护理查房--急诊
《急诊科护理查房》课件
汇报病史
由责任护士向参与人员介绍病 人的病史、病情变化、治疗方 案及护理措施等情况。
总结与反馈
由带教老师或护士长进行总结 和反馈，强调查房的重点和注 意事项。
查房注意事项
尊重病人隐私
在查房过程中，要尊重病人的 隐私，避免泄露病人的个人信
息和病情。
注意沟通技巧
在讨论和提问环节，要注意沟 通技巧，避免对他人造成不必 要的伤害或冲突。
案例一：急性心肌梗死患者的护理查房
总结词：护理措施
详细描述：该案例重点介绍了急性心肌梗死患者的护理措施，包括病情观察、心 电监护、吸氧、止痛、溶栓治疗等方面的护理要点，以及如何预防并发症的发生 。
案例一：急性心肌梗死患者的护理查房
总结词：治疗效果
详细描述：该案例通过介绍患者的治疗效果，评估护理措施的有效性，并针对不足之处提出改进意见，以提高急性心肌梗死 患者的护理质量。
生命体征监测
包括体温、脉搏、呼吸 、血压等指标的监测和
记录。
病情状况评估
对患者病情状况进行评 估，包括病情严重程度
、潜在并发症等。
病史回顾
回顾患者既往病史、用 药史、过敏史等情况， 为诊断和治疗提供参考
。
护理措施与效果评价
01
02
03
护理措施
针对患者病情状况，制定 相应的护理措施，包括基 础护理、药物治疗、病情 观察等。
跨学科合作
加强与其他医疗学科的合作，共 同开展护理查房，提高综合治疗
效果。
科研与实践结合
将科研成果应用于实践，不断优 化护理查房的方法和手段。
人才培养与教育
加强护理人员的专业培训和继续 教育，提高护理查房的能力和素
质。
对护理实践的启示
急诊护理查房典型病例范文
急诊护理查房典型病例范文
1. 中风病例:
患者王先生,67岁,突发左侧肢体无力及口眼歪斜就诊急诊。
护士及时完成入院评估,为患者测量生命体征、头颅平扫提示缺血性卒中,立即为患者开辟静脉通路,认真监测生命体征,密切观察神志、瘫痪肢体情况,按医嘱予以积极的溶栓治疗,并耐心指导患者家属预防意外风险,做好日常护理工作。
经积极救治,患者症状好转,转入内科病房继续治疗。
2. 创伤病例:
患者李女士,28岁,因车祸伴多发伤就诊急诊。
护士熟练地对患者进行创伤评估,迅速启动创伤救治流程。
按先后顺序处理生命威胁,对患者进行止血包扎、固定骨折等临时处理,并建立静脉通路,留取相关化验检查,加强病情观察。
在患者初步情况稳定后,护士细心地向患者说明治疗过程与注意事项,缓解其恐慌情绪,及时与外科沟通协调床位接诊,做好各项转运准备。
3. 急性胰腺炎病例:
患者陈先生,56岁,因剧烈上腹痛伴反酸、呕吐就诊急诊。
护士快速完成入院评估,测量生命体征,采集相关化验检查,均发现胰腺酶明显升高,考虑为急性胰腺炎。
在医生会诊确诊后,护士建立静脉通路,用药前详细询问药物过敏史,依医嘱输注吸氧、抗炎解痛等对症治疗,督促患者禁食禁水,小心护理腹部,监测腹部反应,做好并发症预防。
在患者
病情趋于稳定后安排住院,同时加强饮食卫生健康宣教,指导患者注意事项。
以上为典型的急诊护理案例,体现了专业护士在面对突发疾病时迅速反应、周密评估、及时抢救、耐心护理、精心宣教的工作过程,展现了护理工作的专业性与人文关怀。
查房科室急诊科护理查房
CHAPTER 06
急诊科护理质量持续改进策 略
定期护理质量检查
制定详细的护理质量检查计划， 包括检查的时间、内容、方法等
。
定期对急诊科的各项护理工作进 行全面、深入的检查，确保各项
护理措施得到有效执行。
针对检查中发现的问题，及时记 录、整理，并反馈给相关护理人
员。
护理问题反馈与整改
建立有效的护理问题反馈机制，鼓励 护理人员积极反映工作中遇到的问题 和困难。
评估医护人员对医疗设备的操 作技能水平、应急处理能力等 ，判断医护人员在使用医疗设 备时是否存在风险。
评估医疗设备的使用环境、电 源条件等，了解环境因素是否 会对医疗设备的使用造成不良 影响。
护理风险防范措施
针对患者安全风险评估结果，采取相应的防范措施，如加强巡视、使用床栏、约束带等，确 保患者安全。
CHAPTER 02
急诊科护理查房流程
准备工作
确定查房时间和地点
准备查房用品
根据急诊科的工作安排，确定合适的 查房时间和地点，确保所有相关人员 能够参与。
准备好查房所需的病历资料、检查设 备、记录本等用品，确保查房顺利进 行。
通知相关人员
提前通知参与查房的医生、护士、实 习生等人员，告知查房时间和地点， 以便做好准备。
通过查房，可以及时发现 和解决护理工作中存在的 问题，提高护理质量和患 者满意度。
促进护士成长
查房是护士学习和交流的 重要平台，可以促进护士 专业知识和技能的提升。
保障患者安全
查房有助于及时发现患者 病情变化，预防并发症的 发生，保障患者安全。
查房对象及范围
查房对象
急诊科所有患者，特别是危重患 者、新入院患者、手术患者等。
急诊科护理查房
整理课件
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辅助检查
1、B型超声检查 这是一种常用的无创检查，能显示破碎的脾脏，较大
的脾包膜下血肿及腹腔内积血。是首选的检查方法。 2、CT检查
能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包 膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。 3、腹部X线检查
脾破裂后，由于血液集聚在左上腹腔，X线透视可见 左侧膈肌升高。
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护理措施
2、心理护理
对病人要耐心做好心理安抚，让患者知道手术的目的、 意义及手术效果，消除紧张恐惧心理，还要尽快通知家属并 取得其同意和配合，使病人和家属都有充分的思想准备，积 极主动配合抢救和治疗。
3、术后护理
(1)体位：术后应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸 入气管，如清醒后血压平稳，病情允许可采取半卧位，以利 于腹腔引流。患者不得过早起床活动。一般需卧床休息10～ 14天。以B超或CT检查为依据，观察脾脏愈合程度，确定能 否起床活动。
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脾脏破裂
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被膜下破裂：
伤在脾实质 周边部
脾破裂分类
中央型破裂： 伤在脾实质 深部
真性破裂（85%）：
破损累及被膜
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分级
Ⅰ级： 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术 中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米； Ⅱ级 ：脾裂伤长度>5.0，深度>1.0厘米，但脾门 未累及，或脾段血管受累； Ⅲ级 ：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶 血管受累； Ⅳ级： 脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累。
（2）严密观察监护伤员病情变化：把病人的脉率、血压、神 志、氧饱和度(SPO2)及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗 时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。
急诊科护理查房每天问
2012.1.2 支扩的临床表现:
:慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；体征：下胸、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿锣音，有时可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指；胸片像学：①柱状扩张：轨道征 ②囊状扩张：卷发样阴影（“落雪征”） ③感染时：阴影内出现液平面。CT：显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张，即“蜂窝状透亮阴影”
护理查房
护理查房每天问
2012.1.1 肺炎的护理：
体温过高：卧床休息，做好口腔护理；予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药Ｂ清理呼吸道无效：（1）环境：室温18-20℃，湿度50-60%饮食护理：1）高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食2）每天喝水1500ml以上，作用：A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复； B.利于痰液稀释和排出。病情观察。促进有效排痰 1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入疗法3）胸部叩击。4）体位引流5）机械吸痰。Ｃ潜在并发症：感染性休克：中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使用
2012.1.3 肺结核的临床分型
原发型肺结核：X线表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症2血型播散型肺结核：X线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影；起病急，有全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎3继发型肺结核：成人中最常见的肺结核分：浸润性肺结核：X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞，空洞型肺结核：是重要的传染源，痰中经常排菌 结核球：空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶。干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，呈虫蚀样空洞。纤维空洞型肺结核：X线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变 2012.1.4 肺结核护理措施：
急诊科护理查房(内容清晰)
急诊科护理教学查房时间: 2014年4月4日地点:急诊科示教室分管护生:陈碧峰（方丽英老师）、李丽娜（陈霞老师）、徐霞清（蔡国英老师）主查老师：蔡国英主持人：关素琴主讲人：陈碧峰参加人员:急诊科总带教、实习生查房病历:支气管肺炎病人查房病人：林俊豪目的:通过对支气管肺炎临床病例的讨论，应用整体护理思想对该婴儿进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的定义、病因、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论与实践相结合，更好地护理该疾病的婴儿，达到预期的护理目标，让婴儿早日康复。
一、疾病介绍支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。
以2岁以下儿童最多见.起病急,四季均可发病,以冬、春寒冷季节多见。
居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体抵抗力降低，易患肺炎。
低出生体重儿以及营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患者病情重，常迁延不愈，病死率较高。
(一)病因常见的病原体为病毒和细菌。
病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。
近年来，肺炎支原体、衣原体及嗜血杆菌肺炎日见增多。
发达国家儿童肺炎以病毒感染为主，发展国家为细菌为主。
病原体常有呼吸道入侵，少数由血行入肺。
(二)临床表现本病2岁以下的婴幼儿多见。
起病大多较急，发病前数日多数患儿有上呼吸道感染。
1、轻型肺炎：1)呼吸系统的症状及体征：主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音。
咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显，呼吸增快，每分钟可达40～80次，使呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右，常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动，三凹征，口周功批甲青紫，有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。
2、重症肺炎：1)循环系统表现：常见的心力衰竭和心肌炎。
心力衰竭主要表现为：①心率突然超过180次／分；②呼吸突然加快，超过60次／分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；④肝脏迅速增大；⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。
护理查房--急诊科
P6 血糖调节异常
P7 睡眠形态紊乱 P8 焦虑 P9 知识缺乏
相关因素 预期目标 护理措施 效果评价
P1 组织灌注量改变 相关因素：1 急性出血坏死性胰腺炎 2 有效循环血量不足 预期目标：1 有效循环血量充足，无休克征。2 及时发 现和处理休克先兆，病人表现生命体征平稳。 护理措施：1 严密观察患者意识，精神状态，肢端温度 及尿量的变化，监测生命体征，必要时监测CVP 及时发 现休克先兆症状。 2 迅速建立静脉通路，应给予白蛋白， 鲜血及代血浆等（如贺斯），输液速度及量应根据CVP 尿 量及治疗效果加以调整。3 使用改善循环及升压药物，根 据血压调节微泵速度，防止药液 4 及时纠正酸中毒，静 脉滴注5％NaHCO3时，注意观察防止外漏，避免局部组 织坏死。 5 遵医嘱给予强心，利尿，透析等治疗，防止出 现多脏器衰竭。 6 注意皮肤粘膜有无瘀斑瘀点，及出血倾向，及时发现 DIC早期症状。 效果评价: 有效循环血量充足，无休克征,生命体征平稳 (05-11-4)
戈登健康型态:
5.睡眠-休息形态: 患者一般9点入睡,早上6点左右起床,睡眠质量好,有午 睡习惯,一般半小时至一小时,住院来睡眠稍差. 6.认知-感知形态: 患者听力视力,记忆力正常,无感知异常,小学毕业,对 保健知识了解甚少,本次住院后对本病大有了解. 7.自我感觉-自我概念形态: 患者自我感觉良好,能积极配合各种检查和治疗护理, 目前最关心的是健康出院. 8.角色-关系形态: 患者与家人沟通无障碍,家庭关系和睦，邻里关系良 好,住院期间与病友和医护人员关系融洽。
P6 血糖调节异常 相关因素：与急性胰腺炎有关 预期目标：血糖调节在正常范围 护理措施：1.动态监测血糖 2.给予药物或胰导素治疗
护理查房--急诊
查房流程的优化
确定查房时间和频次
根据病种和病情，合理安排查房时间和频次，确保及时了解患 者情况。
优化查房流程
规范查房流程，包括巡逻、交接班、病例讨论等环节，提高查房 效率。
制定查房标准
制定急诊科护理查房标准，规范查房内容和方法，确保查房质量 。
查房质量的提升
增加专业知识和技能
提高护理人员的专业知识和技能水平，使其具备独立处理常见 急诊病例的能力。
3
急诊科护理查房需要加强针对并发症的预防和 治疗措施。
06
护理查房的发展趋势和展望
发展趋势
多元化发展
护理查房不再仅限于单一形式，而是向多元化方向发展，如个案 护理、小组护理、床边护理等。
强调人文关怀
现代护理查房更加强调对患者的全面关怀，注重心理、社会和环 境因素对患者健康的影响。
信息化技术的应用
提高护理质量
护理查房可以帮助医护人员发现护理过程中存 在的问题，并及时改进，从而提高护理质量。
3
促进医护沟通
护理查房为医护人员提供了一个交流的平台， 可以促进医护之间的沟通与协作，提高工作效 率。
重要性
确保患者安全
通过定期进行护理查房，医护人员可以及时发现并解决患者可能出现的安全问题，如意外 拔管、并发症等。
信息化技术如电子病历、移动护理等在护理查房中的应用越来越 广泛，提高了查房的效率和准确性。
发展策略
强化护理查房制度建设
01
建立健全的护理查房制度，明确查房流程和规范，确保查房工
作的科学性和规范性。
加强人员培训和能力提升
02
通过多种形式和途径，提高护理人员的专业素养和综合能力，
使其更好地适应和应对多元化的查房需求。
护理查房在急诊科中的应用
护理查房在急诊科中的应用护理查房在急诊科中的应用随着医疗技术的不断发展和人们对健康的重视，急诊科越来越受到人们的关注。
而护理是急诊科中不可或缺的一部分，护理查房作为一项重要的护理工作，也在急诊科中发挥着不可替代的作用。
下面将从护理查房的定义、作用和具体操作等方面，探讨护理查房在急诊科中的应用。
一、护理查房的定义护理查房是指护理人员对患者进行系统的检查、记录、分析和评估的过程。
该过程旨在发现并解决患者可能面临的问题，提高患者的疗效和治愈率，同时建立良好的患者护理关系，增强患者的信任感和满意度。
二、护理查房的作用1、提高护理质量护理查房是在护理工作中尤为重要的环节之一，它可以及时发现和解决患者可能面临的问题，缩短患者的住院时间，减轻患者的痛苦，提高护理质量。
2、建立亲和力查房不仅是一项工作，更是一种人际交往方式。
通过查房，护理人员与患者建立了信任和关系，使患者感受到了护理人员的关心和温暖。
这同时也能增加患者的信任感和安全感，在治疗过程中更加配合医护工作。
3、促进护理团队协作护理查房可以让护理人员更好地了解患者的情况，也更好地协调与医生和其他护理人员的工作，加强护理团队的协作，提高诊疗效果。
三、护理查房的具体操作1、确认患者基本信息在护理查房前，要先确认患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、主要症状、既往病史等。
2、进行病情评估通过观察患者的呼吸、循环、神经系统、消化系统等方面，初步判断患者的病情，为医生诊疗提供参考。
3、记录和整理资料在查房过程中，护士需要记录和整理患者的体温、心率、血压、呼吸状况、药物使用情况等信息，为医生诊疗和护理人员制定护理计划提供参考。
4、与医生协作在查房过程中，护士应与医生及时沟通交流，协商治疗方案，进行病情评估，制定科学合理的护理计划。
5、患者教育护士应根据患者的病情特点，及时进行患者的健康教育，让患者更好地了解病情和治疗方案，增强患者主动配合治疗的信心和意愿。
以上是护理查房在急诊科中的应用，可以看出，护理查房不仅是一种工作方式，更是一种护理文化。
急诊抢救护理查房制度
记录者：详细记录查房内容和建议
记录患者病情
记录者需要详细记录患者的病情 ，包括病史、诊断、治疗方案等 信息，确保医生能够全面了解患
者的病情。
记录护理措施
记录者需要详细记录护理措施的 内容和实施情况，包括护理措施 的时间、方法、效果等方面，为
医生提供全面的护理信息。
整理查房资料
记录者需要整理查房资料，包括 查房记录、护理计划、医嘱等信 息，确保这些资料得到妥善保存 和传承，为今后的护理工作提供
优化抢救流程
根据风险点识别结果，优 化抢救流程，确保在紧急 情况下能够迅速、准确地 采取抢救措施。
跟踪验证改进效果并持续优化
跟踪验证改进效果
在实施改进措施后，通过定期查房、模拟演练等方式，跟踪验证改 进效果是否达到预期目标。
收集反馈意见
向患者和医护人员收集反馈意见，了解改进措施在实际应用中的效 果和问题。
02
查房前准备工作
明确查房内容与目标
确定查房主题
根据急诊科工作特点和需要，确定具体的查房主题，如急性心肌梗死、创伤急 救等。
明确查房目标
通过查房，提高护理人员的急救技能、病情观察能力和团队协作能力，确保患 者得到及时、有效的救治。
通知相关人员参加
通知查房人员
提前通知参与查房的护理人员，包括主管护师、护师、护士 等，确保人员到齐。
适用对象
参与急诊抢救护理工作的所有护 理人员，包括护士、护师、主管 护师等。
查房时间与频率
查房时间
根据科室实际情况和工作需要，合理 安排查房时间，确保不影响正常护理 工作。
查房频率
根据科室工作量和风险程度，确定查 房频率，高风险科室应增加查房次数 。同时，对于特殊病例或重症患者， 应随时进行查房。
急诊护理查房范文
急诊护理查房范文患者信息与主诉：患者张XX，男性，58岁，因“突发胸痛2小时”于XXXX年XX月XX日XX 时XX分由120送入我院急诊科。
患者自述2小时前无明显诱因突感胸骨后压榨性疼痛，伴心悸、出汗及恶心，未吐，无放射痛，休息及含服硝酸甘油后症状无缓解。
既往有高血压病史10年，不规律服药；吸烟史30年，20支/日。
查体与初步诊断：查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。
神志清楚，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。
初步诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
急诊处理与护理目标：患者入科后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，急查血常规、凝血功能、心肌酶谱、电解质等，并遵医嘱给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，吗啡5mg皮下注射镇痛。
护理上需解决的主要问题是患者胸痛不适及潜在的心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。
护理措施：疼痛护理：评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应。
保持环境安静，减少不良刺激，与患者交流，分散其注意力以降低疼痛感。
心电监护：密切监测患者心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度的变化。
准备好除颤仪、临时起搏器等抢救设备，及时发现并处理心律失常。
吸氧与休息：给予患者持续中流量吸氧，改善心肌缺氧状态。
协助患者取舒适体位，绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。
建立静脉通道：保持静脉通道通畅，遵医嘱给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集等药物治疗，并观察药物疗效及不良反应。
心理护理：由于起病急骤，患者常表现为焦虑、恐惧等心理状态。
护士应主动关心患者，进行针对性的心理疏导，讲解疾病相关知识及成功救治案例，增强患者战胜疾病的信心。
饮食与排便护理：急性期给予低脂、低盐、清淡易消化饮食，少量多餐。
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潜在并发症：气管食管瘘
• 目标：护士严密观察患者病情变化， 发现异常及时报告处理。 • 措施： • 1、最小漏气技术充气囊，封闭气管， 防止气囊压力过大，造成气道粘膜损 伤。 • 2、每班交接气囊内充气量，发现气囊 漏气，应彻底吸痰后，抽净气囊内气 体，再用最小漏气技术封闭气道。
气管插管护理教学查房小结
低效型呼吸形态
• 目标：病人使用呼吸机期间，保证良好的通 气 • 措施： • 1、严密观察生命体征、氧饱和度，以 及血气指标，氧饱和度下降及时 报告处理。 • 2、呼吸机报警及时查找原因处理，观察呼 吸机工作运行状态，发现呼吸机故障及 时更换。
低效型呼吸形态
• 3、妥善固定气管插管， 班班交接气管插管的固定位置和 气囊充气量。 • 4、在为病人翻身更换床单位或者清理 大便时，由在呼吸机侧护士专门看护 管路防止管路意外脱出。简单为病人 翻身时，给予病人拔下呼吸机接头防 止造成意外脱管。
急诊监护室护理查房
一、查房目的
• 1、掌握气管插管病人的气道护理 • 2、掌握人工气道的气囊管理方法 • 3、理解护理查房的程序及相关要求
二、病情介绍（1）
• 患者，女性，79岁，汉族，已婚 • 患者于2008年11月9日来院输液，输液后大 约30分钟后约17：30离院时突发意识丧失、 颜面紫绀，于17:35到我院急诊科抢救。 • 行气管插管、呼吸机辅助呼吸、持续胸外按 压、心电、血压、末梢血氧饱和度监测，给 予肾上腺素、山莨宕碱等药物复苏治疗， • 17:45患者恢复自主心率，无自主呼吸，无 意识恢复。于当天收入急诊ICU。
二、病情介绍（4）
• 09年2月24行气管切开插管，经 口气管插管109天 • 气道湿化治疗项目经呼吸机雾化 吸入2/日 • 定时吸痰、祛痰清肺治疗2/日 • 皮肤护理
三、护理评估
• • • • • • • • 入院时 T 36.6℃ P 124次/分 R 无自主呼吸,呼吸机辅助呼吸CMV模式， f12次/分，TV500ml，FiO2 50% BP 140/75mmHg （多巴胺维持） 中度至深度昏迷，呼之无反应 经口气管插管，通畅，行床旁胸片确定位置， 固定于距门齿20cm。 留置胃管，固定在50cm，胸片示在胃内。
辅助检查
• 甲状腺B超（2008-11-6） 左甲状腺实质性占位病变，恶性； 双颈部多发淋巴结肿大 • 血常规（2008-11-9）： 白细胞21.46×109/L，中性粒细胞 0.799 • 血液生化（301医院，2008-11-09）： 尿素、肌酐高，血糖22.17mmol/L
治疗过程
• • CPR • 持续生命体征监测 呼吸机辅助呼吸 胃肠外、肠内营养支持
气囊管理
• 1、不主张定时放气囊：原因气囊上滞 留分泌物吸引不彻底，放气囊后进入 下气道，增加感染机会。 • 2、最小漏气技术充气囊，封闭气管， 防止气囊压力过大，造成气道粘膜损 伤。 • 2、每班交接气囊内充气量，发现气囊 漏气，应彻底吸痰后，抽净气囊内气 体，再用最小漏气技术封闭气道。
防止误吸、返流
1.分析本例患者气道护理方法 2.分析超长带管患者的护理过程 3.掌握气道管理的护理流程
气管插管护理重点
• • • • • 1、防止意外脱管管 2、防止肺部感染 3、防止堵管 4、气囊管理 5、防止误吸、返流
防止意外脱管
• 1、密切观察 • 2、躁动病人药物镇静 • 3、为病人翻身时注意保护管道
• 1、口腔护理前向气囊再充入12ml气体，彻底封闭气道。 • 2、气管插管病人，采取半卧位 床头抬高30°。 • 3、鼻饲前检查胃内容物，超过？ Ml，暂停鼻饲。 • 4、口腔内分泌物及时吸引干净。
THANK YOU !
四、护理诊断、目标、护理措施
• 1、低效型呼吸形态：与无自主呼吸、 自主呼吸弱，呼吸机参数设置不 合理、呼吸机故障有关 • 2、清理呼吸道无效：与患者咳嗽反射 减弱，建立人工气道有关 • 3、腹泻：与应用肠内营养、鼻饲方法、 消化道功能减弱有关
四、护理诊断、目标、护理措施
• 4、有皮肤受损的危险：与长期卧床， 肥胖有关 • 5、有体液失衡的危险：与长期胃肠内 营养、长期输液有关 • 6、潜在并发症：有肺部感染的危险 与长期卧床，建立人工气道，行 机械通气有关
皮肤受损的危险
• 目标：患者住院期间不发生压疮 • 措施： • 1、两小时翻身一次，并作好记录。患 者肥胖皮肤褶皱皱在一起，容易压伤， 翻身时应注意将皮肤分开。 • 2、患者腹泻时及时清理大便，保持会 阴部清洁，涂鞣酸防止皮肤破损。
有体液失衡的危险
• 目标：仔细观察病情，发现出入量不 平衡，及时报告医生。 • 措施： • 1、每班统计出入量，出入量差异大应 及时报告医生处理。 • 2、严密观察病情，遇有大汗应估计量， 报告值班医生以确定入量与出量平衡。
防止堵管——吸痰
• 1、吸痰时机： • (1) 在病人床旁或胸部听及痰鸣音时 • (2)呼吸机送气压力升高,或PaO2及 SaO2下降时, • (3)依据咳嗽症状适时吸痰; • (4)体位变化、雾化吸入、振肺排痰 治疗前后吸痰,可明显提高吸痰效果。
防止堵管——吸痰
• 吸痰后评价痰液性状选择合适湿化方式 • Ⅰ度痰（稀痰）：痰如米汤或泡沫状，吸痰 管无粘留，湿化过度 • Ⅱ度痰（中度粘稠）：痰液附着在吸痰管上， 可用水冲走，应加大雾化或气管内点药 • Ⅲ度痰（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠， 黄色，提示严重感染，加强气道湿化，保证 液体入量，积极抗感染治疗。
清理呼吸道无效
• 目标：人工气道建立期间，定时吸痰， 不发生堵管 • 措施： • 适时吸痰，吸痰后评价痰液的性状， 根据痰液性状给予选择合适的气道湿 化。 • 给予雾化吸入，防止痰液过粘稠。 • 给予振肺排痰治疗，促进痰液排出。
腹泻
• 目标：使用肠内期间，大便通畅，不发生 腹泻。 • 措施： • 1、观察大便的性状，量，发现大便稀薄， 次数增多及时报告医生，调整肠内营养液 的剂量，及使用方法。 • 2、使用加温棒加温肠内营养后喂养，防 止腹泻。 • 3、防止菌群失调，遵医嘱应用培菲康等 药物。
二、病情介绍（2）
• 入院时患者呈中到深度昏迷，双瞳孔 等大，直径3mm，对光反射迟钝。 • 持续生命体征、血氧饱和度监测，呼 吸机辅助呼吸，监测中心静脉压，抗 炎、多巴胺维持血压，大静脉营养支 持等治疗。 • 于11月13日血压趋向稳定，停用多巴 胺血压维持在120—150/65—85mmHg 之间。
防止肺部感染
• 意义 • ICU死亡病人中，死亡原因大多 为并发症肺部感染 • 措施同上
防止堵管
• 经口气管插管管径较小，易被痰 液堵塞，轻者影响通气，重者导 致窒息。 • 经鼻气管插管管径小于经口插管， 堵管危险性更大。
防止堵管——气道湿化
• • • • 1、雾化吸入 2、生理盐水5ml/h持续点气管 3、呼吸机加温湿化 4、形成痰痂，可注入3~5ml生理 盐水，软化痰痂，便于吸出
潜在并发症：肺部感染
• 目标：护士严密观察感染征象，发现异常及时报告处理。 • 措施： • 1、严密监测体温，观察呼吸道分泌物的性状，分泌物呈黄、 绿色、脓性为感染征象。 • 2、按时留取痰培养，根据培养结果用药。 • 3、按时行振肺排痰治疗，必要时吸痰，掌握吸痰技巧，防 止过深吸痰，损伤气道，增加感染机会。 • 4、加强呼吸道管理，严格无菌操作。 • 5、加强湿化、振肺、吸痰促进痰液排出。 • 6、加强呼吸机管路护理，及时倾倒冷凝水。
三、护理评估
• 既往史 • 既往有糖尿病未予治疗 • 2008年10月1日发现颈部左侧肿 物，逐渐增大，口服消炎药（具 体不详）后稍减小
既往史(2)
• 2008年11月6日在我院B超检查示“左 甲状腺实质占位病变伴双颈部多发淋 巴结肿大”，同日在B超引导下行穿 刺活检。穿刺术后患者自觉颈部肿胀、 疼痛，无呼吸困难。11月9日到我院 就诊后下午给予硫酸依替米星300mg 静滴抗感染治疗。
二、病情介绍（3）
• 于11月13日予糖盐水500ml鼻饲，14 日启动肠内营养，百普力鼻饲，间断 胃肠减压。 • 11月14日呼吸机模式改用PSIMV，频 率10次/分，压力16cmH2O，FiO2 40% 。 • 11月15日患者病情略有好转，瞳孔对 光好转、血压、心率趋向稳定。停用 多巴胺后血压在140/80mmHg左右波动。