解读神经外科低钠血症的临床诊疗指南图文说明

收稿日期 :2010-01-17; 修回日期 :2010-03-15

作者简介 :范存刚 (1978-, 男 , 硕士 , 主治医师 , 研究方向为脑血管病及颅内肿瘤的诊断和治疗。通讯作者 :张庆俊 , 男 , 博士 , 教授 , 博士生导师 , 研究方向 :脑血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。

解读 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6

范存刚综述张庆俊审校

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北京大学人民医院神经外科 , 北京 100044

摘要 :低钠血症是临床常见的电解质紊乱 , 在神经外科中尤以脑性盐耗和抗利尿激素不适当分泌综合征常见 , 但二者

在病因、临床表现和治疗上均有本质区别。如对低钠血症认识不足或治疗不当可引起多种并发症。 2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6对神经外科低钠血症的分类诊断、病因分析及治疗方案均进行了详细论述 , 现解读如下 , 以作为神经外科低钠血症诊疗时的参考。关键词 :低钠血症 ; 循证医学 ; 脑性盐耗 ; 抗利尿激素不适当分泌综合征

低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱 , 在神经外科常见疾病如垂体瘤、蛛网膜下腔出血和严重颅脑外伤等中的发生率甚至高达50%

[1-6]

。低

钠血症常可引起脑水肿、精神异常、癫痫、血管痉挛等并发症 , 甚至导致患者死亡 [6]。同时 , 低钠血症的治疗不当也可引起一系列并发症 , 如低钠血症纠正过快或过慢可引起脑水肿、癫痫、渗透压性脱髓鞘综合征 (os motic de m yeli nati ng syndr o me , ODS 甚或患者死亡

[6, 7]

。为此 , 2009年美国弗洛里达大学

的多学科工作组在回顾大量文献的基础上总结出以循证医学为基础的诊疗方案 , 并制定了抗利尿激素不适当分泌综合征 (syndr o m e of inappr opri ate ant-i diureti c hor m one , SI AD H 和脑性盐耗 (cerebral salt w asti ng , CS W 的诊疗标准

[8]

, 对神经外科患者低钠

血症的诊疗具有重要参考价值。 1 资料的收集及证据的分类

由美国福罗里达大学的神经外科医护人员、肾病科医生、重症医学科医生、内分泌科医生、药剂师及护理人员组成多学科工作组 , 对 1950年到 2008年间于 Pub M e d 和 Cochrane 数据库中发表的有关神经外科低钠血症、 SI AD H 和 CS W 的文献进行系统回顾和评价 , 并参照W alters 等制定的标准对证据进行分类

[9]

。

2 神经外科低钠血症诊断标准和治疗时机

一般而言 , 血清钠浓度低于 135mmol /L 称为低钠血症 , 但何种程度

的低钠血症才具有临床意义尚无明确定义

[10]

。然而 , 有大量研究指出 , 血清钠

低于 130mmol /L 时患者的死亡率明显增加。为

此 , 该指南提出血清钠浓度低于 131mmol /L 时应引起高度重视并积极处理 (II 类证据 [8]

。

3 神经外科低钠血症的评估方法

传统上将低钠血症按体液状态分为低渗、等渗和高渗性低钠血症。临床工作中 , 常因未对血浆渗透压、尿钠浓度和尿渗透压进行检

测而出现对低钠血症的估价不足。在回顾文献的基础上 , 该指南提出低钠血症的评估应包括物理检查、实验室检查和必要时的有创监测 (III 类证据 , 但激素水平如抗利尿激素和利钠肽的检测意义不大 (III 类证据。

当血清钠值低于 131mmol /L时 , 应尽快评估血清和尿渗透压、尿电

解质、尿酸以及细胞外液 (e x -tracell ular flui d, ECF 容量状态。对于等渗或高渗性低钠血症 (血清渗透压 >285mO s /kg 首先要排除实验室误差或高血糖、高甘油三酯血症引起的假性低钠血症。低渗性低钠血症 (血

清渗透压 <285mO s /kg 可按 ECF 容量状态进一步分为三个亚类 :¹低容性

低钠血症可因肾外丢失 (如腹泻、失血、出汗和呕吐或肾内丢失 (如 CS W 、利尿剂或肾上腺功能不全所致 ; 虽然二者尿渗透压均 >200mO s /kg, 但是肾外损失者尿钠 <25mm ol /L 而肾内损失者尿钠却 >25mm ol /L 。 º等容性低钠血症常与激素紊乱有关 , 应检测皮质醇、甲状腺刺激素 (t

hyroi d-stm i ulati ng hor mone , TS H 和游离甲状腺素 (free thyroxine , FT 4 水平 , 以便区分 SI ADH (尿渗透压 >100mOs /kg 、尿钠 >25mO s /kg 、甲状腺疾病(TS H 高、 FT 4低、肾上腺皮质功能不足 (皮质醇低和烦渴 (尿渗透压

<100mO s /kg 。

»高容性低钠血症在神经外科中鲜见 , 应完善肝功能、心电图或心脏超声、腹部超声等检查 , 以除外肝硬化、充血性心力衰竭和肾功能衰竭 [8]。

4CS W 和 SIADH 的诊断及鉴别诊断

CS W 和 SI AD H 虽为神经外科最常见的两种低钠血症 , 但两者在

病因、临床表现和治疗上均有本质区别。 CS W 是因颅内病变诱发

的肾性盐耗而引起低钠血症 , 其本质是细胞外液减少、血容量不足

的情况下肾脏仍继续排钠。临床以低钠、脱水和血容量不足为主要表现 [11]。 SI ADH 为各种原因引起抗利尿激素异常分泌增多而出现的水钠代谢异常 , 其本质为稀释性低钠血症。患者常无脱水征象 , 轻者可有疲劳、头痛、焦躁、恶心、呕吐等表现 , 重者可出现抽搐、肌无力、深反射消失、伸张反射亢进甚至延髓麻痹和昏迷 , 但肾脏和肾上腺

功能正常 [12]。因此 , CS W 和 SI ADH 虽然均表现为血清钠、血清渗透

压下降 , 尿渗透压、尿钠升高 , 但二者在患者的体重、体液平衡、颈静脉充盈度、红细胞压积、血尿素氮、肌酐、尿酸、中心静脉压和肺毛细血管楔压等方面均存在显著差异 (表 1 。

表 1CSW 和 S I ADH 的诊断与鉴别诊断

检测项目 CSW SI AD H

血清钠 , mmo l/L*<135<135

血清渗透压 , mOs m /kg*<285<285