发热问诊

发热问诊
正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，在某种情况下，体温中枢兴奋或功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热（fever）。

致热因素很多，最常见的是致热原性发热，致热原大致可分为三种：白细胞致热原：是中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质，又称内源性致热原。

外源性致热源：从病原体提取的能致热物质如内毒素、外毒素和结核菌素。

类固醇致热原：一般与原胆烷醇有关。

后两种致热原都不能直接作用于体温中枢，而最终的致热因素是白细胞致热原。

当白细胞吞噬坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原一抗体复合物等接触时则产生和释放致热原。

作用于体温调节中枢而引起发热。

其它因素（如物理、化学因素）可直接作用于体温调节中枢引起发热。

一般来说，发热是人体患病时的一种病理生理反应。

一、常见病困临床上大致分为两大类
（一）感染性发热各种病原体（如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急、慢性感染均可出现发热。

其原因系由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生致热原。

（二）非感染性发热
1．无菌性坏死物质的吸收（1）各种肿瘤及血液病（如癌、类癌、淋巴肉瘤、急性白血病、急性溶血等级）所引起的组织坏死及细胞破坏；（2）因血管栓寒或血栓形成引起的心、肺、脾等内脏梗寒或肢体坏死；（3）机械性、物理性或化学性的损害（如大面积烧伤、大手术后组织损伤、内出血、大血肿等）。

2．变态反应是抗原一抗体反应的结果，可见于风湿热、血清病、结缔组织病等。

3．内分泌与代谢障碍性疾病如甲状腺机能亢进及大量脱水，前者引起产热过多，后者引起散热减少。

4．体温调节中枢功能紊乱由于物理性（如中暑）化学性（如重度安眠药中毒）或机械性（如脑溢血、硬脑膜下出血、脑震荡、颅骨骨折）等因素直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热。

5．神经官能症由于植物神经系统功能紊乱而影响正常体温调节，常表现为低热。

诊断时应首先排除各类疾病后才能确定。

二、问诊要点
（一）发热情况
1．有何诱因如受凉、进不洁饮食等。

2．起病缓急突然发热（如大叶性肺炎）还是逐渐体温增高（如伤寒）。

3．发热程度高热还是低热（常见于结核病、胆道感染等）。

4．每日温差波动在1C以内还是2C以上。

5．发热持续及间歇的时间。

6．退热情况骤退或渐退,自动退热或用药后退热。

（二）伴随症状
1．伴有头痛、呕吐或昏迷可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾。

2．发热伴有寒战见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎等。

3．伴有关节痛常见于风湿热、结核病、结缔组织病。

4．伴有淋巴结肝脾肿大可见于血液病（血液病、淋巴瘤、恶性网状细胞增多症、免疫母细胞淋巴结病）、癌肿、传染病（布氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症）。

5．伴有尿痛、尿急、尿频常见于尿路感染如肾盂肾炎等。

6．伴有咳嗽、咳痰、胸痛常见于呼吸系疾病如上感、支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等。

7．伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。

8．伴有出血现象可见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。

9．伴随结合膜充血常见于咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等。

10．伴有口唇疱疹常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。

11．伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。

（三）流行病学情况
是否到过流行病区，有无接触过传染病患者，以及发病季节等，对血吸虫病、流行性出血热、乙型脑炎、流行性脑脊髓炎的诊断有重要意义。

发热问诊要点
1、起病时间、季节、起病情况（急缓）、病程长短、程度（热度高低）、频度
（持续性或间歇性）、诱因；
2、有无畏寒、寒颤、大汗或盗汗；
3、包括多系统症状询问，是否咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；
尿急、尿频、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等；
4、患病期间一般情况：精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便；
5、诊治过程；
6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产及分娩史、服药史、职业特点等。

水肿问诊要点
1、水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局限性、
是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系；
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病病史及相关症状，体重、尿量；
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系
咳嗽、咳痰问诊要点
1、发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是慢性，是急性还是慢性，是突发还是渐进，每天昼夜咳嗽有无差异，如果位长期慢性咳嗽季节气候有何关系；
2、咳嗽程度、影响因素，是单声还是连续性咳、发作性咳，音调高低及音色，
气味是否会刺激咳嗽出现或者加重，是否伴有气喘、胸痛、发热；
3、是否有咳痰，痰的颜色、性状、量、气味、是否带血，体位对咳痰及痰量的
影响，痰液静置后是否有分层情况。

咯血问诊要点
1、明确咯血还是呕血；
2、发病年龄、病程及咯血量、颜色、性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅
味；
3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系；
4、有无周身出血倾向于黄疸表现。

胸痛问诊要点
1、发病年龄、起病急缓、胸痛部位、范围大小及其放射部位、胸痛性质、轻重
及持续时间，诱因，加重与缓解方式；
2、是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。

发绀问诊要点
1、发病年龄、起病时间、发绀出现快慢；
2、发绀分布与范围，是周身性或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气
急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状；
3、周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、
肢凉、受寒情况；
4、如无心、肺表现发病有很急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质
蔬菜，有无在持久便秘情况下过多食用蛋类与硫化物史；
5、若为育龄期妇女，应为发绀与经期关系。

呼吸困难问诊要点
1、发生诱因、表现（吸气性、呼气性、混合性）；
2、起病急缓（突发、渐进）；
3、呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样；
4、是否有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血；
5、有无高血压、肾病与代谢性疾病表现及相关病史；
6、有无有毒食物、毒物、药物的摄食史，有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。

呕血问诊要点
1、确定是否呕血；
2、呕血的诱因，是否有饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史；
3、呕血的颜色、量、伴随物；
4、一般情况：是否有口渴、头晕、黑曚、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、
立位时是否有心悸或晕厥等
5、过去是否有上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，是否有肝病和长期药物摄
入史，并注意药名、剂量。

腹痛问诊要点
1、腹痛起病情况：有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要注意各种急腹症的鉴别，缓慢起病者涉及功能性、器质性，良性和恶性疾病的区别，除注意病因、
诱因外，应注意缓解因素。

2、腹痛的性质和程度：烧灼样痛多与化学性刺激有关；绞痛多为空腔脏器痉挛、
扩张、梗阻引起；
3、腹痛部位：腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病
的部位和性质；
4、腹痛的时间：特别与进食、活动、体位的关系；
5、腹痛的伴随症状。

黄疸问诊要点
1、确定是否黄疸：应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪、胡萝卜素血症等相区别；
2、黄疸的起病：急或缓，是否群体发病、外出旅游、药物使用的历史，是否长
期酗酒或肝病史；
3、伴随症状：是否有胃肠道症状、发热、腹痛，二便的颜色；
4、黄疸的时间与波动情况：梗阻性与肝细胞性黄疸的区别。

血尿问诊要点
1、排除假性血尿：排除药物、食物、月经引起；
2、是否为全程血尿初步判断出血部位；
3、是否伴有发热、肾区疼痛、膀胱刺激症、水肿、高血压、皮肤粘膜出血、皮
疹、关节疼痛、器械检查及外伤；
4、有关药物服用情况；
5、家族史
意识障碍问诊要点
1、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度；
2、有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随
症状；
3、有无休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、
颅脑外伤、肿瘤等病史；
4、有无服毒、毒物接触史，中毒史。