2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读
低钠血症诊疗指南
辅助检查（五）
6.30 胸部平扫：胸腺区结节；考虑胸腺瘤 6.30 垂体MRI:未见异常 6.30 B超：轻度脂肪肝；前列腺增生并结石；胰
腺脂肪浸润 6.30 超声心动图：左室阻力负荷过重 6.30 双肾ECT：功能大致正常；双肾GFR117.6
；左46.6；右71 7.10 胸部平扫：双上肺纤维灶并肺气肿，肺大泡
辅助检查（一）
6.23 6.28 7.2
7.7
7.12
7.17
Na （mmol/L）
112 117 118
121
121
123
Cl （mmol/L）
80 82
83
84
84
86
CO2-CP （mmol/L） 29.1 24
21.2
23.1
23.7
22.8
UA （umol/L）
86 71
65
75
65
76
(0.1-3.3)
神经元特异性 30.11 烯醇化酶
(0-16.3)
7.7
7.12
N 12.16 11.7
N
ห้องสมุดไป่ตู้
5.08
N
N
7.17 8.2 12.1 16.06(N:0-5)
N
辅助检查（三）
免疫系列：ANA(-);ANCA(-);SSA(-);SSB(-); 抗ENA(-);抗胞衬蛋白抗体IgA（-）；抗胞 衬蛋白抗体IgG（-）；ACL-IgA （-）； ACL-IgG （-）； ACL-IgM （-）；
自发病以来，体重无明显变化。
病史（三）
46年前行阑尾切除术。 冠心病史10年余。 腔隙性脑梗死3年。 肺心病史1年 烟酒等不良嗜好已戒10年 家族史无异常。
低钠血症的诊断与治疗
中度症状低钠血症的治疗 (1)中度症状低钠血症应给予有限的高渗盐水、等渗盐水、口服钠盐、限水或普坦类药物治疗。 (2)寻找病因 (3)如果对因治疗中血钠进行性下降，建议如严重症状低钠血症一样管理。
无或轻度症状的慢性低钠血症的治疗 (1)不推荐以单纯升高血钠浓度为目标的治疗。 (2) 去除诱因、限水，停用可能引起低钠血症的药物或其他因素。
对因治疗
低容量性慢性低钠血症：以恢复细胞外容量治疗为主（补液--等渗盐水），对因治疗（停用导致低钠药 物，应用氢化可的松纠正盐皮质激素缺乏）；
高容量性慢性低钠血症：以限制液体量，应用袢利尿剂，控制原发病，必要时使用普坦类药物治疗；
等容量性慢性低钠血症：对因治疗（停用导致低钠药物，激素缺乏的行替代治疗），限制液体量，普坦 类药物
慢性低钠血症过度纠正处理: (1)如果24 h血钠增加幅度>10 mmol /L，48 h>18 mmol /L，建议立即采取措施降低血钠并停止积极的补钠 治疗；
(2)在严密监测尿量和液体平衡的情况下口服补充水分或输注10 ml/kg 5%葡萄糖溶液，输注速度3 ml·kg·h －1；
(3)持续输液治疗，每小时复测血钠水平，直至血钠降至目标值；
(4)上述处理仍不能改善，可以考虑给予糖皮质激素(如地塞米松4 mg q6h)治疗24~48 h。
总结
低钠血症
排除高血糖及其他原因所 致的非低渗性低钠血症
低渗性低钠血症
症状是否紧急
是
立即治疗
心衰、肝硬 化、肾综
容量 增加
精神性多饮
否
>100
正常 容量
尿渗透压
<100
容量
经过体表、消化道、
下降
肾脏丢失
2014欧洲低钠血症诊疗指南
环磷酰胺（IV）
催产素 最近开始去氨加压素治疗 最近开始特利加压素，加压素
根据症状分类： 6131：中度症状 恶心 意识混乱 头痛 6132：重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）
低钠血症
Hyponatraemia, defined as a serum sodium concentration＜ 135 mmol/l, is the most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. It occurs in up to 30% of hospitalised patients and can lead to a wide spectrum of clinical symptoms, from subtle to severe or even life threatening (10, 11)
6.3 区别低渗性低钠血症的参数？
6.3.1.1 首先检测并解释尿渗透压 6.3.1.2 如果尿渗透压≤100 mOsm/kg,可认为水摄入相对过量是 低渗性低钠血症的原因。 6.3.1.3 如果尿渗透压＞ 100 mOsm/kg,推荐同时在采取血液标本 的基础上解释尿钠浓度。 6.3.1.4 如果尿钠浓度≤30mmol/l,推 荐接受有效循环血量降低为低渗性 低钠血症的原因 6.3.1.5 如果尿钠浓度＞ 30mmol/l， 建议评估细胞外液状况和利尿剂的 应用，以进一步明确低钠血症的可 能原因。 6.3.1.6 不建议检测加压素用于诊断 SIADH.
2014欧洲低钠血症诊疗指南
＞30mmol/l 利尿剂 肾脏疾病 ？
N
如果ECF减少： 如果ECF正常:
如果ECF减少：
呕吐，第三腔室， 远程利尿剂
其他疾病
呕吐，肾耗盐，脑耗盐 隐匿性利尿， 原发性肾上腺功能不全
SIAD,甲减，隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全
低钠血症
排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症
低钠血症 诊断程序图示
低渗性低钠血症 Y
立即开始 低钠血症治疗
急性或严重症状？N Fra bibliotek渗透压>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg: 原发性烦渴 盐摄入不足、嗜酒
尿钠浓度 ≤30mmol
有效动脉血容量不足
如果ECF增加：
心衰，肝硬化， 肾病综合征
Y
考虑：利尿剂 肾脏疾病
低钠血症诊疗指南
辅助检查(六)■ 7.30 心电图：下壁心梗■ 8.1 双下肢股动脉内膜粗糙不光滑；双颈动 脉、双下肢静脉未见明显异常■ B超右肾130mm; 左肾101mm■ MR 双颈内动脉动脉硬化改变
诊断■ 低钠血症肾小管功能不全冠心病■ 陈旧性脑梗死■ 肺心病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阑尾切除术后
讨论■ 低钠血症的原因?■ 低钠血症的分级、临床表现?■ 下一步的诊疗计划?
2014 欧洲低钠血症诊疗指南解读
Part One
定义：血清钠低于135 mmol/L临床最常见的水盐失衡，其 发生率约占住院患者的30%症状不一，从轻微到致命
Hyponatraemia, defined as aserum sodium concentration<
135 mmol/l, is the mostcommon disorder of body fluidand electrolyte balanceencountered in clinical practice .It occurs in up to 30% ofhospitalised patients and canlead to a wide spectrum ofclinical symptoms, from subtleto severe or even life
6.23
6.28
7.2
7.7
7.12
7.17
7.30
8.2
Na(mmol/L)
112
117
118
121
121
123
104
118
Cl(mmol/L)
80
82
83
84
84
86
74
85.7
如何维持钠水平衡
如何维持钠水平衡正常人体钠 60% 存在于细胞外液，是细胞外液中的主要阳离子，30% 存在于骨骼中，10% 存在于细胞内液。
血清钠的正常值在 135-145 mmo/L。
低钠血症血清钠浓度低于 135 mmol/L 时称为低钠血症，与机体内总钠量无关。
血清钠 130-135 mmol/L 称为轻度低钠，125-129 mmol/L 为中度低钠，<125 mmol/L 为重度低钠。
补钠量一般可按如下公式（按细胞外液计算）：应补氯化钠（g）=[正常血钠（mmol/L）- 实测血钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.2/17公式中正常血钠一般按 140 mmol/L 计算，1 g 氯化钠含 17 mmol 钠。
该公式计算出的钠量可能偏低，因总的可交换钠并不是完全存在于细胞外液。
可在 24 h 内先补计算量的 1/3-1/2，复查后再补充。
常用药物生理盐水、5% 葡萄糖氯化钠、碳酸氢钠注射液、高渗盐（3% 氯化钠）、呋塞米等。
补液原则根据 2014 年欧洲低钠血症诊疗临床指南：1. 严重低钠血症第 1 小时：推荐立即静滴 3% 高渗盐水 150 mL 20 min 以上。
20 min 后检查血钠浓度并在第二个 20 min 重复输注 150 mL 高渗盐水。
注意事项：重复以上 2 次直到血钠增加 5 mmol/L。
1 小时后：（1）若血钠升高 5 mmol/L、症状改善时考虑更改高渗盐水为 0.9% 盐水，并维持血钠稳定。
注意事项：第 1 个 24 h 限制血钠升高超过 10 mmol/L，随后每 24 h 升高 <8 mmol/L，直至 130 mmol/L。
（2）1 h 后若血钠升高 5 mmol/L，症状无改善时应继续静脉输注 3% 高渗盐水，使每小时增加 1 mmol/L。
如症状改善、血钠升幅达 10 mmol/L、血钠达 130 mmol/L 三个条件任一则停用高渗盐。
低钠血症诊疗指南
03
低钠血症的治疗
急性低钠血症的治疗
去除病因
首先需要去除导致急性低钠血症 的病因，如停用利尿剂、治疗肺
部感染等。
限制水分摄入
对于轻度低钠血症患者，可以通 过限制水分摄入来纠正低钠状态
。
静脉补充高渗盐水
对于中度和重度低钠血症患者， 需要静脉补充高渗盐水，以迅速 提高血钠浓度。但需注意补充速 度和剂量，避免引起中央髓鞘溶
心电图检查
低钠血症可能导致心律失 常，心电图检查有助于发 现心脏受累情况。
胸部X线片
部分低钠血症患者可能合 并肺部感染或肺水肿，胸 部X线片有助于相关疾病的 诊断。
诊断标准和流程
诊断标准
根据血清钠浓度低于正常范围确定低钠血症，并结合病史、临床表现和实验室 检查结果，判断其病因和类型。
诊断流程
首先通过血清钠测定确诊低钠血症，然后进行尿液检查、血液其他电解质测定 、影像学和其他辅助检查，以明确病因和病情评估。最后，结合诊断结果制定 个体化的治疗方案。
03
倡导适量运动、保持充足睡眠、避免过度劳累等健康生活方式
，以降低低钠血症的发S
低钠血症可能导致头痛、恶心、呕吐、精 神错乱、癫痫发作等神经系统症状。
患者可能出现食欲不振、腹胀、腹泻等消 化系统症状。
循环系统症状
其他症状
低钠血症可能导致心悸、心率加快、血压 下降等循环系统症状。
患者还可能出现肌肉痉挛、呼吸困难、昏 迷等症状。需要注意的是，症状的严重程 度与血钠降低的速度和程度有关。
02
低钠血症的诊断
实验室检查
血清钠测定
通过测量血液中钠离子的浓度，确定低钠血症的存在和程度。
尿液检查
包括尿钠、尿渗透压等指标，帮助判断低钠血症的病因和类型。
欧洲新低钠血症指南要点
根据《国务院关于建立全科医师制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）要求“到2020年，基本实现城乡每万名居民有2 3名合格的全科医师”的最低标准计算，非珠三角区全科医师缺口在6180人以上。
广东省社区护士资源匮乏明显，社区护士与全科医师的比例仅为1ʒ1，远低于全国评估参考标准2ʒ1的水平；而且社区护士配置公平性低于全科医师，建议充分挖掘社区现有资源，强化政府的主导作用，同时发挥市场机制作用，吸引社会力量参与，增加投入，拓宽全科医师培养渠道［9－10］，切实加强全科医师培养体系建设；进一步完善社区护士教育与培养机制，结合社区护士的需求进行相应的教学改革和建立社区护理培训实践基地［11］，加快护理人员培养，以促进社区护理适应社区卫生服务的发展［12－13］。
3.2社区卫生服务人力资源布局不合理，地理分布的公平性欠佳本研究结果显示虽然全省全科医师和社区护士按人口分布配置达到了比较公平的程度，但珠三角区的基尼系数和泰尔－L 指数最高，集中了省内80%以上的全科医师和社区护士资源，地理分布的不公平性较强；对总泰尔指数进行分解，结果显示区域间差异是造成广东省社区人力资源配置不公平的主要原因。
此外，由于广东省全科医生、社区护士按地理分布的基尼系数处于警戒状态，公平性欠佳，需要引起警惕。
建议卫生行政部门在进行社区人力资源分配时，充分考虑地理分布对社区卫生服务可及性的影响，进一步提高社区人力资源地理分布的公平性。
参考文献1刘莎娜，方小衡，刘海平，等．广东省社区卫生服务中心业务开展情况的调查分析［J ］．中国全科医学，2011，14（8）：2501－2503．2姚卫光，魏国文，徐爱光，等．广东省社区卫生服务机构卫生人力资源与工作现状的抽样调查［J ］．中国全科医学，2011，14（4）：1779－1781．3周巍．基层卫生人才队伍的现状、问题与建议［J ］．中国全科医学，2010，13（7）：685－688．4李泽杰，王碧华．广东省居民对社区卫生服务满意度调查与影响因素分析［J ］．中国卫生事业管理，2012，29（4）：251－255．5王春晓，马林，何磅礴，等．2002—2006年广东省卫生资源配置公平性的趋势研究［J ］．中国卫生资源，2010，13（6）：304－306．6张彦琦，唐贵立，王文昌，等．基尼系数和泰尔指数在卫生资源配置公平性研究中的应用［J ］．中国卫生统计，2008，25（3）：243－246．7沈沁，杨珺，黄亚芳，等．北京市社区卫生服务机构卫生人力资源现况研究［J ］．中国全科医学，2009，12（8）：2169－2172．8王芳，朱晓丽，丁雪，等．我国基层卫生人力资源配置现状及公平性分析［J ］．中国卫生事业管理，2012，29（2）：108－110．9线福华，路孝琴，吕兆丰，等．全科医师培养模式及其实施中相关问题的思考［J ］．中国全科医学，2012，15（8）：2498－2501．10张立威，黄婉霞，胡丙杰，等．广州市全科医师培训效果的追踪评价［J ］．中国全科医学，2012，15（10）：3278－3280．11杨玲，杜雪平，王永利，等．中国社区护士培训方法研究［J ］．中国全科医学，2011，14（11）：3608－3615，3619．12刘可仪，周颖清．社区护士角色功能的初步研究［J ］．中国全科医学，2011，14（1）：90－92．13吴亚君，王亚红，宋亚琴，等．社区护士在团队服务中的角色功能及影响因素研究［J ］．护理学杂志，2010，25（17）：69－71．（收稿日期：2013－10－20；修回日期：2014－02－12）（本文编辑：赵跃翠）·医学新闻·欧洲新低钠血症指南要点《欧洲内分泌学杂志》在线公布了最新的“低渗性低钠血症的诊断，分类和治疗指南”。
低钠血症诊疗研究进展
低钠血症诊疗研究进展低钠血症是临床上常见的水盐失衡类型，其发生原因很多，严重的可危及生命，病死率很高。
因此能够正确认识，及早发现，及早处理，对提高原发病抢救成功率、降低死亡率、缩短住院天数至关重要。
近几年，低钠血症逐渐引起临床工作者特别是急诊医师的关注，其诊断与治疗也在逐渐完善，本文就低钠血症的诊疗进展做一综述。
标签：低钠血症；诊断；治疗【Abstract】Hyponatremia is one of the most common water salt disbalance ，it is caused by a lot of the factors.If it is serious that can endanger life，and the fatality rate rate is very high. Therefore，it is important that will help the clinician correctly identify an deal with the patients suffering from hyponatremia，and then improve the survival rate of the patients and decrease death rate，and shorten the hospitalization days. In recentyears，attention has been gradually more paid in clinical practice to hyponatremia especially the emergency ，and hyponatremia diagnosis and treatment are also gradually improved，Here is to make a review on the progress of diagnosis and treatment of hyponatremia.【Key words】Hyponatremia；Diagnosis；Therapy低钠血症（Hyponatremia，HN）是临床上常见的电解质紊乱之一，约占住院患者的30%。
(完整版)2014欧洲指南低钠血症诊治流程 解读
•细胞外液量减少
•呕吐
低渗性低钠血症
<275mOsm/kg
•原发性肾上腺功能不全（醛固酮↓)
•肾失盐综合征（颅内疾患） •脑性耗盐综合征急性或严重症状
是 立即开始高张钠盐治疗
•隐性利尿
否
•细胞外液量正常
•抗利尿激素分泌异尿常渗综透合压征 SIAD （肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc） •继发性肾上腺功能不全
急性或严重症状
是 立即开始高张钠盐治疗
否
2 尿渗透压
>100mOsm/kg
3 尿钠浓度
≤100mOsm/kg
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
≤30mmol/L
>30mmol/L
有效动脉血容量不足
利尿剂或肾脏病
低钠血症 低钠血症的诊断流程
血渗透压
1 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症
低渗性低钠血症
<275mOsm/kg
容量评估 补液试验
急性或严重症状 否
2 尿渗透压
>100mOsm/kg
3 尿钠浓度
是 立即开始高张钠盐治疗
≤100mOsm/kg
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
≤30mmol/L
>30mmol/L
有效动脉血容量不足
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症
诊断和治疗临床实 践指南
2014ESICM/ESE/ERA-EDTA
几个分类定义 诊断流程 治疗流程
Contents
低钠血症的分类
根据血钠水平
•轻度（mild）： 130~135mmol/L
欧洲低钠血症诊疗指南共28页
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
欧洲低钠血症诊疗指南
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
1
0
、
倚Байду номын сангаас
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
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·指南解读·2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读张劭夫山东大学附属千佛山医院呼吸内科（山东济南250014）DOI ：10．7507/1671-6205．2015027通信作者：张劭夫，E-mail ：zhangshaofu625@sina．com 低钠血症的定义为血清钠低于135mmol /L ，为临床最常见的水盐失衡类型，其发生率约占住院患者的30%，因其涉及临床学科较广而备受临床医生的关注。
欧洲危重病学会（ESICM ）、欧洲内分泌学会（ESE ）和以欧洲最佳临床实践（European Ｒenal Best Practice ，EＲBP ）为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会（EＲA-EDTA ）共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南［1］。
现将其要点介绍如下。
一、低钠血症的病理生理根据低钠血症的病理生理学机制，可将其分类：（1）假性低钠血症。
（2）非低渗性低钠血症：①等渗性低钠血症；②高渗性低钠血症。
（3）低渗性低钠血症。
1．假性低钠血症：正常血浆含7%容积的固相物质（即含水量为93%）。
在实际检验时，为了减少所需血标本量，通常在检测前对血清标本进行稀释。
因稀释仅对溶液的液相部分而言，固相部分无法稀释，当血液中固相物质如脂肪和蛋白增加，所计算的离子水平将被低估。
直接用血气分析的电位测定法测定血钠，因不必稀释标本，故结果可靠。
假性低钠血症的血渗透压正常。
妊娠期间，血清钠可能降低4 5mmol /L 。
2．非低渗性低钠血症：血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加，吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释所致低钠血症。
3．低渗性低钠血症：测得的血清渗透压＜275mOsm /kg 常提示为低渗性低钠血症，因为有效渗透压不会高于总的或测得的渗透压。
根据患者的循环血量状况，低渗性低钠血症又分为：（1）低渗低容量低钠血症；（2）低渗等容量低钠血症；（3）低渗高容量低钠血症。
指南主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准。
指南推荐的对低渗性低钠血症临床评价的鉴别程序为：（1）首先检测并解释尿渗透压：如果尿渗透压≤100mOsm /kg ，可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因；（2）如果尿渗透压＞100mOsm /kg ，推荐同时在采取血液标本的基础上分析尿钠浓度；（3）如果尿钠浓度≤30mmol /L ，推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因；（4）如果尿钠浓度＞30mmol /L ，建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以进一步明确低钠血症的可能原因；（5）不建议检测加压素用于诊断抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH ）。
尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究，但是尿渗透压≤100mOsm /kg 几乎总是表明因水摄入过多所导致的最大尿液稀释。
由于检测尿液渗透压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法，指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步。
如果尿渗透压＞100mOsm /kg ，则需进一步确定低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。
研究表明30mmol /L 是区分低循环容量与等容和高容的阈值［2-3］。
低钠血症诊断流程见图1。
二、低钠血症的诊断（临床分类）1．根据血钠浓度分类：轻度（mild ）低钠血症：血钠130 135mmol /L ；中度（moderate ）低钠血症：血钠125 129mmol /L ；重度（profound ）低钠血症：血钠＜125mmol /L 。
2．根据发生时间分类：急性低钠血症＜48h ，慢性低钠血症≥48h 。
如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。
设定48h 为急慢性低钠血症的界限的主要原因为，大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量的过程需24 48h 。
故以48h 作为急性和慢性低钠血症的界限。
3．根据症状分类：中度症状：恶心，意识混乱，头痛；重度症状：呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷（Glasgow 评分≤8分）。
指南对低钠血症分类做出的说明：①血钠水平：重度低钠血症血钠≤125mmol /L ，文献提示血钠110 125mmol /L 时患者症状明显且严重。
②进展速度：低钠血症发生于＜48h 更易发生脑水肿，且图1低钠血症诊断流程图脑需要48h适应低钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑可能再损伤。
③症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分为中重度和严重。
重度症状者病死率增高。
指南避免提及“无症状”低钠血症，因为严格意义上，患者并非无症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中。
三、低钠血症的治疗（一）严重低钠血症1．严重低钠血症患者（慢性或急性）第1h的处理：①推荐立即静脉输注3%高渗盐水150mL，20min以上；②20min后检查血钠浓度并在第2个20min重复静脉输注3%高渗盐水150mL；③建议重复以上治疗推荐2次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L；④应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗［4］。
2．1h后血钠升高5mmol/L、症状改善的接续治疗：①推荐停止输注高渗盐水；②保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗；③如果可能，开始特异性诊断治疗，但至少使血钠浓度稳定；④第1个24h限制血钠升高超过10mmol/L，随后每24h血钠升高＜8mmol/L。
直到血钠达到130mmol/L；⑤第6h、12h复查血钠，此后每日复查，直到血钠浓度稳定。
3．1h后血钠升高5mmol/L，但症状无改善：①继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度每小时增加1mmol/L；②有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善，血钠升高幅度达10mmol/L，血钠达到130mmol/L；③建议寻找引起症状的低钠血症以外的原因；④只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4h检测1次血钠。
4．严重低钠血症的管理建议：①最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误；②对于体重异常患者，可考虑2mL/kg的3%盐水输注，不拘泥于150mL；③不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。
此时可参考推荐建议处理；④如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。
血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘［5］。
（二）中重度低钠血症1．立即开始诊断评估。
2．如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗。
3．立即单次输注3%盐水（或等量）150mL，20min以上。
4．目标为每24h血钠升高5mmol/L。
5．限制第1个24h血钠升高＜10mmol/L，之后每日血钠＜8mmol/L，直至血钠升至130mmol/L。
6．第1、6、12h检测血钠。
7．如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因。
（三）无中重度症状的急性低钠血症1．确定与以前的检测方法一致，且无标本错误。
2．如果可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗。
3．开始诊断评价及病因治疗。
4．如果急性血钠降低＞10mmol/L，单次静脉输注3%盐水150mL。
5．4h后用同样技术检测血钠。
（四）无中重度症状的慢性低钠血症1．去除诱因。
2．针对病因治疗。
3．轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗。
4．中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加＞10mmol/L，随后每24h＜8mmol/L。
5．中重度低钠血症，每6h检测血钠直至血钠稳定。
6．对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。
（五）高血容量低钠血症1．在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。
2．液体限制，防止进一步液体负荷加重。
3．反对应用血管加压素受体拮抗剂。
4．不推荐应用地美环素。
（六）SIADH1．一线治疗：限制液体输入。
2．二线治疗：①0.25 0.5g/d尿素摄入；②低剂量袢利尿剂；③口服氯化钠。
3．不推荐锂或地美环素。
4．不推荐加压素受体拮抗剂。
（七）低血容量低钠血症1．输0.9%盐水或晶体平衡液，0.5 1mL·kg－1·h－1，以恢复细胞外液容量。
2．对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测。
3．血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。
（八）关于应用加压素Ｒozen-Zvi等［6］综述15篇随机对照临床试验（ＲCT），共纳入1619例患者，治疗3 5d后血钠增加平均差5.27mmol/L，1个月后血钠增加平均差3.49mmol/L。
两组的死亡风险差别无统计学意义。
两组的不良事件相似。
应用加压素受体拮抗剂快速血钠增加的风险为10%，较安慰剂组高2.5倍，但无渗透性脱髓鞘综合征的报告。
美国FDA公布的托伐普坦（tolvaptan）对于多囊肾治疗有肝坏死等不良反应，该类化合物的安全性受到关注［7］。
指南认为虽然加压素受体拮抗剂确有增加血钠作用，但是指南制定小组认为根据目前资料，不推荐加压素受体拮抗剂临床用于低钠血症。
（九）治疗中注意事项1．尿量突然增加＞100mL/h，提示血钠有快速增加危险。
若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高。
2．如尿量突然增加，建议每2h监测血钠。
3．作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.25 0.5g/d尿素，添加甜味物质改善口味。
可制备如下袋装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg，溶于50 100mL水中。
4．如低钠血症被过快纠正应采取以下措施：①如果第1个24h血钠增加幅度＞10mmol/L，第2个24h＞8mmol/l，建议立即采取措施降低血钠；②建议停止积极的补钠治疗；③建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以＞1h的时间，10mL/kg的速度输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液）；④建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素（desmopressin）2μg，间隔时间不低于8h。
低渗性低钠血症治疗流程见图2。
图2低渗性低钠血症治疗流程图参考文献1Spasovski G，Vanholder1Ｒ，Allolio B，et al．Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia．Eur J Endocrinol，2014，170：G1-G47．2Fenske W，Stork S，Koschker AC，et al．Value of fractional uric acid excretion in differential diagnosis of hyponatremic patients on diuretics．J Clin Endocrinol Metab，2008，93：2991-2997．3Musch W，Decaux G．Utility and limitations of biochemical parameters in the evaluation of hyponatremia in the elderly．Intern Uro Nephrol，2001，32：475-493．4Mohmand HK，Issa D，Ahmad Z，et al．Hypertonic saline for hyponatremia：risk of inadvertent overcorrection．Clin J Am Soc Nephrol，2007，2：1110-1117．5Pietrini V，Mozzani F，Crafa P，et al．Central pontine and extrapontine myelinolysis despite careful correction of hyponatremia：clinical and neuropathological findings of a case．Neurol Sci，2010，31：227-230．6Ｒozen-Zvi B，Yahav D，Gheorghiade M，et al．Vasopressin receptor antagonists for the treatment of hyponatremia：systematic review and meta-analysis．Am J Kid Dis，2010，56：325-337．7U．S．Food and Drug Administation．FDA Drug Safety Communication：FDA limits duration and usage of Samsca （tolvaptan）due to possible liver injury leading to organ transplant or death．2013．Available：http：//www．fda．gov/downloads/Drugs/ DrugSafety/UCM350084．pdf．（收稿日期：2014-08-09修回日期：2014-12-24）（本文编辑：许扬）·读者·作者·编者·《中国呼吸与危重监护杂志》被数据库收录情况美国《化学文摘》（CA）美国《剑桥科学文摘》（ProQuest CSA）WHO西太平洋地区医学索引（WPＲIM）中国科技论文与引文分析数据库（CSTPCD），即中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊）中国学术期刊文摘（CSAC）中国期刊全文数据库（CJFD）中国学术期刊综合评价数据库（CAJCED）及来源期刊中国核心期刊（遴选）数据库（万方数据———数字化期刊群）中国生物医学期刊引文数据库（CMCI）及中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）中文科技期刊数据库（维普数据库）中国生物医学文献检索分析系统光盘数据库（CBMdisc）。