急性左心衰竭PPT课件
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10
基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改 变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧 饱和度<90%）超声心动图
初始治疗 进一步治疗
有 初步诊断 （拟诊）
BNP/NT-proBNP
无
考虑肺部疾病 或其他疾病 正常
异常
明确诊断，并作出心 衰分级、评估严重程 度、确定病因
图1 急性左心衰竭的诊断流程
11
（三）急性心力衰竭分级
S1弱而快， P2亢进，心尖部奔马律。
7
（二）辅助检查
诊断心衰的特异性的客观指标—脑钠肽BNP
机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放. 意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指
标. NT-proBNP＜400pg/ml和BNP＜100pg/ml可排除左心衰 NT-proBNP＞1000pg/ml和BNP＞400pg/ml可确诊左心衰 在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平. BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断
18
正压通气机制
迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流 胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负
荷降低 呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡 肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区
向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止 了肺水肿的形成和进一步加重。 增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功， 缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。 治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因 肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间
现
吗啡、速尿、氨茶碱、
药物疗效 支气管解痉药
15
四 急性左心衰竭的治疗
1.体位：坐位、双腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、
面罩 无创通气、气管插管 3.吗啡：2-5mg静脉缓注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推 5.血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力药 7.去病因和诱因 8. 氨茶硷 9.其他辅助治疗 10.轮流结扎四肢与放血
3
一 急性心力衰竭的定义
急性发病或症状体征的改变急需治疗的心 力衰竭
可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化 急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，
伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的 临床症状
4
我国急性左心衰竭的常见病因
1 慢性心衰急性加重 2 ACS(特别是AMI及其急性并发症) 3 急性重症心肌炎/围生期心肌病 4 心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎) 5 高血压急症 6 严重心律失常（多为快速性） 7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰） 8 高动力循环（甲亢/贫血） 9 中毒
急性左心衰竭
益都中心医院 肾脏内科
1
急性左心衰竭
一． 急性心力衰竭的定义 二． 急性左心衰竭的病因 三． 急性左心衰竭的诊断与评估 四． 急性左心衰竭的治疗
2
急性左心衰竭是指急性发作或加重， 造成急性心排血量骤降、肺循环压 力突然升高、周围循环阻力增加， 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织灌注不足和心源 性休克的临床综合症。
13
3 临床表现分级
分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊 Class I: 温暖、干（warm and dry）无啰音 Class II: 温暖、湿（warm and wet）有啰音 Class III: 冷、干（cold and dry）无/有啰音 Class IV: 冷、湿（cold and wet）有啰音
1 AMI患者Killp分级
I级：无心衰。 II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻 及奔马律，X线胸片有肺淤血 III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野 下1/2） IV级：心源性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、 出汗、少尿
12
2 Forrester法分级
16
急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）
急诊改善症状治疗
患者伴随痛苦或疼痛
是
肺淤血
是
动脉血氧饱和度<95%
是
正常心率和心律
否
镇痛 利尿或扩血管治疗
机械通气 起搏/抗心律失常/电复律
17
1 吸氧（无创通气）
方式：双鼻导管、面罩、呼吸机 氧流量：高浓度、大流量（6-8L/min） 目标：动脉血氧饱和度≥95%（COPD90%） 酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶 禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病
14
支气管哮喘
心源性哮喘
发病年龄 青少年
多于40岁以后
病史 有家族史或过敏史， 无过敏史，
哮喘史，无心脏病史 有基础心脏病史
发作期间 任何时间，
常于夜间发作呼吸困难
多于深秋或冬春季节
咳痰 咳白粘痰后缓解
白色/粉红色泡沫样痰
肺部体征 双肺弥漫干啰音
双肺底较多湿啰音
心脏体征 正常
左心大、奔马律、杂音
X线表现 双肺清晰或肺气肿表 肺淤血，左心大
分级 PCWP
CI
（mm Hg） （ml·s-1·m-2）
组织灌注状态
Ⅰ级
≤18
＞36.7
无肺淤血，无灌注不良
Ⅱ级
＞18
＞36.7
有肺淤血，无灌注不良
Ⅲ级
＜18
≤36.7
无肺淤血，有灌注不良
Ⅳ级
＞18
≤36.7
有Baidu Nhomakorabea淤血，有灌注不良
注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位 ml·s-1·m-2与旧制单位L·min-1·m-2的换算因数为16.67
5
急性左心衰竭临床分类
1 慢性心衰急性失代偿 2 ACS 3 高血压急症 4 急性心瓣膜功能障碍 5 急性重症心肌炎和围生期心肌病 6 严重心律失常
6
三 急性左心衰竭的诊断与评估
（一）临床表现 1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫
坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰 2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 3.重者脑缺氧神志模糊 4.血压先升后降直至休克 5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音，
已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后.
8
其它有益的检查与监测
实验室检查: 心脏超声 胸片 无创监测：T, P, R, BP, SaO2, 尿量, ECG ACS冠状动脉造影 （中心静脉通路与肺动脉导管）
9
实验室检查
血细胞计数：必须 血小板计数：必须 尿素/肌酐和钠钾：必须 血糖：必须 CK-MB/肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须 INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须 D-二聚体：必要时 动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者 转氨酶/白蛋白:可考虑 尿液分析:可考虑 血浆BNP或N末端BNP:诊断不清时
基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改 变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧 饱和度<90%）超声心动图
初始治疗 进一步治疗
有 初步诊断 （拟诊）
BNP/NT-proBNP
无
考虑肺部疾病 或其他疾病 正常
异常
明确诊断，并作出心 衰分级、评估严重程 度、确定病因
图1 急性左心衰竭的诊断流程
11
（三）急性心力衰竭分级
S1弱而快， P2亢进，心尖部奔马律。
7
（二）辅助检查
诊断心衰的特异性的客观指标—脑钠肽BNP
机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放. 意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指
标. NT-proBNP＜400pg/ml和BNP＜100pg/ml可排除左心衰 NT-proBNP＞1000pg/ml和BNP＞400pg/ml可确诊左心衰 在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平. BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断
18
正压通气机制
迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流 胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负
荷降低 呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡 肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区
向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止 了肺水肿的形成和进一步加重。 增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功， 缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。 治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因 肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间
现
吗啡、速尿、氨茶碱、
药物疗效 支气管解痉药
15
四 急性左心衰竭的治疗
1.体位：坐位、双腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、
面罩 无创通气、气管插管 3.吗啡：2-5mg静脉缓注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推 5.血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力药 7.去病因和诱因 8. 氨茶硷 9.其他辅助治疗 10.轮流结扎四肢与放血
3
一 急性心力衰竭的定义
急性发病或症状体征的改变急需治疗的心 力衰竭
可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化 急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，
伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的 临床症状
4
我国急性左心衰竭的常见病因
1 慢性心衰急性加重 2 ACS(特别是AMI及其急性并发症) 3 急性重症心肌炎/围生期心肌病 4 心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎) 5 高血压急症 6 严重心律失常（多为快速性） 7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰） 8 高动力循环（甲亢/贫血） 9 中毒
急性左心衰竭
益都中心医院 肾脏内科
1
急性左心衰竭
一． 急性心力衰竭的定义 二． 急性左心衰竭的病因 三． 急性左心衰竭的诊断与评估 四． 急性左心衰竭的治疗
2
急性左心衰竭是指急性发作或加重， 造成急性心排血量骤降、肺循环压 力突然升高、周围循环阻力增加， 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织灌注不足和心源 性休克的临床综合症。
13
3 临床表现分级
分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊 Class I: 温暖、干（warm and dry）无啰音 Class II: 温暖、湿（warm and wet）有啰音 Class III: 冷、干（cold and dry）无/有啰音 Class IV: 冷、湿（cold and wet）有啰音
1 AMI患者Killp分级
I级：无心衰。 II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻 及奔马律，X线胸片有肺淤血 III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野 下1/2） IV级：心源性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、 出汗、少尿
12
2 Forrester法分级
16
急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）
急诊改善症状治疗
患者伴随痛苦或疼痛
是
肺淤血
是
动脉血氧饱和度<95%
是
正常心率和心律
否
镇痛 利尿或扩血管治疗
机械通气 起搏/抗心律失常/电复律
17
1 吸氧（无创通气）
方式：双鼻导管、面罩、呼吸机 氧流量：高浓度、大流量（6-8L/min） 目标：动脉血氧饱和度≥95%（COPD90%） 酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶 禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病
14
支气管哮喘
心源性哮喘
发病年龄 青少年
多于40岁以后
病史 有家族史或过敏史， 无过敏史，
哮喘史，无心脏病史 有基础心脏病史
发作期间 任何时间，
常于夜间发作呼吸困难
多于深秋或冬春季节
咳痰 咳白粘痰后缓解
白色/粉红色泡沫样痰
肺部体征 双肺弥漫干啰音
双肺底较多湿啰音
心脏体征 正常
左心大、奔马律、杂音
X线表现 双肺清晰或肺气肿表 肺淤血，左心大
分级 PCWP
CI
（mm Hg） （ml·s-1·m-2）
组织灌注状态
Ⅰ级
≤18
＞36.7
无肺淤血，无灌注不良
Ⅱ级
＞18
＞36.7
有肺淤血，无灌注不良
Ⅲ级
＜18
≤36.7
无肺淤血，有灌注不良
Ⅳ级
＞18
≤36.7
有Baidu Nhomakorabea淤血，有灌注不良
注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位 ml·s-1·m-2与旧制单位L·min-1·m-2的换算因数为16.67
5
急性左心衰竭临床分类
1 慢性心衰急性失代偿 2 ACS 3 高血压急症 4 急性心瓣膜功能障碍 5 急性重症心肌炎和围生期心肌病 6 严重心律失常
6
三 急性左心衰竭的诊断与评估
（一）临床表现 1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫
坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰 2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 3.重者脑缺氧神志模糊 4.血压先升后降直至休克 5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音，
已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后.
8
其它有益的检查与监测
实验室检查: 心脏超声 胸片 无创监测：T, P, R, BP, SaO2, 尿量, ECG ACS冠状动脉造影 （中心静脉通路与肺动脉导管）
9
实验室检查
血细胞计数：必须 血小板计数：必须 尿素/肌酐和钠钾：必须 血糖：必须 CK-MB/肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须 INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须 D-二聚体：必要时 动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者 转氨酶/白蛋白:可考虑 尿液分析:可考虑 血浆BNP或N末端BNP:诊断不清时