三级综合医院评审标准实施细则解读2011版 护理部分1
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读 (医疗部分)
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
ห้องสมุดไป่ตู้
• 举例一： • 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》
• 《科室质量与安全管理小组工作记录》
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尽早着手安排第七章有关数据统计工作
（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差） （8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力 人员予以准备。
9
模拟自查、整改提高
• 模拟检查： • 院内自身模拟检查：自评→完善 • 邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题 立即整改 • 努力提升各条款等级：C → B → A
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迎评前材料及人员准备
• 主要措施： • 自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、 A）支持材料 • 迎评技巧培训： • 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； • 内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★） • 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评 价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
三级综合医院评审标准实施细则(护理部分)
C
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术 部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
C 4．手术安全核查项目填写完整。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A 手术核查、手术风险评估执行率100%。
C 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
B 1．各科室严格执行查对制度。
B 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
C 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
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《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果 级别
评审要点
C 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划 、年度计划和年度总结。
C 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 B 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
C 3．下达口头医嘱应及时补记。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
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《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果 级别
评审要点
符合项打“√”
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流 程。
C 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
三级综合医院评审标准实施细则2011版(word版)
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点备注责任人1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1 【Ｃ】政工科医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。
规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15∶1。
部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
设臵标准。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并政工1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
信息2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并政工医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 1队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1 【Ｃ】医务科主要承担急危重症1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑和疑难疾病的诊疗。
难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
医学影像与介入诊2．急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
疗部门可提供24小3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
时急诊诊疗服务。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
三级综合医院评审标准实施细则解读2011版 护理部分1
• 【B】符合“C”，并 • 1、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有 创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障 碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 • 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 • 【A】符合“B”，并 • 1、正确使用“腕带”识别患者身份标识， 持续改进有效。 • 2、使用带有可扫描自动识别的条形码“腕 带”识别患者身份。
• 【B】符合“C”，并 • 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 • 【A】符合“B”，并 • 持续改进转诊转科服务有成效。
出院患者的健康教育和随访管理
• • • •
• • • •
1、有出院患者健康教育相关制度并落实。 2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 【B】符合“C”，并 1、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理 和康复措施。 2、开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
• 一、住院、转诊、转科服务流程管理 • 二、确立查对制度，识别患者身份 • 三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的 程序、步骤 • 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求 • 五、特殊药物的管理，提高用药安全 • 六、临床“危急值”报告制度 • 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 • 八、防范与减少患者压疮发生 • 九、患者参与医疗安全
• 【B】符合“C”，并 • 1、各科室严格执行查对制度 • 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 • 【A】符合“B”，并 • 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实， 持续改进有成效。
关键流程的患者识别制度
最新三级综合医院评审标准实施细则(版带释义(共331页)
精品资料三级综合(zōn g hé)医院评审标准实施细则(版带释义........................................第一章坚持(jiānchí)医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划(guīhuà)和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院(yīyuàn)内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口(duìkǒu)协作等政府指令性任务四、应急(yìng jí)管理五、临床医学(lín chuánɡ yī xué)教育六、科研(kē yán)及其成果推广六、科研(kē yán)及其成果推广第二章医院(yīyuàn)服务一、预约(yùyuē)诊疗服务二、门诊流程(liúchéng)管理二、门诊(ménzhěn)流程管理三、急诊(jízhěn)绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程(liúchéng)管理五、基本医疗保障服务(fúwù)管理六、患者(huànzhě)的合法权益六、患者(huànzhě)的合法权益七、投诉(tóu sù)管理八、就诊环境(huánjìng)管理八、就诊环境(huánjìng)管理第三章患者(huànzhě)安全一、确立查对制度，识别患者(huànzhě)身份二、确立在特殊(tèshū)情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术(shǒushù)安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
《三级医院评审标准实施细则》解读
《三级医院评审标准实施细则》解读随着医疗卫生体制改革的深入推进，医院评审工作逐步成为提升医疗服务质量的关键环节。
三级医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，其评审标准实施细则对于规范医院管理、提升医疗质量具有重要意义。
本文将对《三级医院评审标准实施细则》进行简要介绍，并通过关键词搜索与整理，深入解读细则的核心内容。
三级医院评审标准是依据医疗卫生体制改革要求，对三级医院的专业技术水平、管理水平、服务质量等进行全面评估的标准化操作程序。
其目的在于推动医院加强自身建设，提高医疗服务和管理水平，为患者提供优质、高效的医疗卫生服务。
实施细则则是为确保评审标准的有效贯彻与执行，对其各项指标进行详细说明和操作规范。
《三级医院评审标准实施细则》适用于全国各级卫生行政部门对三级医院进行评审，同时鼓励其他各级医院参照执行。
细则包括医院管理、医疗质量与安全、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，共分为十章，每章包含若干项具体指标。
评审标准分为三个等级，即优秀、良好和合格。
每个等级对应的评价原则如下：优秀：医院在各项指标中表现突出，多数指标达到国内领先水平，医院管理、医疗质量等方面形成一定特色与优势。
良好：医院在各项指标中表现稳定，达到国内平均水平，医院管理、医疗质量等方面无明显短板。
合格：医院在各项指标中基本达标，但个别指标存在不足，需加以改进。
细则中对各项指标进行了详细说明和规范。
例如，在医疗质量与安全方面，要求医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行医疗核心制度，加强医疗技术管理，提高合理用药水平等。
同时，细则还强调了医院管理与服务的持续改进，要求医院患者体验，加强信息公开与沟通，提高患者满意度。
《三级医院评审标准实施细则》具有以下优点：内容全面：细则涵盖了医院管理、医疗质量、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，有利于全面评估医院的综合实力。
操作规范：细则对各项指标进行了详细说明和规范，提高了评审工作的可操作性。
三级综合医院评审标准2011年版
三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。
第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读
《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.25•【文号】卫办医管发[2011]148号•【施行日期】2011.11.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发〔2011〕148号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《细则（2011年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。
《细则（2011年版）》电子版请从卫生部网站下载。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：************传真：************电子邮箱：*****************附件：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（略）二〇一一年十一月二十五日。
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进课件
• 一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理 要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。 有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需 要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。
• 能级管理：
• 检查医院有没有护士分层使用护士，无论怎样调 配，都知道哪些护士可以负责最重的的病人，没有 对护士能力的衡量标准，就不能对护士合理使用。
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者， 必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，
2011版） ----------护理管理与质量持续
改进
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
主要内容
一 二
三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点
第二周期医院评审的重点
三 护理质量管理与持续改进 四 患者安全 五 评审方式
六 今后工作注意的问题
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
嘱； 执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误； 执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求； 特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。
和完善。 如：开展PICC、专科护士、成果开发等
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
三级综合医院评审标准实施细则(删减版)
三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1．2．3．1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1．2．4．1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
1．2．6．1 控制公立医院特需服务规模。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．6．1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
1．3．7．1 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
【Ｃ】1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
四、应急管理1．4．3．2编制各类应急预案。
（★）3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版
三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求5二、医院内部治理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务7四、应急治理8五、临床医学教育9六、科研及其成果推广10第二章医院服务10一、预约诊疗服务10二、门诊流程治理11三、急诊绿色通道治理12四、住院、转诊、转科服务流程治理12五、差不多医疗保证服务治理13六、患者的合法权益13七、投诉治理14八、就诊环境治理15第三章患者安全16一、确立查对制度，识不患者身份16三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误17四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求18五、专门药物的治理，提升用药安全18六、临床“危险值”报告制度19七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生19八、防范与减少患者压疮发生20九、妥善处理医疗安全（不良）事件20十、患者参与医疗安全20第四章医疗质量安全治理与连续改进21一、质量与安全治理组织21二、医疗质量治理与连续改进22三、医疗技术治理23四、临床路径与单病种质量治理与连续改进24五、住院诊疗治理与连续改进26六、手术治疗治理与连续改进28七、麻醉治理与连续改进30八、急诊治理与连续改进31九、重症医学科治理与连续改进33十、感染性疾病治理与连续改进35十一、中医治理与连续改进36十二、康复治疗治理与连续改进37十三、疼痛治疗治理与连续改进38十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）38十五、药事和药物使用治理与连续改进39十六、临床检验治理与连续改进42十七、病理治理与连续改进44十八、医学影像治理与连续改进47十九、输血治理与连续改进48二十、医院感染治理与连续改进50二十一、介入诊疗治理与连续改进52二十二、血液净化治理与连续改进53二十三、临床营养治理与连续改进55二十四、医用氧舱治理与连续改进（可选）56二十五、放射治疗治理与连续改进（可选）57二十六、其他专门诊疗治理与连续改进59二十七、病历（案）治理与连续改进60第五章护理治理与质量连续改进62一、确立护理治理组织体系62二、护理人力资源治理63三、临床护理质量治理与改进64四、护理安全治理66五、专门护理单元质量治理与监测66第六章医院治理69一、依法执业69二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理咨询责制70三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划71四、人力资源治理71五、信息与图书治理73六、财务与价格治理74七、医德医风治理75八、后勤保证治理76九、医学装备治理78十、院务公布治理80十一、医院社会评判81第七章日常统计学评判81第一节医院运行差不多监测指标81第二节住院患者医疗质量与安全监测指标82第三节单病种质量指标82第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标83第五节合理用药监测指标84第六节医院感染操纵质量监测指标84第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部治理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程治理三、急诊绿色通道治理四、住院、转诊、转科服务流程治理五、差不多医疗保证服务治理六、患者的合法权益七、投诉治理八、就诊环境治理第三章患者安全一、确立查对制度，识不患者身份二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求五、专门药物的治理，提升用药安全六、临床“危险值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全治理与连续改进一、质量与安全治理组织二、医疗质量治理与连续改进三、医疗技术治理四、临床路径与单病种质量治理与连续改进五、住院诊疗治理与连续改进六、手术治疗治理与连续改进七、麻醉治理与连续改进八、急诊治理与连续改进九、重症医学科治理与连续改进十、感染性疾病治理与连续改进十一、中医治理与连续改进十二、康复治疗治理与连续改进十三、疼痛治疗治理与连续改进十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）十五、药事和药物使用治理与连续改进十六、临床检验治理与连续改进十七、病理治理与连续改进十八、医学影像治理与连续改进十九、输血治理与连续改进二十、医院感染治理与连续改进。
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急诊病人入院便捷化
? 1、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制 度与流程。
? 2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 ? 【B】符合“C”，并 ? 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、
反馈，有改进措施。 ? 【A】符合“B”，并 ? 持续改进急诊入院服务有成效。
转诊、转科患者的交接管理
? 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ? 六、临床“危急值”报告制度 ? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ? 八、防范与减少患者压疮发生 ? 九、患者参与医疗安全
入院、出院、转科服务管理
? 【C】 ? 1、执行留观、入院、出院、转科、转院制
度，并有相应的服务流程。 ? 2、有部门间协调机制，并有专人负责。 ? 3、能为患者入院、出院、转科、转院提供
程序、步骤
? 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求
? 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ? 六、临床“危急值”报告制度 ? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ? 八、防范与减少患者压疮发生 ? 九、患者参与医疗安全
★严格执行查对制度
? 1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊 饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和 核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者 姓名。
? 【A】符合“B”，并
? 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实， 持续改进有成效。
关键流程的患者识别制度
? 1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤 其急诊、病房、手术室、 ICU、产房。新生儿室之 间的转接。
? 2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、 急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、 镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制 度规定。
C级 项目类别
B级Biblioteka 甲等≥90%评审结果 护理项目 48款
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
? 一、住院、转诊、转科服务流程管理 ? 二、确立查对制度，识别患者身份 ? 三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的
程序、步骤
? 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求
和康复措施。 ? 2、开展多种形式的随访，不断提高随访率。 ? 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、
反馈，有改进措施。 ? 【A】符合“B”,并 ? 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
? 一、住院、转诊、转科服务流程管理 ? 二、确立查对制度，识别患者身份 ? 三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的
? 1、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知 情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
? 2、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理 由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获 取患者或近亲属的知情同意。
? 3、有病情和病历等资料交接制度并落实，保证诊 疗的连续性。
? 4、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
? 3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份 标识的方法和核对流程。
? 4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无 法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同 人员陈述患者姓名。
? 【B】符合“C”，并 ? 1、科室有转科交接登记。
? 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。
三级综合医院评审标准实施细则
2011年版解读
? 共7章73节378条 ? 用于对三级综合医院实地评审，同时作
为医院自我评价与持续改进之用。
? 细则项目分类 ? 基本条款 适用于所有的三级医院 ? 核心条款 必须做好的条款 ? 可选项目 需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核 心
第一章 坚持医院公益性
6 31 34 4
第二章 医院服务
8 33 38 5
第三章 患者安全
10 25 26 4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
评审表述方式
C合格档
B良好档
A优秀档
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
标准条款性质（对应 PDCA）
D 不合格 C 合格 B 良好 A 优秀
评审方式 表达结果 仅有制度
或规章或 流程
P或全无
有制度 且能有 效执行
PD
有监管有 有改进措 检查结果 施落实
PDC
PDCA
第一章至第六章评审结果
? 【A】符合“B”，并
? 重点部门患者转接时的身份识别制度落实， 持续改进有成效。
? 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、病历号、床号等。（禁止仅以 房间或床号作为识别的唯一依据）。
? 3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责 。
? 【B】符合“C”，并 ? 1、各科室严格执行查对制度
? 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。
? 【B】符合“C”，并
? 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。
? 【A】符合“B”，并 ? 持续改进转诊转科服务有成效。
出院患者的健康教育和随访管理
? 1、有出院患者健康教育相关制度并落实。 ? 2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 ? 【B】符合“C”，并 ? 1、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理
? （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述 方式。
? Ａ-优秀 ? Ｂ-良好 ? Ｃ-合格 ? Ｄ-不合格 ? Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则
? 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者， 必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，
? 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良 好”档的要求。
指导和各种便民措施。 ? 4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处
理制度与流程，并告知患者原因和处理方 案。
? 【B】符合“C”，并
? 1、有员工进行服务流程培训的相关制度并 执行，当服务流程变更时对相关人员进行 再培训。
? 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。
? 【A】符合“B”，并