等级评审之_护理检查要点

医院等级评审中护理检查的要点

医院等级评审中护理检查的要点在医院等级评审中，护理检查是非常重要的一项内容，它涉及到医院护理服务质量的评估和提升，对于保障患者的安全与满意度具有重要意义。

下面是护理检查的要点，逐一介绍。

一、护理管理体系1.护理部门是否按照科室/病区/护理单元的基本要求合理设置？2.护理部门是否建立了完善的科室、病区管理制度和操作规程？3.护理人员编制是否符合科室/病区/护理单元的工作需要？是否有合理的护理人员配备和岗位职责分工？4.护理管理是否能够进行有效的患者管理和信息管理？5.护理部门是否有定期开展各种质量评估和医护联动讨论的机制？二、护理服务质量1.是否按照护理规范和操作规程进行护理操作？2.是否进行了手卫生和病房环境清洁消毒等方面的培训，培训是否有效？3.护士站台是否有合理的布局和标志，是否干净整洁？4.护理记录是否规范完整，与医疗文件及时同步？5.护士是否注重与患者、患者家属的沟通和交流？三、护理质量控制1.是否建立了合理有效的护理质量评估机制？2.护理质量评估人员是否具备专业素质和培训考核？3.是否形成了以护理质量评估为基础的绩效考核和激励机制？4.是否有定期开展护理标准化操作、护理技能竞赛和继续教育培训等活动？四、护理文化建设1.护理人员是否有职业道德和职业操守，是否具备良好的职业形象？2.是否定期开展护理伦理规范和职业发展培训？3.护理人员之间是否有良好的团结合作精神和团队协作意识？4.是否有有效的宣传推广护理文化和提升公众对护理的认知度？五、护士人力资源管理1.是否建立了合理的护士人力资源管理机制？2.护士的工资待遇是否合理，是否进行了绩效考核和薪酬激励？3.护士的职业发展是否有规划，是否进行了培训和岗位轮岗工作？4.是否有健全的护士招聘、考核和退休制度？六、护理研究与科研开展1.是否有开展护理研究项目的机制和规划？2.护理研究项目是否与临床实践结合，能够对护理质量提升起到促进作用？3.是否定期发布护理研究成果和开展学术交流活动？以上所列的要点仅为护理检查的基本内容，具体的医院等级评审中还会根据不同的评审标准进行细化和补充。

等级医院评审标准(护理部分)

5 分，未达到不得分
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依据法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、，制定护理制度、常规和操作规程
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5 分，未达到不得分
5-2-3 建立科学合理的护士薪酬分配机制，实施护理绩效考核制度。
5-2-3-1 薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配
任何一项指标未达到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士

中医医院等级评审护理检查要点

护理服务
章节副标题
病人满意度调查
调查目的：了解病人对医院护理服务的满意度，提升护理服务质量。调查内容：包括护理技术、服务态度、环境卫生等方面。调查方式：采用问卷调查、电话访问等方式进行。调查结果：根据调查结果，针对问题进行改进，提高病人满意度。
护士服务态度
护士应具备良好的沟通能力和亲和力，能够与患者建立良好的信任关系。
护理安全
章节副标题
病人安全防护
防止病人跌倒、坠床等意外事件发生
确保病人身份识别准确无误
严格执行查对制度，防止用错药、输错血等医疗事故
保障病人隐私和尊严，防止泄露病人信息
用药安全
确保药品质量，定期检查药品有效期和储存
条件。
严格执行医嘱，确保给药时间和剂量准确。
对特殊药品进行特殊管理，如毒麻药品、高危药品等。
护理工作管理：包括岗位职责、工作流程、交接班制度等
护理质量管理：包括质量标准、质量检查、质量改进等方面的规定
护理安全管理：包括患者安全、药品安全、设备安全等方面的规定
护理培训与考核
培训内容：中医护理理论知识、操作技能、沟通技巧等
培训形式：线上培训、线下实践、集中授课等
护患沟通效果
沟通方式：采用多种方式与患者进行沟通，如语言、文字、肢体语言等
沟通内容：了解患者病情、护理需求和心理状态，提供个性化的护理服务
沟通效果：及时反馈患者情况，调整护理方案，提高患者满意度沟通技巧：掌握有效的沟通技巧，如倾听、表达、非语言沟通等，增强患者信任感
护理教育与研究
章节副标题
护理教学情况
护理新技术推广应用
培训内容：介绍新技术的基本原理、操作流程和注意事

医院等级评审中护理检查的要点

第一部分：应检八要素目录护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。

应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。

如何接待、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。

二、掌握最新的质检信息1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检三、端正应检的态度1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通七、如何与检查专家沟通督检结果1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。

医院等级评审护理环节要点总结

医院等级评审护理环节要点总结一、专家暗访：地毯式检查门、急诊科，查看所有药品管理、抢救车管理等；提问护士对各种疾病抢救流程；查看急诊输液病人治疗流程；现场查看抢救室病人就医诊治情况等，针对急诊入院病人情况第2天将深入科室现场查看。

二、参加晨会及床头交接班：1、晨会交班：（1）仪表仪容、双语交班、交班内容是否全面、科主任是否有点评（2）交接班记录本（3）交班环境。

2、参加床头交接班：护士床头交接班是否规范、内容是否全面，专科指导是否到位。

3、访谈科主任、医生：优质护理对医生的帮助；优质护理后有什么变化？医生对优质护理服务的感受；对该项工作的开展有何建议。

你与哪个护士共同管理病人？4、访谈病人及陪人：你在床前陪同病人时做什么；问病人对护理工作满意吗；谁是您的责任护士？从哪里买饭；问为什么从家里送饭；医院能定饭吗？。

四、访谈分管院长及护理部主任：1、访谈护理部正、副主任（1）护理中长期规划（2）岗位职责（3）垂直护理管理是如何体现的（4）全院护理人员职称分布及主任护师和副主任护师在临床工作的情况；（5）监护室护理人员配比情况；（6）护理人员绩效分配；（8）护理质控如何抓。

（9）护理人员紧急调配方案？护理人员弹性调配方案及落实情况？（10）优质护理服务的内涵？（14）医院后勤支持保障如何五、护理部现场检查1、一位专家查看制度修订情况，对制度修订的流程进行了追踪；3、抽调1—6月份护理不良事件的统计数据和相应病历（提供病历6份）4、查看非临床护士数，术前平均住院日，优质护理病房名单5、查看《护理操作并发症及应急预案》，并提问是如何对护理操作并发症进行培训的。

六、病房检查：（1）访谈主任、护士长及医生。

访谈内容：优质护理以后护士和以前有什么不同；医生能指导护士的工作吗；医生查房时经常问护士问题吗；让医生举个实例。

（2）访谈护士长：有几个责任护士，怎么分管病人；有几个责任组长（3）访谈责任组长：问分管病人情况（4）访谈患者家属、病人（5）提问护士岗位职责（6）查看抢救车药品管理情况；查看监护仪使用记录，以及监护仪仪器使用应急预案；是否有护理会诊制度、护理查房制度、病历讨论制度，并要求提供护理会诊记录单、病历讨论记录。

中医医院等级评审护理检查要点MicrosoftPowerPoint演示文稿

04
护理安全与卫生管理评审
护理安全制度与执行情况
护理安全制度
建立完善的护理安全制度，包括患者身份识别、用药安全、跌倒/ 坠床预防等。
制度执行情况
通过定期检查和抽查，评估护理人员对安全制度的执行情况，确保制度得到有效落实。
不良事件报告与处理
建立不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，并及时进行分析、整改和反馈。
反馈与建议
针对评审中发现的问题，专家组提出了具体的反馈意见和改进建议，包括加强护理人员培训、完善护理管理制度、提升中医护理技术水平等。
持续改进方向与目标设定
持续改进方向
根据评审结果和专家反馈，各中医医院应重点关注护理质量提升、中医特色优势发挥、患者满意度提高等方面，持续推进护理工作改进。
患者满意度调查
调查内容与方式
设计合理的患者满意度调查问卷，包括服务态度、技术水平、环境设施等方面，采用定期或不定期的方式进行调查。
结果分析与改进
对调查结果进行分析，找出护理服务中存在的问题和不足，制定改进措施并跟踪落实，提高患者满意度。
不良事件报告与处理
不良事件报告制度
案例分析与经验分享
中药煎煮
护理人员应掌握中药煎煮方法，确保药物有效成分的煎出，同时注意煎煮器具的清洁和药物的先煎后下等特殊要求。
中药给药
遵循医嘱准确给药，掌握中药的给药途径、剂量、时间和方法等，注意观察患者用药后的反应。
中药保管
中药应存放在干燥、通风、避光的地方，防止霉变和虫蛀。对于贵重药品和毒性药品，应有专人管理，建立登记制度。
护理服务流程与规范
护理服务流程
建立并完善护理服务流程，包括患者接待、评估、计划、实施、评价等各个环节，确保患者得到

三级医院评审护理检查要点

(2)在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。
(3)按目标与要求进行考核与评价。
★（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）。
（二）护理人力资源管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
221
有明确的护士管理ห้องสมุดไป่ตู้定和岗位培训计划
(1)对护士实施分级管理。
查看相关资料，随机询问相关人员
(3)护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。
实地查看，询问护士
要点：询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容。
评分标准：0分：级别均不符、护理内容不清；1分：1人级别符合，护理内容知晓40%；2分：2人级别符合，护理内容知晓60%；3分：级别均符合，护理内容知晓90%以上。
(4)护士对各级别患者进行评估，并按要求落实相应的护理措施
(1)有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理。
实地查看，查看相关资料，询问患者、护士
要点：实地查看三个科室是否有危重患者护理常规，患者措施落实情况
评分标准：0分：均无常规，措施未落实；1分：有常规，措施落实率40%；2分：有常规，护理措施落实率70% 3分：有常规，护理措施落实到位。
(2)护理人员掌握所管危重患者的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。
（4）实行护理人员同工同酬。
查看人事科相关资料，询问若干名合同护士
要点：查看人事科关于非正式编制护士的工资、奖金、福利、医保、公积金、培训、晋升晋级等待遇是否与同级别的编内护士相同，随机询问3名非正式编制护士。
评分标准：0分：所有待遇均与编内护士不同；1分：3项以上待遇相同；2分：5项以上待遇相同；3分：所有待遇均与编内护士相同。

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护理人员绩效考核
绩效考核指标
根据护理工作特点和医院管理要求，制定合理的护理人员绩效考核指标，包括工作质量、工作效
率、服务态度、团队合作等。
绩效考核方法
采用多种绩效考核方法，如定期考核、随机抽查、患者满意度调查等，确保考核结果客观公正。
绩效考核结果运用
将绩效考核结果与护理人员的奖惩、晋升、培训等挂钩，激励护理人员不断提高自身素质和工作能力。
护理服务态度
尊重患者
尊重患者的人格尊严和隐私权，保护患者的合
法权益。
关心患者
关心患者的身心健康，主动询问患者的需求和感受，提供心理支持和
安慰。
服务周到
提供全面、周到的护理服务，包括生活照顾、健康教育、心理疏导等
。
态度热情
以热情、友善的态度对待患者和家属，建立良
好的护患关系。
护理服务技能
提高医院管理水平
中医医院等级评审是对医院整体管理水平的考核，其中护理检查要点作为重要组成部分，对于提高医院管理水平具有积极意义。
中医医院等级评审的挑战和机遇
挑战
中医医院等级评审标准严格，对医院的医疗、护理、管理等方面都有较高要求，需要医院投入大量的人力、物力和财力进行准备。同时，评审过程中可能会遇到一些不可预测的因素，如政策调整、突发事件等，增加了评审的难度和不确定性。
护理岗位设置
根据护理工作特点和患者需求，合理设置护理岗位，明确各岗位的职责和任职要求，确保各项护理工作顺利开展。
护理人员排班
根据医院工作特点和患者需求，合理安排护理人员的排班，保障患者的护理需求和护理人员的休息权益。
护理人员培训和发展
护理培训计划制定完善的护理人员培训计划，包括岗前培训、在职培训、专题培训等，提高护理人员的专业技能和综合素质。

中医医院等级评审护理检查要点

护士应具备基本的急救技能，如心肺复苏、急救药品使用等，以应对患者突发状况。
中医护理技能
护士应掌握中医护理技能，如拔罐、艾灸、推拿等，为患者提供具有中医特色的护理服务。
健康教育与心理支持
健康教育
01
护士应向患者及家属提供疾病相关知识、饮食指导、用药指导
等健康教育内容，提高患者自我管理能力。
心理支持
02
护士应关注患者的心理状态，提供心理疏导、情绪安抚等心理
支持措施，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪。
康复指导
03
根据患者康复需求，护士应提供针对性的康复指导，包括功能
锻炼、生活自理能力训练等，促进患者康复进程。
04
中医特色护理检查要点
中医护理理念与实践
整体观念
护理人员应掌握中医整体观念，了解人体内外环境的统一性，以及人与自然、社会的密切关系。
针对不同层级和岗位的护理人员，提供个性化的在职培训内容，包括理论知识、实践技能、职业素养等，采用多种培训方式如讲座、案例分析、实践操作等。
培训效果评估
通过考试、操作考核、综合评价等方式，对护理人员的培训效果进行评估，确保培训质量。
培训记录与档案管理
建立完善的护理人员培训记录和档案管理制度，为医院等级评审提供有力支持。
计划内容
根据医院发展战略和护理工作需求，制定全面、系统的护理教育与培训计划，包括培训目标、内容、方式、时间等。
计划实施
确保计划的有效实施，包括培训前的准备、培训过程中的管理和培训后的评估等。
计划调整
根据实施情况和反馈意见，及时调整计划，确保其针对性和实效性。
护理人员在职培训与考核
培训内容与方式
护理文书书写

护理检查要点

对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定
护士均知晓
查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供给中心、血液透析室、手术室等岗位护士防护执行情况。
查防保科记录追踪评价情况，对存在问题有持续改良案例。
5.2.2.1
1．查人事处全院护士、岗位设置及分布。
2．护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进展调配
1．查看人力调配方案、调配记录、机动护士及使用情况。
2.查护理部1位管理人员的知晓情况
1.查护理人员储藏，现场模拟。
2.查培训考核相关资料。
抽查临床科室演练记录及改良情况
机动护士占护士总数到达16.6%
5.2.3.1
1．查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；查3个加床最多科室配置情况;查ＩＣＵ、手术室护士的配比、母婴同室、新生儿护士与床位配比、NICU、PICU护士与床位配比。
护理检查要点
3.7.1.1
查资料及2个科室4位患者落实情况
至少每个季度有统计分析资料，评估率符合标准。
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
3.7.2.1
查资料。
查护士的知晓情况大于90%
采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒‘坠床等’〞意外事件的高风险患者入院时评估率大于80%。
2.询问3位不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况
1.通过调查问卷询问护士对绩效考核的知晓途径及知晓率
2.查绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
通过调查问卷询问护士绩效考核的满意程度。
5.2.5.1
1．查阅近3年在职培训工作方案与制度。
2．分管教育人员职责和实施方案情况。
3．评审前一年度经费支持记录和设施保障情况。

三级医院评审护理检查要点

三级医院评审护理检查要点四、护理管理与质量持续改进（一）护理管理组织编号评审内容检查要点检查方法 218 护理管理组织体系健全。

(1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。

查看相关资料，询问分管院长要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作。

评分标准：0 分：无规划、计划，分管院长不了解； 1 分：有规划、计划，分管院长不了解； 2 分：有规划、计划，分管院长部分了解； 3 分：有规划、计划，分管院长了解 (2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部科护士长护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理, 职责明确。

查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各 1 名要点：查看医院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各 1 名，了解职责是否明确。

评分标准：1/ 40 分：未实行三级管理； 1 分：三级管理， 2 人职责不明确； 2 分：三级管理，两人职责明确； 3 分：三级管理体系明确，三人对职责明确。

(3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。

查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各 1名；评分标准：0 分：无分管院长参加会议记录； 1 分：有记录，两人回答不一致；2 分：有记录，两人回答一致； 3 分：有记录，三人回答一致。

(4) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。

查看相关资料，随机询问护士长和护士要点：查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各 1 名评分标准：0 分：未实施或全部不知； 1 分：两人以上知道； 2 分：两人以上知道，并实施； 3 分：三人及以上知道，并落实。

(5) 护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。

查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达 30%以上要点：抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录（学分证）评分标准：0 分：无外出学习记录； 1 分：培训率小于 10%； 2 分：培训率小于 20%； 3 分：培训率 30%以上。

护理检查要点

护理检查要点3.7.1.1查资料及2个科室4位患者落实情况至少每个季度有统计分析资料，评估率符合标准。

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

3.7.2.1查资料。

查护士的知晓情况大于90%采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒‘坠床等’”意外事件的高风险患者入院时评估率大于80%。

提供根据分析有进一步防范措施的工作。

（规章制度和程序支持在院内持续性减少跌倒所导致伤害的风险）有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于95%3.8.1.1查资料及2个科室4位病人落实情况。

查护理部督导记录及改进情况。

高危患者入院时压疮的风险评估率100%，年度改进有成效。

3.8.2.1查资料及护士的执行情况。

查护理部督导记录及改进情况。

非预期压疮事件发生为零。

5.1.1.11．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。

2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。

查评审期内护士长考核记录。

对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。

查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。

5.1.1.21．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。

2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。

三级医院评审评审患者安全目标护理部分检查要点

二、患者安全目标(一)严格执行查对制度，准确识别患者的身份健全患者转接登31流程(2)在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名。

实地查看，询冋相关医务人员、患者要点：抽查二个部门，实地查看3处或问二位病人，并问3位医生和/或护士。

评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。

(3)至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等。

实地查看，询问相关医务人员、患者要点：查看制度，抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。

评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。

(4)各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。

头地查看，查看相关资料，询冋相关医务人员要点：查看各部门查对制度，抽查三个部门，实地查看三位病人，并问3位医务人员(临床1人，医技1人，特检科1人)相应的查对制度。

评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人及以上知道，落实方法正确。

(1)建立关健科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程。

查看相关资料，询问相关医务人员(与实地结合)要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，询问3位医务人员(1位医生，2位护士)相应的制度和流程。

评分标准：0分：无制度无流程，全部不知；1分：有各种患者转接制度和流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知道，并有持续改进。

记制度，完善关键(二)严格执行医嘱(七)患者意外事件防范管理45跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理(八)患者压疮防范管理47压疮的防范措施48压疮的报告与处理。