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使 用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完 ），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效 药物浓度（>MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追 加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况 可延长至48小时。 （2）预防用抗生素的选择：
不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液
不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸
肝功能减退时抗菌药物的应用
妊娠早期 避免应用
TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺
妊娠期患者抗菌药物的选用
妊娠后期 避免应用
病原学检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 • 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 • 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次
以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 • 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 • 骨髓：3～5ml • 组织：放入灭菌生理盐水中 • 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）
Ⅱbr 耐广酶谱抑酶▪制对剂β-内染色酰体胺酶TT（EEMMⅡ--34b04）~、4稳415定大性肠差杆；菌不易进入CSF，有一
Ⅱf 碳青霉烯定酶 的肾染色毒体性。IMI-1、NMC-A
Sme-1
肠杆菌属 假单胞菌 粘质沙雷菌
BushⅢ 头孢金属氨酶苄（Ⅳ染）色体 L1
嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌
抗菌药物对乳儿的潜在不良反应
重症感染最新诊断标准
重症感染最新诊断标准随着医学技术的不断进步，对于重症感染的诊断标准也在不断更新和完善。
目前，国际上对于重症感染的诊断标准主要是基于Sepsis-3标准，该标准于2016年由国际脓毒症和感染协会（SCCM）和欧洲脓毒症和感染协会（ESICM）联合发布，成为了目前临床上最为广泛应用的重症感染诊断标准。
根据Sepsis-3标准，重症感染的诊断需要同时满足以下两个条件，一是临床上存在感染的证据，如细菌培养阳性、病原微生物的DNA检测阳性等；二是患者出现全身性炎症反应综合征（SIRS）的表现，包括体温异常、心率异常、呼吸异常和白细胞计数异常。
在此基础上，根据患者的临床表现和实验室检查结果，可以进一步判断患者是否属于重症感染，以及病情的严重程度。
除了Sepsis-3标准外，还有一些其他的诊断标准也在临床上得到了一定的应用。
比如，美国胸科协会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）联合发布的社区获得性肺炎（CAP）指南中，对于CAP患者的重症感染诊断也有详细的规定。
这些诊断标准的不断完善和更新，有助于医生们更准确地判断患者的病情，及时采取有效的治疗措施，提高患者的治愈率和生存率。
在实际临床工作中，医生们需要密切关注患者的临床表现和实验室检查结果，及时判断患者是否存在重症感染，并根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。
同时，对于重症感染的诊断标准也需要与时俱进，不断更新，以适应医学科技的发展和临床实践的需求。
总之，重症感染的诊断标准是临床工作中至关重要的一环，它直接关系到患者的治疗和预后。
医生们需要不断学习和更新医学知识，提高自身的诊断能力，为患者的健康保驾护航。
希望通过不断的努力和探索，可以更好地应对重症感染这一临床难题，为患者的健康做出更大的贡献。
重症患者的抗感染治疗
ICU观察发现，致病菌以革兰阴性菌为 主，初始用药宜选第3代头孢菌素加酶抑 制剂如头孢哌酮／舒巴坦(舒普深)，或第 4代头孢菌素头孢吡肟(马斯平)。 若已明确为产超广谱8一内酰胺酶则选用 碳青霉烯类抗生素如亚胺培南／西司他 丁钠(泰能)和美罗培南(美平)。 若疑为革兰阳性球菌感染，特别是金黄 色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌 (MRSAC)，应选用万古霉素。
合成抗菌药
磺胺类 甲氧苄氨嘧啶类 呋喃类 抗真菌抗生素 合成抗真菌药
抗真菌药物 抗病毒药
临床常用抗菌药物
β-内酰胺类抗生素
氨基糖苷类
大环内酯类
喹诺酮类药物
其它抗菌药物
头孢菌素---特点总结
G+
一代 +++
G+
β-内酰胺酶
肾毒性
不稳定
有
二代 三代 四代
++ + ++
++ 较稳定 +++ 较高稳定 ++++ 高度稳定
减轻 基本无 几无
不典型β-内酰胺抗生素－碳青霉烯类
亚胺培南对于G+球菌的抗菌活性较美罗培南 高2-4倍;而美罗培南对于G-杆菌的抗菌活性 比前者高2-16倍。
对G- 致病菌的杀菌作用明显高于第3代头孢 霉素;对G+菌比第1代强; 明显的PAE;
β-内酰胺酶抑制剂
常用的有３种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷 砜）、他唑巴坦（三唑巴坦） 共同特点:①本身没有或只有较弱的抗菌活性;②酶抑制剂 对不产酶的细菌无增强效果;③随着细菌产酶情况的变化, 酶抑制剂的抑制效果也会发生相应变化; 舒巴坦的化学稳定性优于克拉维酸,抑酶作用略强于克拉 维酸;他唑巴坦抑酶谱广,抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦; 阿莫西林-克拉维酸（安美汀）， 替卡西林-克拉维酸 （特美汀），氨苄西林-舒巴坦(优立新），头孢哌酮-舒 巴坦(舒普深)，哌拉西林-他唑巴坦(特治星)
舒普深核心策略及分科室策略
神外共识（周建新教授）
神外年会（周定标教授）
手术拍摄名单请见后页 目前神外专家签署的拍摄合同 已给到《军医出版社》，与黄 建松主任、拍摄负责人共同拜 访神外的专家跟进细节。
% volume share
100
90
Carbapenem
80
70
60
3&4G Ceph
50
40
30
20 BLIC
10
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Resp ICU Hema. Surgery
GI CV
Infectious Emergency
外科的处方现状
• 外科抗生素的使用不够稳定 • 临床医生对抗感染领域的了解有限、兴趣不足 • 舒普深在外科有比较理想的基础
敲开外科门， 我们要敲得更响！
注释：通过平台 的搭建，传递普 外和神外的核心 信息！
2
外科已搭建的平台及进展
名家经典手术拍摄 立项：卫生部科教司 主办：中华医学会神经外科学分会/胆 道 外科学组 承办：人民卫生电子音像出版社 协办：辉瑞 范围：神经外科、胆道外科 目标医师：中青年医师 活动形式：系列手术视频教材及医生 教育
2013 Sulperazon GE POA
整合自舒普深产品组
2012年11月15日
业绩回顾
销售回顾
TTH占了全公司舒普深总TTH的15%的份额 截止AP10，GE团队舒普深的完成率是117%，同期增长率是72%，
感谢大家对舒普深的贡献，礼轻情意重！
计算公式为：总金额40%+达成30%+GR30%
舒普深--中重度感染经验首选
殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧 急
情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并 做好相关病历记录。
卫办医政发[2009]38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
为什么舒普深没有被列入“特殊用药”呢？
阴沟 5.6%
鲍氏不动 10.2%
肺克 14.1%
铜绿 18.3%
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
细菌来源分布
比例（%）
• 标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引 流液、脓和血标本
• 细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主
哌拉西林/ 他唑巴坦
头孢 吡肟
54.2
59.7
头孢 他啶
环丙 沙星
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药
物的耐药率
100
98.4
(%)
80
耐
药
60
率
40
53 46.5
38.6
20.8
20 14.7
17
0
左氧 沙星
方便的一日两次给药静脉或肌肉注射成人剂量每日常用量3gq12h静脉或肌肉注射严重或难治性感染剂量可增至3gq8h或3gq6h舒巴坦最大推荐剂量为120克日儿科剂量常用量为每日3060毫克公斤24次给药遇严重或难治性感染剂量可增至每日160毫克公斤舒普深是卫生部耐药监测报告中唯一所有常见的g菌对其耐药率均低于30的抗生素加深了抗菌谱包括那些通常对传统的头孢菌素耐药的产内酰胺酶的细菌增加了第三代头孢菌素的广谱抗菌活性与现有的头孢菌素相比具有良好的安全性
重症肺炎的诊断标准和临床处理
临床肺部感染严重性评分（CPIS）
Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS)
指标 分级 评分
指标 分级 评分
体温(℃) 36.5-38.4 0
有意义：
检测结果诊断意义的判断
痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌
痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）
无意义：
检测结果诊断意义的判断
重症肺炎的常见病原学
SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等
共同途径：炎症－损伤－修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。
病理和病理生理（一）
DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。
特征：①时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；②成纤维细胞再生。
诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）
支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）
支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
02
01
03
04
获取气道分泌物的其他方法：
重症肺炎的诊断和评估措施
01.
特殊宿主的肺炎
02.
疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者
SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加
抗生素临床合理应用(舒普深)
我院Ⅰ类切口抗菌药物使用管理指标
项 目
目标值1 目标值2
术前半小时预防使用率
95%
95%
术后48小时内停药率
术前预防用药品种符合率
95%
95%
50%
50%
术后预防用药品种符合率
Ⅰ类切口围手术使用合格率
95%指术前半小时，术后48小时内停药（包括术前术后均不用）
目标值1：指一般Ⅰ类切口手术（甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉等） 目标值2：指Ⅰ类切口大手术（关节置换、脊柱手术、心脏大血管、开颅等)
听力减退 乳齿黄染，牙釉质损害 核黄疸、溶血性贫血 (G-b-PD缺乏者)
氨基糖苷类 四环素类 磺胺药
(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑 联合用药：
非发酵菌感染；
经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）
病原学检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 • 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 • 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次 以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 • 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒
• 骨髓：3～5ml
• 组织：放入灭菌生理盐水中
2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染
3. 广谱青霉素
药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属
大肠埃希菌（耐药株>85%）
（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林
铜绿假单胞菌
肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌
重症cap诊断标准和抗生素选用原则
重症cap诊断标准和抗生素选用原则哎呀，各位朋友，今天咱来摆摆龙门阵，说说这重症CAP诊断标准和抗生素选用原则的事儿。
咱们四川话、贵州话、陕西话、北京话都掺和掺和，看看能整出个啥名堂来。
首先咱得明白，啥子是重症CAP呢？重症CAP啊，就是咱们说的那个社区获得性肺炎里头最严重的那一种。
得了这病，那可就不是闹着玩儿的，得赶紧去医院看。
咱先说说这诊断标准。
四川的朋友都知道，咱们这地方潮湿，得这病的人也多。
一般来说啊，要是出现高烧不退、咳嗽得厉害、呼吸困难，还有那些拍片子看出来的肺部炎症，那就得警惕了，可能是重症CAP。
贵州的朋友也晓得，咱们那边山区多，气候也多变，所以这病也得多留意。
再来说说陕西的朋友，你们那边干燥，但也别忘了这病。
要是出现胸痛、咳血痰，还有那些全身中毒症状，比如说乏力、食欲不振，那就得赶紧去医院了。
北京的朋友也别大意，虽然你们那边医疗条件好，但也得防着这病。
然后咱再聊聊这抗生素选用原则。
得了重症CAP，那抗生素是肯定得用的。
但是啊，咱不能乱用，得根据病菌的种类来选。
就像咱们吃饭一样，得吃对了才有营养。
四川的朋友喜欢麻辣，但抗生素可不能随便加辣子；贵州的朋友喜欢酸辣，但抗生素也不能乱加醋。
陕西的朋友喜欢吃面食，但抗生素得吃对了才能治病；北京的朋友喜欢小吃，但也得选对抗生素才能好得快。
咱们得根据病菌的种类，还有病人的情况，来选用合适的抗生素。
这样才能既治病又不伤身。
总之啊，这重症CAP可不是闹着玩儿的，咱们得重视起来。
诊断得准确，治疗得科学，才能早日康复。
各位朋友，别忘了啊，身体是革命的本钱，咱可得好好照顾自己啊！。
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PCT 的参考值说明
参考值（ng/ml）
说明
PCT＜0.05
正常人（基本没有细菌感染）
0.05 ≤ PCT ＜ 0.5
不鼓励应用抗生素
轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病 毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症
0.5≤PCT ＜ 2
建议应用抗生素
很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生 48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科 手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌 等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染
肠鸣音减少，持续时间>24h • 意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ：
> 14分
PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关
PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加
Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.
BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估
重症医院获得性肺炎（SHAP）
缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP
Current Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356
老年患者 神智不清 手术后 免疫功能低下 恶液质
心率、神智、尿量、血压……
Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S17–S27
重症社区获得性肺炎（SCAP） 诊断标准
满足一条主要标准或满足三条次要标准
符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗
Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识
4.判断病情的严重程度
脏器与全身
病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等 程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染 病种重 + 程度重 极危重
临床常用评估肺炎患者病情的评分标准
评分标准
年代
PSI
1997
CURB1996来自CURB-652003
主要内容
•20个临床及实验室指标分为 • 4项临床易于观察的评价
5个风险等级
指标,包括意识，尿素，
•分为轻度，中度，重症
呼吸频率，血压
在CUBR基础上添加 “年龄≥65岁作为第5项评 价标准”
优点
可很好的区分患者应接受门 诊治疗还是住院治疗
易于执行
简单易行
• 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势
• 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 • 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施
肺炎时判断是何病原菌感染
临床肺炎 （X线确认）
无肺外表现
肺外表现
典型细菌性肺炎
动物接触史 （－）
（＋）
肺炎链球菌 流感杆菌
肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌
鹦鹉热 Q热 土拉菌
卡他莫拉菌 A组链球菌 吸入性肺炎
（－）
相对缓脉
支原体 肺炎衣原体
相对缓脉 （＋） （－）
军团菌
土拉菌 病（兔 咬热）
（＋）
鹦鹉热 Q热
MRSA感染的标记物？
Baclite – MRSA 快速诊断试剂 Oxoid Brilliance MRSA Agar
2. 判断是何病原菌感染
WBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒 WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型 WBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌 WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌 WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌 CRP 高局部细菌感染 PCT 高 细菌感染引起全身反应 …………
• 血肌酐增加： ≥ 44.2 μmol/L（0.5mg/dl）
器官功能障碍指标（2）
• 高胆红素血症： 总胆红素> 70μmol/L（4mg/dl）
• 血小板减少和凝血普： <100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间
（APTT） >60秒或国际标准化比值（INR） >1.5 • 腹胀：
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略
浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进
一、重症感染诊断要点
急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染
1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、…
PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标
Crit Care Med 2010; 38:457–463
IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌
3. 判断是否为耐药菌感染 耐药菌感染主要危险因子
• 以前 90 天内使用过抗菌药物 • ≥ 65岁 • 来院时在其他医院已住院 ≥ 5天或已是术后患者 • 体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、
导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等） • 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者 • 免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）
器官功能障碍指标（1）
• 低血压状态： BP < 90mmHg，MAP <70mmHg；或成人BP下降值 > 40mmHg；心排指数（CI）<58.3 Ls-1m-1或皮肤花斑；
• 低氧血症： 氧合指数（ PaO2/FiO2 ）<300mmHg；血清乳酸 >3mmol/L；
• 急性少尿： 尿量0.5 ml·kg-1h-1，持续2小时以上
（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43
感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素
• 不需覆盖铜绿假单胞菌者
•皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染） •社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染 •社区获得性细菌性脑膜炎
• 需覆盖铜绿假单胞菌者
•呼吸机相关性肺炎 •粒缺发热 •大部分不能明确病因的危重感染
2 ≤ PCT ＜ 10
强烈建议
PCT≥ 10 应用抗生素
全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为 严重脓毒症
严重脓毒症或脓毒性休克
其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素
Lancet 2010;375:463-74
细菌感染时炎症指标的综合考虑
Journal of Infection, 2010: 60, 409-416