肿瘤患者止吐药应用指南
肿瘤呕吐指南
主要PONV危险因素：
IL-2≤1200万IU/m2
因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。
预防化疗所致恶心呕吐概要--静脉化疗
每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂，并可考虑加用地塞米松
Acute 甲多 **：氨日预AN喋 化Kn呤疗期-1t>所受i5c性致体0ipm恶拮呕ag心抗/tm吐及o剂2呕r，仅y吐<选2的择5急0预性m防用性g/：于m呕2的中吐度催吐风具险有的中部分高患度者催。吐反应的化疗引起
CINV的危险因素
• 患者特征
- 性别，年龄，体力状况，焦虑 - 酒精摄入史，晕动病史，基础疾病以及既往化疗的呕吐控制
• 化疗——特异性因素
• 化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能 - 剂量强度 - 剂量密度 - 输注速度 - 给药途径
化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则
• 预防为主 在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐风险
轻微催吐 门冬酰胺酶
危险
博来霉素（平阳霉素）
（呕吐发 克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷） 生率<10%） 阿糖胞苷<100mg/m2
长春瑞滨
地西他滨 右雷佐生3 氟达拉滨 α干扰素≤500万IU/m2
口服给药 卡培他滨 替加氟 氟达拉滨 沙利度胺 足叶乙甙 来那度胺
苯丁酸氮芥 羟基脲 美法仑 硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤
±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊ ±H2受体拮抗剂或质子泵抑制
剂＊
中度 5-HT3RA+DXM±NK-1RA ＊ ＊ ± 劳 拉 5-HT3RA＋DXM ± NK-1RA＊ 2A
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 ＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂
＊
或质子泵抑制剂＊
低度 DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉 无常规预防
化疗止吐方案
化疗止吐方案第1篇化疗止吐方案一、背景与目的化疗作为恶性肿瘤治疗的重要手段之一，在杀灭癌细胞的同时，亦会对正常细胞产生损害，导致患者出现不同程度的恶心、呕吐等消化道不良反应。
本方案的制定旨在减轻患者化疗期间的消化道反应，提高患者的生活质量，确保化疗过程的顺利进行。
二、适用对象本方案适用于接受化疗的恶性肿瘤患者，年龄、性别不限。
三、止吐策略1. 预防性止吐：在化疗前及化疗期间，根据患者病情和化疗方案，给予相应的止吐药物，以降低恶心、呕吐的发生率。
2. 应急性止吐：对已出现恶心、呕吐症状的患者，及时给予止吐药物，缓解症状。
3. 对症处理：针对不同原因导致的恶心、呕吐，给予相应的治疗措施。
四、具体措施1. 预防性止吐药物的选择与应用（1）5-HT3受体拮抗剂：化疗前1-2周开始口服，如昂丹司琼、格雷司琼等。
（2）多巴胺受体拮抗剂：化疗前1-2周开始口服，如甲氧氯普胺等。
（3）皮质类固醇激素：化疗前1-2周开始口服，如地塞米松等。
2. 应急性止吐药物的选择与应用（1）5-HT3受体拮抗剂：对已出现恶心、呕吐的患者，根据症状给予静脉注射。
（2）多巴胺受体拮抗剂：根据症状给予肌肉注射。
（3）抗胆碱药：如东莨菪碱，适用于化疗后出现的迟发性恶心、呕吐。
3. 对症处理（1）调整饮食：鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，避免油腻、辛辣等刺激性食物。
（2）保持良好的口腔卫生：化疗期间加强口腔护理，预防口腔溃疡。
（3）心理干预：对紧张、焦虑等情绪反应明显的患者，给予心理支持，提高患者对化疗的信心。
（4）中医治疗：根据患者体质，给予中药调理，缓解恶心、呕吐症状。
五、监测与评估1. 止吐药物不良反应监测：观察患者用药期间可能出现的不良反应，如头晕、便秘等，及时调整药物剂量或更换药物。
2. 止吐效果评估：通过患者自我评估及医生观察，评价止吐效果，调整治疗方案。
六、方案调整1. 根据患者病情变化、化疗方案调整及止吐效果，及时调整止吐药物。
肿瘤化疗中止吐药物的合理应用
ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｅ ｘ ｐ ｌ ａ ｉ ｎ ｅ ｄ ｂ ｙ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｏ ｎ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ １ ｉ ｔ ｅ ｒ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ａ ｔ ｈ ｏ ｍｅ ａ ｎ ｄ ａ ｂ ｒ ｏ ａ ｄ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｄｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ａ ｎ ｔ ｉ ｅ ｍｅ ｔ ｉ ｃ ｐ ｌ ａ ｎ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ａ ｃ ｃ ｏ ｒ ｄ ｉ ｎ ｇ ｔ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ｆ ｉ ｃ ｃ ｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ａ ｎ ｄ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｔ ｙ ｐ ｅ ｓ ｏ ｆ
中国药 事 ２ ０ １ ３年第 ２ ７卷第 ２期
２ ０ ９
肿瘤 化 疗 中止 吐药 物 的合 理 应 用
陈文举 ，宋金 森 ，方 惠 娟 ， 吕亚 新 ，毛 晶 晶 李秋 莉 （ 中国人民解放军第 １１ ０ ３ １ ）
摘要：
目的 通 过对 化疗 引起 恶心呕 吐 的机理 及 止 吐 药物 等相 关方 面 的综 述 ，为 临床 合 理使 用止 吐 药物
Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ Ｉ ｏ ｆ Ｐ ＬＡ 。 Ｌ ｕ ｏ ｙ ａ ｎ ｇ ４ ７ １ ０ ３ １ ）
ＡＢＳ Ｔ ＲＡＣＴ：
Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔｏ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ ｔ ｈ ｅ ｍｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｓ ｍ ｏ ｆ ｎ ａ ｕ ｓ ｅ ａ ａ ｎ ｄ ｖ ｏ ｍｉ ｔ ｉ ｎ ｇ ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ｄ ｂ ｙ ｃ ｈ ｅ ｍｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ａ ｎ ｄ
肿瘤患者止吐药的合理应用详解演示文稿
致吐机制
致吐机制
❖ 呕吐反射过程中重要的神经递质 5-HT 、组胺、乙酰胆碱、多巴胺、 P物质以 及阿片类物质
放、化疗所致呕吐的分类
化疗致吐
❖ 抗肿瘤药物致吐风险分级
化疗致吐
致吐风险
药物
高 （＞90％）
顺铂（用量≥50mg／m2）、氮芥、链脲霉 素、环磷酰胺（用量≥1500mg／m2），卡 莫司汀（≥２50mg／m2 ）、达卡巴嗪、放 线菌素D、
❖ 通过选择性阻断5-HT对5-HT3受体的结合而起作用。 ❖ 各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐
方面的疗效和安全性相似，可互相替代 。（ASCO,2006） ❖ 昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于
延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。 （NCCN，2008）
NK-1受体拮抗剂 （neurokinin-1 receptor antagonists）
❖ 选择性的阻断中枢神经系统Ｐ物质与ＮＫ－１受体的 结合。
❖ 阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物，国内未 上市，一种注射型的阿瑞吡坦已经由ＦＤＡ批准。
❖ 阿瑞毗坦增加了５－HT受体拮抗剂的止吐作用，并且 增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂 诱导的呕吐的作用。
Aprepitant group Ondansetron 32mg iv+ Dexamethasone 12mg po + Aprepitant 125mg po d1 Dexamethasone 8mg po + Aprepitant 80mg po d2-3 Dexamethasone 8mg po d4
时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、
NCCN止吐临床实践指南
NCCN止吐临床实践指南NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。
因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。
美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。
由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。
因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。
1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)1.1 CINV的分类CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。
预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。
年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。
此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等治疗手段。
肿瘤化疗中止吐药物的合理应用
肿瘤化疗中止吐药物的合理应用【摘要】目的：探讨肿瘤化疗中止吐药物的合理应用方案。
方法：选取院2014年7月~2016年6月期间收治的62例肿瘤患者作为研究对象，将其随机分为观察组（耳贴与针灸联合托烷司琼治疗）和对照组（托烷司琼单药治疗）各31例，观察两组止吐用药方案的应用效果。
结果：观察组患者的止吐治疗有效率（96.8%＞71.0%）明显高于对照组，对比差异显著（P＜0.05）。
结论：肿瘤化疗中止吐药物的合理应用，其对于提高化疗的有效性和安全性具有积极的影响。
【关键词】肿瘤；化疗；止吐药物【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）16-044-01化疗是肿瘤疾病治疗的有效手段，其主要应用于癌症的中晚期治疗当中，能够有效控制病情的稳定。
在化疗治疗肿瘤疾病的过程中，由于癌症患者的生理机能的衰退和机体免疫功能的下降，加上受到大剂量化疗药物的影响，容易引起恶心呕吐等不良反应症状，在很大程度上影响着化疗的效果[1]。
因此在肿瘤化疗中，合理选择止吐药物，以提高化疗质量，促进肿瘤患者的治疗和恢复。
本研究以62例肿瘤患者作为研究对象，探讨止吐药物的使用方法及其应用效果，现报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料本组研究对象为我院2014年7月~2016年6月期间收治的62例肿瘤患者，将其随机均分为两组。
其中31例患者采用耳贴与针灸联合托烷司琼治疗，其为观察组。
观察组患者男性19例，女性12例，最高龄78岁，最低龄15岁，平均年龄（42.9±7.2）岁。
另外31例患者采用托烷司琼单药治疗，其为对照组。
对照组患者男性17例，女性14例，最高龄75岁，最低龄13岁，平均年龄（43.2±6.5）岁。
两组患者的基本资料对照相仿（P＞0.05），可进行对比分析。
1.2方法在化疗周期内，对照组给予盐酸托烷司琼注射液（齐鲁制药有限公司国药准字H20050535，1ml：5mg）5mg（儿童为0.2mg）/kg+生理盐水100ml，静脉堵住给药，治疗第2d清晨起床后服用5mg，改行口服用药，共计治疗6d，对于托烷司琼过敏者，可改行格拉司琼治疗。
妇科肿瘤患者止吐药药物的应用
极低度
<10%
止吐药物分类
1) 较高治疗指数药物。纳入此类药物分3 类, 即 5-HT3受体拮抗剂、皮质激素类(地塞米松) 和N K1 受体拮抗剂(阿瑞吡坦) 。其中,N K1 受体拮抗 剂作为新一类的止吐药物被新纳入治疗指南。上 述3 类药物均高效,极少不良反应,联合应用安全。
Байду номын сангаас
止吐药物分类
2) 较低治疗指数药物。甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩 噻嗪类和大麻酯类药物。这些药物适用于使用较 高治疗指数药物不能耐受的患者,作为替代药物。
NK1 受体拮抗剂
针对性的研究表明,N K1 受体参与了急性和 延迟性呕吐 。它在孤束核、呕吐中枢 和迷走神经背侧运动核起作用。N K1 受体拮抗 剂可特异性阻断这一作用。临床试验表明,它对化 疗引起的急性呕吐作用与5-HT3 受体拮抗剂相当, 对延迟性呕吐则疗效更优。
NK1 受体拮抗剂
阿瑞吡坦为2003 年被美国FDA 批准上 市的第一个N K1 受体拮抗剂,与5-HT3 受 体拮抗剂、地塞米松合用被列为高致吐化 疗和延迟性呕吐的标准药物治疗方案, 但对 恶心的控制仍未理想。
中度
30~90
表1 化疗药物的致吐风险分度
致吐水平
低度
呕吐频率( %)
10~30
药物及剂量
门冬酰胺酶; 阿糖胞苷100~ 200mgPm2 ; 氟尿嘧啶;脂质体阿霉素 ; 米托蒽醌; 丝裂霉素C; 依托泊苷; 多西紫杉醇; 紫杉醇; 卡培他滨; 吉西 他滨; 托泊替康;氟达拉滨( 口服) ; 甲 氨蝶呤50~ 250 mgPm2 ;西妥昔单抗; 培美曲塞; 曲妥珠单抗 A干扰素; 白消安; 苯丁酸氮芥; 羟基 脲; 美法仑;博来霉素; 甲氨喋呤< 50 mgPm2 ; 硫鸟嘌呤;长春碱; 长春新碱 ; 长春瑞宾; 氟达拉滨;贝伐单抗; 吉 非替尼; 美罗华
美国临床肿瘤学会肿瘤患者止吐药应用指南
1999年，美国临床肿瘤学会（ASCO）制定了基于循证医学的肿瘤患者止吐药应用指南（下称原指南）。
2006年，ASCO修订委员会全面回顾和分析了1998年至2006年2月期间发表的相关文献和数据，对原指南进行了修订。
新指南发表于2006年6月20日的J Clin Oncol[2006， 24（18）： 2932]。
新指南建议，临床医师应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。
例如，在高致吐风险药物化疗前，推荐联合应用5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、地塞米松和神经激肽1（NK1）受体拮抗剂阿瑞吡坦（aprepitant）;目前还没有一个低治疗指数止吐药可作为正在接受高致吐风险药物化疗者的首选用药（这些低治疗指数止吐药应用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松者，或对上述药物效果不佳者）;在接受蒽环类药物和环磷酰胺联合治疗前，推荐应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦三联药物，而对于接受其他中致吐风险药物化疗的患者，仍然推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗;预防化疗后迟发性呕吐时，地塞米松和阿瑞吡坦二联治疗应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药化疗的患者，不再推荐联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗。
下文将详细介绍。
静脉用抗肿瘤药物所致呕吐在研究止吐药疗效时，应用抗肿瘤药物后发生呕吐的次数是最重要的临床试验终点指标。
完全有效是指抗肿瘤治疗后没有发生呕吐或没有挽救性应用止吐药。
一、急性呕吐（治疗24小时内发生的呕吐）1. 抗肿瘤药物的致吐风险分级抗肿瘤药物根据其导致呕吐的风险进行分级。
最近肿瘤支持治疗多国协作组织（MASCC）已根据现有临床试验数据把抗肿瘤药物分为四个致吐风险级别。
2. 高治疗指数止吐药包括5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇激素（如地塞米松）和NK1受体拮抗剂（如阿瑞吡坦）。
NK1受体拮抗剂是原指南发表后新研发的一类止吐药，阿瑞吡坦是其中第一个获得批准应用的产品。
NCCN止吐指南读解
延迟性CINV
• 一般发生于化疗后24~48 h，有时可持续1 周。约40%~50%的化疗患者会出现。此类 反应发生晚、持续时间较长、症状相பைடு நூலகம்较 轻。其发生机制不明。
爆发性CINV
• 指尽管已对患者进行了预防性处理，但其 仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救 性止吐治疗。
难治性CINV
• 指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失 败之后再次出现的呕吐。
• 精神心理因素是导致预期性CINV的主要原 因，与既往CINV控制不良有关，一旦发生， 现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、 行为调节、系统脱敏等手段治疗。
急性CINV
• 常发生在使用化疗药物后24小时（h）内， 5~6 h达到高峰，可能持续18 h以上，之后 呕吐停止或转为慢性呕吐。此类CINV的程 度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细 胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。5-HT3受体 拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。 急性症状若不能被及时有效控制，则会增 加延迟性CINV的发生风险。
CINV的发生机制
• CINV主要通过以下途径引起： • ① 化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质， 神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神 经传入呕吐中枢而导致呕吐； • ② 化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触 发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递至呕 吐中枢引发呕吐； • ③ 感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕 吐，此类多见于预期性CINV。
非药物因素
• 包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠 期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。 通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠 呕吐反应重、既往CINV控制不良的患者， 发生恶心、呕吐的风险增大。
控制癌症患者化疗呕吐的基本原则
2014版《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》
肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)【关键词】抗肿瘤药物；化疗所致恶心呕吐；放疗所致恶心呕吐；阿片类药物所致恶心呕吐；手术所致恶心呕吐；预防和治疗1 概述多种抗肿瘤治疗，包括化疗、分子靶向药物治疗、止痛治疗、放疗以及手术等，都可能引起患者恶心呕吐。
恶性肿瘤患者并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
近年来，对于肿瘤治疗相关呕吐的机制研究和新药研发已有长足的进步，但是仍然存在着许多不足，例如爆发性呕吐和难治性呕吐的治疗，恶心的机制及其治疗等，都需要进一步研究。
无论是化疗、放疗、阿片类药物或术后恶心呕吐，其确切机制目前仍不完全清楚;目前有关恶心呕吐病理生理机制大多来自化疗药物相关恶心呕吐的研究2 化疗所致恶心呕吐2.1 化疗所致恶心呕吐的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone，CTZ)可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)关系最密切的神经递质为5-经色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酞胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
NCCN化疗止吐指南
化疗药物
化疗和放疗的毒性产物
呕吐中枢
•大脑皮层
2020/12/13
3
第三页，共38页。
呕吐分类
➢ 按病因分类
– 化疗引起的恶心呕吐（CINV） – 放疗引起的恶心呕吐（RINV）
– 手术后的恶心呕吐（PONV）
➢ 按药物致吐性潜能分类
– 重度 中度 轻度 微度 ➢ 按时间分类
轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。
尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高 一个级别的止吐治疗方案（2A）。
2020/12/13
20
第二十页，共38页。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
中度 5-HT3RA+DXM±NK-1RA＊＊±劳拉 5-HT3RA＋DXM ± NK-1RA＊ 2A
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 ＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂
＊
或质子泵抑制剂＊
低度 DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉 无常规预防
2A
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
＊
轻微 无常规预防
无常规预防 ***
预期性呕吐
Anticipatory
急性呕吐
Acute
具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心 迟发性呕吐
呕吐反应至少持续3天
Delayed
化疗
2020/12/13
24 hours
爆发性呕吐：预防处理好转后再次发生的 严重恶心呕吐
难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败
6
第六页，共38页。
化疗药物的致吐性分级
CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南Guidelines of Chinese Society of Clinical Oncology（CSCO）Prevention&treatment of nausea and vomiting caused by antitumor therapies2019.V1.0中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写1中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长李进副组长（以姓氏汉语拼音为序）程颖郭军郝捷江泽飞梁军马军秦叔逵王绿化吴一龙徐瑞华中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南2019.V1.0组长：秦叔逵李进副组长：王杰军张力马军潘宏铭陈映霞秘书组：陈映霞（兼）解放军东部战区总医院全军肿瘤中心杨柳青解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗林华解放军东部战区总医院全军肿瘤中心专家组成员（以姓氏拼音为序,*主要执笔人）:陈映霞*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心陈元华中科技大学附属同济医院肿瘤中心华海清解放军东部战区总医院全军肿瘤中心黄诚福建省厦门弘爱医院肿瘤内科郭人花江苏省人民医院肿瘤内科江泽飞解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科李进*上海同济大学附属东方医院肿瘤医学部李萍萍北京大学肿瘤医院中西医结合科李小梅解放军总医院肿瘤内科梁军*北京大学国际医院肿瘤中心梁晓华上海复旦大学附属华山医院肿瘤内科刘琳南京东南大学附属中大医院肿瘤内科刘天舒上海复旦大学附属中山医院肿瘤内科刘秀峰解放军东部战区总医院全军肿瘤中心罗素霞河南省肿瘤医院肿瘤内科马冬广东省人民医院肿瘤治疗中心马军*哈尔滨市血液病肿瘤研究所孟志强上海复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科潘宏铭*浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤中心秦叔逵*解放军东部战区总医院全军肿瘤中心汤秀云南京市中医院肿瘤内科沈赞上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科王峰郑州大学第一附属医院肿瘤内科王杰军*海军军医大学附属长征医院肿瘤科王琳解放军东部战区总医院全军肿瘤中心王湛海军军医大学附属长征医院肿瘤科吴世凯北京大学第一医院肿瘤化疗科吴穷安徽蚌埠医学院附属医院肿瘤内科夏忠军广州中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科谢德荣广州中山大学孙逸仙纪念医院肿瘤内科殷咏梅南京医科大学第一附属医院肿瘤内科于世英华中科技大学附属同济医院肿瘤中心袁振刚海军军医大学附属长海医院肿瘤内科张军一南方医科大学附属南方医院肿瘤内科张力*广州中山大学附属肿瘤医院内科张永杰江苏淮安第二医院肿瘤内科张小田北京大学肿瘤医院肿瘤内科郑磊贞上海交通大学附属新华医院肿瘤科朱陵君南京医科大学第一附属医院肿瘤内科前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。
肿瘤呕吐指南以及肺癌患者CINV的止吐治疗策略
2A
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊
轻微 无常规预防
无常规预防
2A
*：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者。 **：NK-1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者。例如，卡铂≥300 mg/m2 , 环磷酰胺≥600-1000 mg/m2, 阿霉素≥50 mg/m2。
5-HT3RA：5-羟色胺受体拮抗剂；DEX：地塞米松；NK-1RA：NK-1受体拮抗剂
第十六页，共51页。
放疗所致恶心呕吐（RINV）
第十七页，共51页。
不同照射部位的催吐风险以及预防与治疗
催吐风险 高度催吐性 风险
照射部位
防治方案
全身放疗（TBI），每次放疗前预防性给予5-HT3受体 全淋巴系统照射 拮抗剂，并可考虑加用地塞米松
证据/推荐级别 2A（加入地塞米松： 3）
中度催吐性 危险 低度催吐性 危险
第八页，共51页。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、 地塞米松和NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦胶囊）
三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的 高催吐方案均为2A级别。
第九页，共51页。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
几乎所有患者(> 90%) 存在风险 30%-90%的患者存在风险 10%-30%的患者存在风险 低于10%的患者存在风险
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级别
高度催吐危险 （呕吐发生率
>90%）
药物 静脉给药
顺铂
AC方案（阿霉素或表阿霉素+环 磷酰胺）
环磷酰胺≥1500 mg/m2 卡莫司汀>250 mg/m2
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【中文标题】肿瘤患者止吐药应用指南【制订者】美国临床肿瘤学会(ASCO)【发布日期】2006年【中文正文】指南建议,临床医师应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。
例如,在高致吐风险药物化疗前,推荐联合应用5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂、地塞米松和神经激肽1(NK1)受体拮抗剂阿瑞吡坦(aprepitant)；目前还没有一个低治疗指数止吐药可作为正在接受高致吐风险药物化疗者的首选用药(这些低治疗指数止吐药应用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松者,或对上述药物效果不佳者)；在接受蒽环类药物和环磷酰胺联合治疗前,推荐应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦三联药物,而对于接受其他中致吐风险药物化疗的患者,仍然推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗；预防化疗后迟发性呕吐时,地塞米松和阿瑞吡坦二联治疗应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药化疗的患者,不再推荐联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗。
下文将详细介绍。
静脉用抗肿瘤药物所致呕吐在研究止吐药疗效时,应用抗肿瘤药物后发生呕吐的次数是最重要的临床试验终点指标。
完全有效是指抗肿瘤治疗后没有发生呕吐或没有挽救性应用止吐药。
一、急性呕吐(治疗24小时内发生的呕吐)1. 抗肿瘤药物的致吐风险分级抗肿瘤药物根据其导致呕吐的风险进行分级。
最近肿瘤支持治疗多国协作组织(MASCC)已根据现有临床试验数据把抗肿瘤药物分为四个致吐风险级别(见表1)。
2. 高治疗指数止吐药包括5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇激素(如地塞米松)和NK1受体拮抗剂(如阿瑞吡坦)。
NK1受体拮抗剂是原指南发表后新研发的一类止吐药,阿瑞吡坦是其中第一个获得批准应用的产品。
这三类止吐药疗效好,正确应用时没有明显的副作用,联合用药也很安全。
具体用药方案参见表2~表5。
5-HT3受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼和托烷司琼):数项研究显示,各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似,可互相替代,所以新指南没有推荐要首选其中的任何一种。
有关它们的用药剂量、方案和途径,同原指南。
皮质类固醇激素(地塞米松和甲泼尼龙):皮质类固醇激素用于预防化疗所致呕吐时也有很高的治疗指数,是最常用的止吐药之一。
单剂应用适合于接受低致吐风险药物化疗者。
与5-HT3受体拮抗剂和阿瑞吡坦三药联用对接受高、中致吐风险药化疗者具有独特疗效。
有关地塞米松的研究最多。
新指南推荐,在等效剂量时,皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性,可互相替代。
推荐每天单次给药。
另外,在志愿者中进行的研究显示,阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积),因为阿瑞吡坦是细胞色素P450 3A4(CYP3A4)的中度抑制剂,而皮质类固醇激素是CYP3A4的底物。
NK1受体拮抗剂(阿瑞吡坦):NK1受体是速激肽P物质的结合位点,位于脑干呕吐中枢和胃肠道。
动物实验证明,P物质能诱发呕吐,而特异性阻断该受体的药物能预防所有试验性致吐刺激物(包括顺铂)导致的呕吐。
阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物。
多项临床试验证明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在预防高、中致吐风险药物导致的急性和迟发性呕吐时疗效更佳,而且不加重副作用。
阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。
理论上,由于一些止吐药(如皮质类固醇激素)和化疗药(如环磷酰胺和多西他赛)是CYP3A4的底物,因此当其与阿瑞吡坦联用时,代谢会受到影响。
因此,当联用皮质类固醇激素和阿瑞吡坦时,前者的剂量应减小,但这并不适用于接受含皮质类固醇激素化疗方案的患者。
目前在临床上也没有发现标准用法及用量的阿瑞吡坦与上述化疗药合用导致临床后遗症的任何证据。
新指南建议,目前只按已经确定的阿瑞吡坦的剂量和方案用药。
3. 低治疗指数止吐药(甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯):新指南推荐,对接受高致吐风险药物化疗的患者,这类止吐药不作为首选药物,它们仅用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松的患者,或上述药物疗效不佳的患者。
4. 止吐辅助药:苯二氮类(劳拉西泮和阿普唑仑)和抗组胺药(苯海拉明)新指南推荐,劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药,但不推荐单独应用。
这与原指南相同。
5. 止吐药物的联合应用新指南推荐,接受高致吐风险药物化疗的患者以及接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者,推荐联合应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。
接受除蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗以外的中致吐风险药物化疗的患者,推荐联合应用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。
6. 特殊呕吐风险分级的用药建议要根据化疗药的内在致吐风险来选择预防性止吐药。
抗肿瘤药物的一般用药途径特指静脉用药。
高致吐风险药:高致吐风险药化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。
以顺铂为例,如果不用止吐药,99%以上的顺铂使用者可发生呕吐。
迄今为止的研究表明,如果一个止吐药能很好地预防顺铂所致呕吐,那么它也可以有效预防其他化疗药物所致呕吐。
因此,对于其他没有经过临床试验的高致吐风险药物,新指南推荐应用与顺铂相同的止吐方案。
中致吐风险药:接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者应联用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。
接受其他中致吐风险药化疗的患者应联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。
低致吐风险药:接受低致吐风险药化疗者应给予地塞米松8 mg止吐。
极低致吐风险药:与原指南相同。
化疗前不必常规应用止吐药。
对既往用药后呕吐控制不佳的患者,可于化疗前提前个体化给予止吐药。
单次应用地塞米松8 mg、口服甲氧氯普胺或吩噻嗪是常用方案。
联合化疗:联合化疗时,应该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药。
这与原指南相同。
多日连续化疗:按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。
这与原指南相同。
二、迟发性呕吐(化疗24小时后发生的呕吐)1. 导致迟发性呕吐的化疗药迟发性呕吐最早在接受顺铂化疗的患者中发现,直到最近才在接受其他化疗药的患者中发现。
化疗后最初24小时内发生的呕吐预示着极有可能发生持续呕吐或在化疗24小时后发生呕吐。
2. 预防迟发性呕吐的止吐药地塞米松地塞米松预防迟发性呕吐的疗效已获临床试验证明,而且便于口服给药,价格低廉,能增加接受高致吐风险药物化疗者的化疗效果。
地塞米松作为止吐药通常应用2~4天,一般不会导致肾上腺功能低下,有临床意义的高钾血症和失眠亦很少发生。
对于顺铂引起的迟发性呕吐,地塞米松应该作为止吐方案的一部分,除非有绝对的禁忌证存在。
阿瑞吡坦多项试验证明,阿瑞吡坦能够有效地预防顺铂导致的迟发性呕吐。
甲氧氯普胺和5-HT3受体拮抗剂多项试验证实了口服甲氧氯普胺和地塞米松联合应用预防迟发性呕吐的疗效,而5-HT3受体拮抗剂的疗效尚存在争议。
3. 迟发性呕吐的预防建议高致吐风险药:所有接受顺铂和其他高致吐风险药物化疗的患者,推荐应用地塞米松和阿瑞吡坦二联药物预防迟发性呕吐,不再推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二药联合。
中致吐风险药:对于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者,推荐应用阿瑞吡坦单药治疗。
对于接受其他中致吐风险药化疗的患者,推荐单独应用地塞米松或5-HT3受体拮抗剂。
低和极低致吐风险药:不推荐常规应用止吐药预防迟发性呕吐。
三、特殊呕吐问题1. 预期性呕吐预期性呕吐发生于既往化疗中呕吐控制不佳的患者。
有晕动病病史者易发生预期性呕吐。
预防:根据化疗药物选择最有效的止吐药预防急性或迟发性呕吐。
止吐方案在化疗一开始就要应用,而不是在治疗效果不佳后再应用。
治疗:包括系统脱敏疗法的行为治疗可有效治疗预期性呕吐,宜推荐应用。
2. 儿科肿瘤患者的呕吐接受高、中致吐风险药物化疗的儿童在化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。
儿童每公斤体重所需5-HT3受体拮抗剂剂量大于成人。
多巴胺受体拮抗剂(特别是多天连续应用时)会增加急性肌张力障碍发生危险,因此,需接受多天治疗的患儿不宜选用该类药物。
3. 大剂量化疗推荐联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素,并鼓励加用阿瑞吡坦,尽管目前缺乏确实的证据。
4. 给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐临床医师应做到:①对危险、止吐药、化疗药、肿瘤、合并症和其他药物因素等进行详细评估；②确定已给予了最佳的止吐治疗方案；③考虑在治疗方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑；④考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂,或在方案中加入多巴胺受体拮抗剂。
放疗所致呕吐一、危险因素放疗所致呕吐的危险随治疗不同而异。
仅一小部分患者接受的是高致吐风险的放疗,且对于这类患者,呕吐很难预防和控制。
由于缺乏系统研究,有关致吐风险分级的定义仍存在争议。
和化疗所致呕吐一样,区分这些危险分级,是为了决定止吐治疗是否应常规预防性给予,还是根据患者的需要来应用。
放射肿瘤学文献指出,放疗照射野是呕吐风险分级的主要决定因素之一。
放疗的剂量和方式虽然很难定义,但也是风险分级的重要参考因素。
应用现有数据和临床经验,修订委员会把放疗所致呕吐风险由原指南中的3个级别改为4个级别。
二、放疗所致呕吐的治疗建议(见表6)1. 高致吐风险:全身照射每次照射前或照射后至少24小时给予5-HT3受体拮抗剂或联用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。
2. 中致吐风险:半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、脑脊髓照射和头颅照射每次照射前给予5-HT3受体拮抗剂。
预防性治疗比出现症状后再干预效果要好。
5-HT3受体拮抗剂疗效优于甲氧氯普胺或吩噻嗪类。
3. 低致吐风险:下胸部照射、头颅照射和脑脊髓照射每次照射前给予5-HT3受体拮抗剂。
4. 极低致吐风险:乳腺照射、头颈部照射、头颅照射和四肢照射应根据患者需要进行治疗。
治疗时建议应用多巴胺受体拮抗剂或5-HT3受体拮抗剂,并在其后放疗时,继续每天预防性用药。