肝功能障碍病人的麻醉

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七氟醚：
血流动力效应类似异氟醚。有报 告1.5MAC七氟醚可使犬肝动脉及 门脉血流分别减少25%和27%。
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氟烷可使肝氧供耗均下降，氧供耗比 无明显改变或轻度下降，异氟醚麻 醉时，肝氧供最佳，肝氧耗量保持 不变，甚至增加。吸入麻醉药对肝 血流动力，氧供、氧耗的影响，以 氟烷最强，安氟醚次之，异氟醚和 七氟醚较小。
2.术前无肝病史
3.排除其他肝毒性原因（肝脓肿、术中低 血压、病毒性肝炎、巨细胞病毒及 Epstein-Baer病毒感染）
4.用酶联免疫吸附法（ELISA）检测到血清 中抗TFA抗体
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Reductive metabolic hepatotoxicity
the mild form of hepatic injury (Ⅰ)
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八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主 要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减 少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭 活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现， 常预示病人预后险恶。
• 低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭 活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏 过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使 大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。
I相反应：主要通过细胞色素P450实现,是指
将极性基团如- OH、- COOH、- NH2导入 药物分子中的氧化、还原和水解反应等。
II相反应：I相代谢转化产物或具有极性基团
的原型药物与谷胱甘肽，葡萄糖醛酸或硫酸 根等基团结合。
Ⅲ相反应：有机阴离子转运多肽(oatp)的药
物转运
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肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压
• “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤 维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血
糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠
道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引
起与内脏血流及心排量增加所并行的高
2021动/1/5 力状态是门脉高压的基础。
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I相代谢－细胞色素P450
• P450Ⅰ家族：包括CYP1A1、CYP1A2和
CYP1B1三种同工酶蛋白，与大多数化学致癌 物的“增毒”作用有关。
• P450Ⅱ家族：是最大最复杂的家族，包含2A、
2B、2C、2D、2E和2F等众多亚族，与麻醉药 的代谢有关。
• P450Ⅲ家族：含量最丰富，底物覆盖面极广。
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六、脂类代谢的改变
• 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重 要作用。
• 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基 转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用 减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化， 但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根 据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害 的程度。
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Mechanism
F20r21e/1e/5 radical intermediates of reductive metabolism 39
Immune-mediated hepatitis
A fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ)
Symptom
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循环容量增加、心排量增加
维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降）
可能引起心肌病
动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高
对儿茶酚胺的敏感性降低
内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加
门脉供肝血流减少 、维持或降低肝动脉血流
维持或降低肾血流
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心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。
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Morphine,Normorphine,Codeine ,Norcodeine,Dihydromorphone, Buprenorphine,Naloxone,Naltrex one.
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Ⅲ相代谢－药物转运系统
分子量大、亲油或
亲油亲水两性分子、
血浆蛋白结合率较 高
OAT家族
OATP家族
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二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
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肝硬化患者低氧血症
肝功能障碍病人的麻 醉
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
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一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
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肝硬化病人的心血管功能
血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加）
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氟烷： 肝动脉血流减少 门静脉血流减少
原因：继发于CO和MAP抑制所致 增加肝循环阻力
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安氟醚：
门静脉血流减少（门脉前血管的 扩张所致），肝动脉血流于浅麻 醉时无改变，深麻醉时则减少。
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异氟醚：
异氟醚对门静脉前血管床和肝动 脉均有扩张作用，从而使门脉血 流减少，肝动脉血流增加，两者 互补的结果使总肝血流相对稳定。
转运子
分子量小、水 溶性大、血浆蛋
白结合率低
OAT家族
OATP家族
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OATP家族示意图
OTAP家族已有数十种成 员 其共同作用都是转运机 体内源性化合物及外源 性物质的清除
Oatp1,2,3均转运罗库 溴胺，人类OATP-A也是 其转运体之一。它们表 达的改变与罗库溴铵代 谢紧密相关。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。
• 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。
• 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。
• 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下 降。
• 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
茶酚胺浓度的升高。
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肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
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二.麻醉对肝血流及肝氧供氧耗的影响
肝血流量的变化取决于： 体循环的动脉压（肝动脉压） 内脏血管阻力（门静脉压） 中心静脉压（肝静脉压）
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肝病病人肝血流特点
机械因素促使失血 门静脉高压 凝血障碍 腹水 阻塞性黄疸和心动过缓
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吸入全麻药影响肝血流
除氧化亚氮外，其他吸入麻 醉药几乎都使肝血流量不同 程度地减少。
七．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程对于激素作用的时间长短及强 度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍 时，由于激素灭活能力减弱，必然会对 机会产生一系列的影响。
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激素灭活障碍对机体的影响
Symptom
▪ Transient elevation of liver enzymes
Morphological change
Concentration- and/or dose-dependent centrilobular degeneration and necrosis together with vacuolar change
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三.吸入麻醉药肝肾毒性
肝毒性
Ⅰ型：麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高 为特征的轻度肝功能损害，可能与氟烷 的还原代谢产生自由基介导的脂质过氧 化作用有关
Ⅱ型：麻醉后迟发出现，少见的暴发致死
性损害，可能与氟烷的氧化代谢和自身
免疫反应有关，
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诊断标准
1.麻醉后15天内有不明原因的发热、黄疸
• 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血 浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离 药物浓度增多，从而增强药物的作用， 所以术中应适当减少药物的用量。
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五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。
• 肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的 能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。 因此在肝病手术过程中，应尽可能监测 血、尿糖的水平，并根据监测结果决定 术中糖的用量很有必要。
Βιβλιοθήκη Baidu
氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：
肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）
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三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
•图
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八、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生：
• 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖 使钾离子转移到细胞内。所以术前应针 对低血钾的原因给予纠正，对防止术中 肝昏迷的发生很重要。
intestine,Colon.
buprenorphine
UGT1A6 Liver,Kidney,
Propofol(rat)
Stomach,CNS,Lung.
UGT1A9 Liver,Colon.
Propofol(human)
UGT2B7 Liver, Kidney, Small
intestine, Colon,CNS, Testis,Prostate.
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九．肝脏解毒功能的改变
• 肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：
①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代
谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中 药物逃避肝细胞的代谢。
②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合 功能氧化酶的活力的改变。
③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率
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Immune-mediated hepatitis
A fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ)
Mechanism-oxidative metabolism
主要有CYP3A3/3A4、CYP3A5、CYP3A7四种 同工酶。
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尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UDP-
glucuronosyltransferases, UGTs)负责催化的葡 萄糖醛酸结合反应是机体内重要的Ⅱ相反应。
尿苷- 5’-二磷酸葡萄糖醛酸(UDP-glucuronic
Ultrastructural changes consisting of vacuolation, disappearance of ribosomes, mitochondrial swelling and fragmentation of smooth endoplasmic reticulum
降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄 也发生改变，而易发生药物中毒。
• 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌 松药的拮抗性增强和肌松作用延长。
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第二部分 麻醉药物与肝脏
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一.麻醉药物在肝脏的代谢
目的:将脂溶性的、有活性而无法排出的药物
转变成水溶性的、灭活的药物从而能够通过 肾脏或胆道排出体外
acid,UDPGA)为糖基供应体
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Ⅱ相代谢－ UGT同工酶基因多态树
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与麻醉药有关的UGT同工酶
Isform Human tissure distribution
Anaesthetic drug
UGT1A1 Liver，Stomach,Small Morphine, naltrexone,
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
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四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。