2014欧洲低钠血症诊疗指南

关于区别低渗性低钠血症的参数的建议 （G22）





需要同时采取血和尿标本方可对实验室结果做出正确解释 尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一标本 如果临床评价表明，细胞外液量无明显增加，尿钠浓度＞30 mmol/L， 在考虑SIADH(抗利尿激素分泌失调综合症)之前，排除其他原因低渗性 低钠血症血症。可考虑根据表6中列出的诊断标准，寻找SIADH的已知 原因。 原发或继发肾上腺皮质功能低下可能是低渗性低钠血症的潜在原因 肾脏疾病使得低钠血症鉴别诊断复杂化。除了导致可能的低钠血症外， 肾脏调节尿渗透压和尿钠能力常降低。因而，尿渗透压和尿钠可能不 再能够可靠地反映激素对血钠的调节作用，任何低钠血症的诊断程序 均应慎用于肾脏病患者 水负荷试验无助于对低渗性低钠血症的鉴别，且存在危险。

低钠血症分类的说明


进展速度：低钠血症发生于＜48h更易脑水肿发生，且脑需要48h适应低钠环境， 但如果血钠纠正过快，则脑可能再损伤. 症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分为中重度。重度症状者病死 率增高。指南避免提及“无症状”低钠血症，因为严格意义上，患者并非无症状， 仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中 血液渗透压：指南主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与非高渗的 临床标准。测得的血清渗透压＜275 mOsm/kg，提示为低渗性低钠血症。

Hyponatraemia, defined as a serum sodium concentration＜ 135 mmol/l, is the most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. It occurs in up to 30% of hospitalised patients and can lead to a wide spectrum of clinical symptoms, from subtle to severe or even life threatening (10, 11)
2014 欧洲 低钠血症诊疗指南解读
欧洲危重病学会（ESICM）， 欧洲内分泌学会（ESE） 欧洲肾脏最佳临床实践（European Renal Best Practice ERBP)为代表的欧洲肾脏病 协会和欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA） 共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南

低钠血症

7.1.1.1 : 推荐立即静脉输注3%高渗盐水 150ml,速度20分钟以上 （1D） 71.1.2: 20分钟后检查血钠浓度并在第二个 20分钟重复静脉输注3%高渗盐水 150ml （2D） 7.1.1.3： 建议重复以上治疗推荐两次或直到 达到血钠浓度增加5mmol/L (2D)



7.1.1.4: 应该在具有密切生化和临床监测的 环境下对有严重症状的低钠血症患 者进行治疗
7.1.2：1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗




7.1.2.1. We recommend stopping the infusion of hypertonic saline (1D). 7.1.2.2. We recommend keeping the i.v. line open by infusing the smallest feasible volume of 0.9% saline until cause-specific treatment is started (1D). 7.1.2.3. We recommend starting a diagnosis-specific treatment if available, aiming at least to stabilise sodium concentration (1D). 7.1.2.4. We recommend limiting the increase in serum sodium concentration to a total of 10 mmol/l during the first 24 h and an additional 8 mmol/l during every 24 h thereafter until the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l (1D). 7.1.2.5. We suggest checking the serum sodium concentration after 6 and 12 h and daily afterwards until the serum sodium concentration has stabilised under stable treatment (2D).
考虑：利尿剂 肾脏疾病 如果ECF减少：
N
如果ECF正常:
SIAD,甲减，隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全
如果ECF减少：
呕吐，第三腔室， 远程利尿剂
其他疾病
呕吐，肾耗盐，脑耗盐 隐匿性利尿， 原发性肾上腺功能不全
低渗性低钠血症的治疗
症状严重程度？
是
症状严重的低钠血症 7.1
否
中重度症状？
是 否

定义： 血清钠低于135mmol/L

临床最常见的水盐失衡，其 发生率约占住院患者的30%
症状不一，从轻微到致命

6. 低钠血症诊断Diagnosis of hyponatraemia 6.1. 分类：Classification of hyponatraemia


根据血钠浓度分类：
6111： 轻度(mild)低钠血症：血钠： 130~135mmol/l 6112： 中度（moderate）低钠血症：血钠： 125~129mmol/l 6113： 重度（profound）低钠血症： 血钠： <125mmol/l
6.3 区别低渗性低钠血症的参数？





6.3.1.1 首先检测尿渗透压 6.3.1.2 如果尿渗透压≤100 mOsm/kg,可认为水摄入相对过量是 低渗性低钠血症的原因。 6.3.1.3 如果尿渗透压＞ 100 mOsm/kg,推荐同时在采取血液标本 的基础上解释尿钠浓度。 6.3.1.4 如果尿钠浓度≤30mmol/l,推 荐接受有效循环血量降低为低渗性 低钠血症的原因 6.3.1.5 如果尿钠浓度＞ 30mmol/l， 建议评估细胞外液状况和利尿剂的 应用，以进一步明确低钠血症的可 能原因。 6.3.1.6 不建议检测加压素用于诊断 SIADH.
低钠血症
排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症
低钠血症 诊断程序图示
低渗性低钠血症 Y
立即开始 低钠血症治疗
急性或严重症状？
N
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg: 原发性烦渴 盐摄入不足、嗜酒
尿钠浓度
≤30mmol
Y
有效动脉血容量不足
如果ECF增加：
心衰，肝硬化， 肾病综合征
＞30mmol/l 利尿剂 肾脏疾病 ？

7.1.2.1：推荐停止输注高渗盐水 （1D） 7.1.2.2：保持静脉通道通畅，输注 0.9%盐水直到开始针对病因治疗 （1D） 71.2.3：如果可能开始特异性诊断治 疗，但至少是血钠浓度稳定（1D） 7.1.2.4：第1个24h限制血钠升高超 过10ml，随后每24h血钠升高 <8mmol. 直到血钠达到130mmol/l 7.1.2.5: 第6h,12h复查血钠，此后每 天复查，直到血钠浓度稳定
6.2 证实低渗性排除非低渗性低钠血症

6.2.1.1 推荐通过测定血糖，排除 高糖性低钠血症。 6.2.1.2 测得的渗透压＜275 mOsm/kg 提示为低渗性低钠血 症。

渗透量表示方法不同： 一种是重量渗透克分子浓度(Osmolality)，每公斤水中所含的毫渗透粒子数(mOsm/kg H2O)， 冰点渗透计测量渗透压就是用此单位表示的。 另一种是容量渗透克分子浓度(Osmolarity)，即每升溶液中所含的毫渗透粒子数(mOsm/L)，




依据发生时间分类：
6121： 急性低钠血症<48h
6122: 慢性低钠血症≥48h
6123 如果不能对其分类，除非有临 床或回顾性反证（表8），则应 认为系慢性低钠血症

根据症状分类： 6131：中 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）




7.1.1.1. We recommend prompt i.v. infusion of 150 ml 3% hypertonic over 20 min (1D). 7.1.1.2. We suggest checking the serum sodium concentration after 20 min while repeating an infusion of 150 ml 3% hypertonic saline for the next 20 min (2D). 7.1.1.3. We suggest repeating therapeuticrecommendations7.1.1.1 and 7.1.1.2 twice or until a target of 5 mmol/l increase in serum sodium concentration is achieved(2D). 7.1.1.4. Manage patients with severely symptomatic hyponatraemia in an environment where close biochemicaland clinical monitoring can be provided (not graded).