有创与无创序贯性机械通气联合治疗连枷胸合并肺挫伤
机械通气在创伤性连枷胸治疗中的应用
均 采 用 机 械 通 气 治 疗 ，通 气 为 同 步 间 歇 指 令 通 气
（Ｉ ＳＭＶ） 压 力 支 持 （ Ｓ ， 据 患 者 情 况 均 用 Ｐ Ｅ Ｐ Ｅ ＋ Ｐ Ｖ） 根 Ｅ Ｐ，Ｅ Ｐ范
壁 ， 到气 体 内 固定 的作 用 。 起 能够 减 少肺 出血 、 肿 ， 进肺 水 促 不 张 的膨 胀 ， 正低 氧血 症 ， 纠 尚可 增 加 有 效 通 气 量 ， 善通 改 气／ 血流 比例 ， 减轻 间质 水 肿 ， 降低 连 枷胸 的 死亡 率 。连枷 可 胸合 并肺挫 伤 患者 的肺顺 应性 降 低 ， 笔者 采用 肺保 护性 通气 策 略［ 以最 佳 Ｐ Ｅ ４ １ ， Ｅ Ｐ和小 潮气 量 （ ～ ／ｇ 通气 方 式为 主 ， ４ ８ｍｌ ） ｋ 平 台压控制 在 ３ ｍ ０以下 ， ０ｃ Ｈ２ 浮动 胸壁一 般需 固定 ３周 ， 本 组患 者早期 给予气 管切 开 ， 根据 患者 的病情 ． ２周左 右观察 是 否能 脱机 进行试 脱 机 。
Ｐ Ｏ＜ ０ｍｍ Ｈ （ ｍ ＝ ．３ Ｐ ） ａ ２６ ｇ １ｍ Ｈｇ ０１ ３ｋ ａ 。
１ ． ２治 疗 方 法
者 ， 骨 骨折 常在 ２ ３周 内通 过骨 痂 形成 自行 愈合 ． 不 强 肋 ～ 多
调对 合断端 。 机 械 通 气 治 疗 可 以 纠 正 反 常 呼 吸 运 动 ． 稳 定 软 化 的 胸
・
医护 论 坛 ・
２９ ５ 第 卷 １ ０ 年 月 ６第 ３ ０ 期
机械 通 气在 创 伤 性 连枷 胸 治疗 中的应 用
李 忠
（ 宁省 鞍 山市铁 西 医院 Ｉ Ｕ病房 ， 宁鞍 山 １４ ０ ） 辽 Ｃ 辽 １００
【 关键词】 械 通 气； 机 连枷 胸 ； 挫伤 ； 壁 固定 肺 胸
有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床分析
肾脏滤 过率 ，具有 利尿的作用 ；且消 化道 不 良反应及心 率失常发生率 较低 。 多索茶碱联 合长期 家庭 氧疗是在缓解 支气管痉 挛基 础上给予肺 组 织持 续低流量供氧 ，提高氧分压 ，降低二 氧化碳储 留，改善通气／ 血 流
没有高碳 酸血症 。②Ｐ ａ Ｏ ２ ：５ ５ － ６ ０ ｍｍ Ｈ ｇ 或Ｓ ａ Ｏ ２ ＜ ８ ９ ％，并有肺动脉
两 组患者 的 治疗 前后 和 两组 之 间的心 肺功 能进 行检 验和 对 比 分析 。结果 观 察 组 惠者 治疗 效果 显著优 于对照 组 ，各项 临 床 指 标 降低 ，对 比
差异 具 有统 计 学意 义 Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ 。结论 有创 一 无创 序贯 通 气治疗慢 性 阻 塞性 肺 疾 病合 并 ｌ ｌ 型呼 吸 衰竭 较 常规 治疗 的效 果 更为 显著 ，具 有确
高血 ，心 力衰竭 、水肿或红 细胞增多症 （ 红细胞 比容 ＞Ｏ ． ５ ５ ） 。对稳 定期患者 ，不仅在血液 动力学 、运动 能力 方便 ，而且在 肺生理及精 神
状态方 面均有 改善 。近 年来我 国大 多数稳 定期Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 患者 都可 以得 到 很好 的应用 。我 院给予 支气管舒 张药多索 茶碱联合 Ｌ Ｔ Ｏ Ｔ 治疗 出院４ Ｏ 例稳 定期ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 患者 ，观察 后得 到更好 的疗 效 。多索茶碱 为 甲基 黄嘌 呤 的衍 生物 ，支气 管扩张剂 ，通过 显著抑制 平滑 肌细胞 内的磷 酸二酯 酶 ，组织Ｃ Ａ ＭＰ （ 环磷 酸腺苷 ）衍 变成５ ’ Ａ ＭＰ ，提高ｃ Ａ ＭＰ 的浓度 ，
辅助通气治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤的护理
机械通气治疗 ， 中２ 例为有创通气、 例为无创 其 １ １ 通 气 （ ４ｈ后改 为 有 创通 气 ）２例采 用 一般 治 疗无 ； 效后分别于入院 ６ｈ ８ｈ行有创通气。呼吸机为 、 ｂｒ 一８０ 、 ｒｇｒＥ ｉ Ｖ 型 ， 气模 式 ： ｉ ｄ ４０ Ｄ ａｅ ｖ ａＩ ｔ 通 同步 间 歇指令通气（ Ｉ ＳＭＶ） 压力支持（ Ｓ ＋呼气末正 ＋ Ｐ Ｖ） 压通气（ Ｅ Ｐ 。基本参 数 ： ＰＥ ） 潮气量 ５ ／ｇ ～８ｍｌ ， ｋ Ｐ Ｖ Ｓ ８～１ ｍ ０， Ｒ ８～１ ５ ｃ Ｈ２ Ｒ ２次 ／ ｎ 氧浓 度 为 ｍｉ， ４ ％～ １ ０ ． Ｅ Ｐ ３ １ ｍＨ２ ０ ０ ％ Ｐ Ｅ ～ ５ ｃ ０。机 械 通 气 时
果， 现将辅助通气 治疗创伤性连枷胸合并 肺挫伤 的护理报 告如 下 。 １ 临床 资料 １１ 一般 资料 本组 ２ ． ４例 ， １ 男 ６例 ， ８例 ； 女 年 龄 １ ～７ ８ ２岁 ， 均 ４ 平 ４岁 ； 伤 原 因 ： 通 事 故 伤 致 交 １ ２例 ， 坠落伤 ５例 ， 挤压 伤 ４例 ， 钝击 伤 ３例 ； 骨 肋 骨折 左侧 ８例 、 右侧 １ 、 侧 ６例 ；０例肋 骨 骨 ０例 双 １ 折３ ～６根 、４例 ７ １ ～９根 ； 肺挫 伤左侧 ９例 、 右侧 ８ 例、 双侧 ７ 血气胸 １ 例 ； 例； ９ 合并颅脑损伤 ２ 、 例 腹 部损 伤 ３例、 四肢 骨折 ６例 ； 吸窘 迫 综 合 征 呼 （ Ｒ ）０例 ； 伤 严 重 度 评 分 （￣ ） ４ Ａ ＤＳ １ 创 ＬＳ ［ ＜ ５分 ， ｘ ２ Ｊ
观察病情 ， 机械通气过程及时调节呼吸参数 。做好 呼吸道护理 、 防止人机对抗 ， 意补充营 养。１ 注 例死于创 伤性休 克 关键词 ： 连枷胸 ； 肺挫伤 ； 辅助通气 ； 护理 中图分类号 ： ４ ３ ６ Ｒ ７ ． 文献标识码 ： Ｂ 文章编 号 ：６ １ ８ ５ ２ ０ ）２—０ １ —０ １ ７ —９ ７ （０ ８ ０ １８ ２
67例外科治疗连枷胸伴肺挫伤的临床分析
67例外科治疗连枷胸伴肺挫伤的临床分析【摘要】目的探讨外科治疗创伤性连枷胸伴肺挫伤的临床疗效。
方法回顾性分析了2009年1月——2011年12月我院胸外科收治的67例创伤性连枷胸伴肺挫伤患者，其中外科手术进行胸腔血肿清除，肺修补，同时应用记忆合金环抱式接骨板对重点肋骨骨折行内固定等40例，并与非手术治疗27例作对照，比较临床疗效。
结果随访3-6个月，所有病例均治愈，本组无死亡病例。
手术组胸廓畸形率、住院时间、抗生素使用时间、中度以上的疼痛、肺部感染率均明显低于非手术组，两组差异有统计学意义（p<0.05）。
结论采用记忆合金环抱式接骨板行重点部位肋骨骨折内固定治疗连枷胸伴肺挫伤，可以减少并发症，有利于患者的康复。
【关键词】连枷胸；肺挫伤；记忆合金环抱式接骨板；疗效文章编号：1004-7484（2013）-02-0585-01创伤性连枷胸是由于多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折，合并肋骨软骨脱离，受伤胸壁失去支持，呈反常呼吸运动，两侧胸腔压力失衡，影响血液回流，对心肺功能干扰较大，同时又常合并肺挫伤及其他脏器损伤，是胸部创伤死亡的重要原因[1]，积极治疗连枷胸，提高患者的生存率。
迄今为止，国内外对连枷胸的治疗在保守治疗、机械通气及外科处置的抉择上仍有分歧[2]。
2009年1月——2011年12月我院胸外科对收治的连枷胸伴肺挫伤患者采用胸腔血肿清除，肺修补及记忆合金环抱式接骨板对重点肋骨骨折行内固定等外科治疗，其效果满意，现总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组病例选自我院2009年1月——2011年12月收住院的67例连枷胸伴肺挫伤患者，其中女21例，男46例，年龄20-68岁，平均32.4±6.4岁。
单侧55例，双侧12例，合并血气胸60例，肺损伤62例，休克4例，肝破裂1例，脾破裂2例，膈肌破裂2例，四肢骨折16例。
致伤原因：坠落伤15例，道路交通伤45例，挤压伤7例。
所有患者均伴有胸痛、浮动胸壁及不同程度的呼吸困难。
大面积连枷胸合并严重肺挫伤37例救治体会
肺挫伤 ３ ７例 的 手 术 内固 定 治 疗 。肺 修 补 ２ ｌ例 ， 叶 切 除 ８例 ， 气 管 吻 合 ４例 ， 肌 修 补 ６例 ， 导管 结 扎 ２例 ， 脏 肺 支 膈 胸 心 损 伤修 补 ２例 。 并 发 症 处 理 ： 肝修 补 ５例 ， 切 除 ６例 ， 脑 手 术 ４例 ， 脾 颅 胃肠 损 伤 修 补 ３例 ， 体 骨 折 固 定 ６例 。 结 果 ： 肢
现病 情 危重 ， 吸 困 难 ， 氧 ， 克 等 。抢 救 应 争 分 呼 缺 休 夺 秒 地进 行 ， 首先 确保 呼 吸道 通 畅 ， 时进 行 气 管 插 及 管或 气管 切开 ， 吸机 辅助 呼 吸 ， 利 于抗 休 克 和手 呼 有
一
据 病情 进展 及 时进 行 剖 胸 手 术 。本 组 ３ ７例 均 行 肋 骨 内 固定 ， 骨折 端 钻 双孔 ， 细 钢 丝 “ ” 固定 。其 用 ８字
中胸 壁 血 管 出 血 或 （ ） 实 质 裂 伤 出 血 止 血 １ 和 肺 ８例 ，
公 害” ， 通 事故 所致 的死 亡 是年 轻 人死 亡 的最 交
疗 ， 得 良好 效 果 。 取 １ 临 床 资 料
１ ３ 结 果 ３ ． ７例 中治 愈 ３ １例 ， 亡 ６例 。死 亡 原 死 因： 多脏 器损 伤 衰竭 ２例 ， 吸窘迫 综 合 征 （ Ｒ Ｓ ２ 呼 Ａ Ｄ ） 例， 心脏 损伤 大 出血 １ ， 管切 开 后 并 发气 管 内大 例 气 出血 １例 。住 院时 间 ｌ ２ ２～ ６天 ， 均 １ 平 ８天 。随访 １
主 要 的 原 因 之 一 。 胸 部 创 伤 是 交 通 伤 死 亡 仅 次 于
颅 脑 创 伤 的 第 二 大原 因 ， 部创 伤所 致 的 多根 多处 胸
机械通气与非机械通气治疗创伤性连枷胸效果分析
创 伤性 连枷胸常合并 肺挫伤 、 血气胸 。现在 多数 学者认 为 连枷胸 患者 的呼吸功 能 障碍 主要 由肺 挫 伤所致 ， 并非是受胸 壁软化反常 呼吸 的影 响 。但对 连 枷胸 患者呼吸 困难 低氧 血症 的产 生机 制仍 未达 成 共 识 。我们认 为 ， ｊ 连枷胸 患者的呼吸困难及 低氧 血症
山东 医药 ２ ０ ０ ９年第 ４ ９卷第 ｌ ４期
机 械 通气 与非 机 械 通 气 治疗 创 伤性 连枷 胸 效 果 分 析
徐 志成 李 高 升 王 勇杰 臧铭 鉴 ， ， ，
（ １海阳市人 民医院， 山东海阳２５０ ２青岛大学医学院附属 医院 ） ６ １０；
［ 摘要 ］ 目的
探讨机械通气治疗创伤性连枷胸的指征及 呼吸机管理 方法。方法 回顾 性分析用机械 通气
治疗 的 ３ 例（ Ｏ Ａ组 ） 和用非机械通气治疗 的 ４ 例（ 组 ） ２ Ｂ 连枷胸患者 的临床 资料 ， 两组治疗效果 。结果 比较
治疗连枷胸效 果可靠 。连枷胸患者机械通气 的指征为低氧血症和（ ） 或 高碳 酸血症 。
Ａ组
通气后 ＰＯ 、ａ Ｏ 较通气前明显改善 （ Ｏ Ｏ ） ａ ２Ｐ Ｃ Ｐ＜ ．１ 。Ａ、 Ｂ组各死亡 ５例 （ Ｐ＞０ ０ ） ．５ 。结论 有指征时用 机械通气
［ 关键词 ］ 连枷胸 ； 机械通气
［ 中图分类号］ Ｒ ５ ６５ ［ 文献 标识码］ Ｂ ［ 文章编号 ］ １０ － ６ ２０ ）４－ ９ ．２ ０ ２２ Ｘ（０９ １ － １ ６ ０ ． ０ ０
确诊 连 枷 胸 。左 侧 ２ ９例 ， 侧 ２ 右 ５例 ， 侧 ｌ 双 ２例 。 肋骨 骨折 ４一ｌ 。３ 例伴 有肺 挫 伤 ，５例 合并 血 ２条 １ ３ 胸 和（ ） 胸 ， 并 休 克 者 ８例 。将 ７ 或 气 合 ２例 随 机 分
创伤性连枷胸归并肺挫伤的综合诊治分析
创伤性连枷胸归并肺挫伤的综合诊治分析张沛刚，马秉灵，贺丕瑞，马捷【摘要】目的探讨创伤性连枷胸的损伤特点及医治。
方式回忆性分析2000年1月～2007年12月收治的103例连枷胸的临床特点及诊治方法。
行气管切开25例，肋骨牵引30例，胸骨和肋骨内固定28例，机械通气医治30例，非手术固定医治45例。
结果治愈93例%)，其中80例（%）肺功能恢复正常；死亡10例%)。
结论在创伤性连枷胸患者中，肺挫伤和反常呼吸运动是引发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和呼吸功能衰竭的重要缘故。
以镇痛、恢复胸壁稳固性、人工呼吸机辅助医治、踊跃医治肺挫伤及归并伤的综合医治策略是增进创伤性连枷胸患者康复的关键方法。
【关键词】连枷胸；肺挫伤；机械通气Abstract： Objective To evaluate the characteristics and comprehensive treatment of traumatic flail The medical records of 103 patients with flail chest in our unit from to were analyzed ' clinical characteristics,diagnosis and therapeutic measures were all these patients,25 %) had tracheotomy,30 %) rib traction, 28 %) internal fixations of the sternum and rib,30 %) mechanical ventilation,and 45%) non operatedNinety three patients %) were cured%),80 of whom recovered with normal pulmonary patients Pulmonary contusion and paradoxical respiratory movement are the main reasons for acute respiratory distress syndrome (ARDS) and respiratory failure of traumatic flail key measures involve easing pain,restoring the stability of the chest wall,assistant treatment with mechanical ventilation,and treatment of combined injuries,especially,pulmonary contusion.Key words:flail chest;pulmonary contusion;mechanical ventilation连枷胸是一种严峻的胸部创伤，且常归并心肺挫伤、血气胸等。
机械通气治疗连枷胸的临床分析
机械通气治疗连枷胸的临床分析【摘要】目的探讨双水平正压通气在连枷胸中的治疗作用。
方法将我院1999年1月～2005年3月符合连枷胸条件的43例患者，其中14例采用无创正压通气BiPAP 模式作为BiPAP组，另外29例患者采用的机械通气模式为常规的间歇正压通气岁，最大为52岁，最小为14岁。
合并腹部外伤7例，骨盆骨折13例，其他部位骨折9例。
方法病例选择经X线或CT证实患者有相连3根或3根以上的肋骨至少有2处骨折，并形成反常呼吸。
合并有肺挫伤，严重的呼吸困难，呼吸25次/min以上，经1～３min吸入10L/min的氧，血氧饱和度仍在９０％以下。
无无创正压通气禁忌证如血流动力学不稳定、昏迷、频繁呕吐等患者(在IPPV组也被剔除)，符合以上条件的既往所有病例，被选出研究，共43例。
分组本科一直推行无创正压通气模式(CPAP)治疗肺挫伤，在CPAP模式上联用PSV成为BiPAP模式，将运用BiPAP模式通气的14例患者分为BiPAP组，将其余运用常规IPPV模式通气的患者称为IPPV组。
监测项目统计两组患者监测24、48、72h 的血气分析，入院的ISS评分，ICU住院时间、并发症、死亡率。
一般处理患者反常呼吸的胸壁采用弹力绷带固定，其他处骨折给予相应的固定，腹部创伤的给予相应处理。
特殊处理 BiPAP组，采用硬膜外穿刺置管外接配有布比卡因、芬太尼或吗啡镇痛泵持续镇痛，以不影响患者的呼吸、咳嗽为准，3～7日拔出硬膜外镇痛导管。
拔管后仍觉不适，可口服药物镇痛。
采用面罩持续正压通气，。
根据氧合指数调整患者的吸气相与呼气相的压力由2～3cmH2O至8～15cmH2O，使患者得到满意的潮气量、氧合指数与氧分压。
当患者，24h氧合指数维持在200以上PO275mmHg，呼吸在14~25次/min，可考虑停用BiPAP，从重症监护病房转入普通病房治疗。
IPPV组，采用气管插管，间歇正压通气，PEEP 值为5～10cmH2O，潮气量为6～10 ml/kg，吸气峰压(PIP)在30cmH2O以下，，PEEP值由2～3cmH2O逐渐调整，不超出10cmH2O，使患者获得满意氧分压，氧合指数，可靠的肋骨内固定。
重症医学习题集：机械通气真题及答案解析
重症医学习题集：机械通气真题及答案解析1、单选重症肌无力机械通气的目的（）A.稳定胸壁B.维持通气量C.纠正缺氧及二氧化碳潴留D.为使用镇静和肌松药保障E.改善肺泡换气功能正确答案：B参考解析：1.对于需要抑制或完（江南博哥）全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松药提供安全保障。
2.可通过增加气道正压、呼吸末正压（PEEP）等减轻肺水肿，改善肺泡通气。
3.在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。
4.通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。
同时通过改善肺泡通气促进CO排出，使PaCO和pH得以改善。
5.对于神经肌肉疾病，如重症肌无力、吉兰-巴雷综合征，可维持机体需要的通气量。
2、单选患者男性，23岁。
因重症中暑、ARDS入院。
入院后因氧合指数差，呼吸机给予了高PEEP（20cmH2O）及肺复张治疗，5天后出现颈胸部肿胀。
胸片提示：双肺毛玻璃样改变，并有肺间质、皮下及纵隔气肿、右侧气胸肺压缩30%。
呼吸机相关性肺损伤，不包括（）A.气压伤B.容积伤C.萎陷伤D.生物伤E.化学伤正确答案：E3、单选机械通气患者使用镇静药物的并发症，不包括（）A.尿潴留B.麻痹性肠梗阻C.低血压D.免疫抑制效应E.支气管哮喘正确答案：E参考解析：机械通气患者使用镇静药物的并发症，包括尿潴留、麻痹性肠梗阻、低血压、免疫抵制效应、抑制通气驱动作用、撤药后效应等，而肌松药有诱发支气管哮喘的可能。
故答案为E。
4、单选长时间较高条件正压机械通气的病人出现血氧下降、皮下气肿需警惕什么可能（）A.气管-食管瘘B.张力性气胸C.气管导管堵塞D.ARDSE.气压伤正确答案：E参考解析：长时间较高条件（高压力、高PEEP）正压机械通气由于长期气道压力高可致肺泡破裂，导致气压伤。
临床表现因程度不同可表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等，这是正压通气的严重并发症，其他选项为干扰选项。
呼吸机通气治疗连枷胸合并肺挫伤(附28例报告)
ｏ ａｄ ｃ ｅｔ ｃ ｍ ｉｅ ｔ ｕｍｏ ａ ｙ ｃ ｎｕ ｉｎ ｗ ｒ ｒａ ｅ ｔ ｉ ｅ ｎ ａ ｉ ｃ ａ ｉａ ｅ ｔ ａｉｎ ｏ ｏ ｅ ｉｖ ｓｖ ｃ ｈ ｎｉ ｌ ｅ ｔ ａ ｉｎ ｄ ｐ ｎ ｉｇ ｏ ｆｆ ｉ ｈ ｏ ｌ ｓ ｂ ｎ ｄ ｗ ｈ ｐ ｌ ｎ ｒ ｏ ｔ ｓｏ ｅ ｅ ｔ ｔ ｗ ｈ ｅｔ ｒｉｖ ｖ ｍｅ ｈ ｎ ｃ ｖ ｎ ｉ ｔ ｒ ｎ ｎ ａ ｉｅｍｅ ａ ｃ ｎ ｉ ｔ ｅ ｅ ｄｎ ｎ ｉ ｅ ｄ ｉ ｈ ｓ ｅ ｌ内陷 ， 呼气时胸廓 软化区 向外
扩展 ， 吸时因为两侧胸 膜腔压 力不 平衡 ， 成 纵隔摆 动 ， 呼 造
线 片或胸部 Ｃ Ｔ示 ４一ｌ 肋 ３— １ ５处骨折 ， 并伴有肺挫伤 。 １２ 治疗方法 、 入院后首先扩容抗休克 ， 吸氧 ， 清除呼吸道 分泌物 、 止血及对血气胸和其他 合发症的处理 。经过 吸氧 ， 氧合不能改善者 （ 动脉血 氧分压 ＜６ｅ ｉ ０， ０ ｍ ２ 动脉血 二氧化 ｌ 碳分压 ＞５ｃ Ｈ ０ 呼 吸频 率 ＞３ ５ｍ ２ ， ５次／ ｉ） 则 采用 德 尔格 ｍｎ ， Ｓｖ ａ ａｉ 呼吸机通气治疗。根据病情 的不 同， ｎ 分为有创和无创 两种通气方式 。对 休克 中晚期 、 呼吸道 分泌物 清除 困难 以
及 昏迷 、 并 其 他 脏 器 损伤 需 要 急 诊 手 术 治疗 的 １ ， 气 合 ８例 行
有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效观察
曩圈 同
２ ０ １ ３ 年１ 月第 １ １ 卷 第１ 期
・临床研 究 ・ ８ ５
有创一 无创 序贯机械通 气治疗Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 合并 Ｉ ｌ 型呼吸衰竭患者 的疗效观察
何 晟 魏 立 平 康 闪闪 黎 振 兴
（ 广 州医学院第三附属医院呼吸 内科 ，广东 广州 ５ １ ０ １ ５ ０ ）
【 关 键词 】 有创 机械 通 气；序 贯 机械 通 气 ；慢 性 阻塞性 肺疾 病 ； ｌ １ 型呼 吸衰 竭
中图分类号 ：／ ： １ ５ ６ ３ ． ８
文献标识码：Ｂ
文章编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ １ — ０ Ｄ ８ ５ — ０ ２
慢 性 阻塞 性肺 疾 病 （ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ）在 临床上 非 常 常见 ，其 主要 的特
斑片 ；神志清楚 、血 流动力 学稳定 ，Ｐ Ｓ Ｖ 水平降至８ － １ ２ ｃ ｍＨ ： Ｏ；Ｓ Ｉ ＭＶ 频率降至 １ ０ － １ ２ 次／ ｍｉ ｎ ，体温较前下 降并低于３ ８ ￣ Ｃ，ＷＢ Ｃ＜１ ０ ×１ ０ ， 痰量减少 、转 自、粘度 降低 ］ 。 １ ． ５疗效评定 显 效 ：患 者无 咳嗽 、咳痰 、喘憋等症状 ，肺功 能分级 下降３ 级或 以上 ；有效 ：患者 无 咳嗽 、咳痰 、喘憋等症状 减轻 ，肺功 能分 级下降 ２ － ３ 级 ；无效 ：患者肺功 能分 级无改善。
【 摘 要 】 目的 探 讨 有 创 一 无创序 贯 通 气 治疗慢 性 阻 塞性 肺疾 病 （ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ）合 并 Ｉ １ 型呼 吸 衰竭 的 临床疗 效。方 法 选 取我 院 ２ ０ ０ ９年 ～ ２ ０ １ １ 年 收 治的 ３ ８ 例Ｃ ＯＰ Ｄ合并 Ｉ Ｉ 型呼 吸 衰竭 惠者 的 ・ 床 资料 ，按 照 患者 治疗 方 式 分为观 察 组 （ ２ ０例 ）及 对照 组 （ １ ８ 例） ，两组 患者 均 采取 有 创 机 械通 气治疗 ，观 察 组 患者 出现肺 部感 染控 制 窗后 ，拔 出气管插 管 ，改 为 面罩 无创 通 气模 式，比较 两组患 者在 随访期 内临床 疗 效及血 气分 析 。结 果 治疗 组血 气分析 结 果 及 临床 症状 改善 优 于对 照 组 ， 两组 患者 比较 差异 有 统计 学 意义 （ Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。结论 对 于应 用 有创 机械 通 气 治疗 Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ合 并 ｌ １ 型 呼吸 衰竭 患 者 ， 出现肺 部 感 染控 制 窗后 应 用无创 机械 通 气，能改善 患者 的 临床 症状 及 血 气指 标 ，值得 在 临床 推广 。
无创正压通气治疗连枷胸的护理
呼 吸 ， 善肺 通气 ／ 流 比例 ， 改 血 减轻 呼 吸 困难 ， 低 降
死亡 率 ， 但有 创治 疗 同 时 也 可增 加 肺 部 感 染 、 压 气 伤、 容积 伤 的机 会 。无 创 正 压 通 气 （ ｏ ｉｖ ｓ ｅ ］ ｎ ｎｎ ａｉ ｖ
ｐ ｓｔ ｅｐ ｅｓ ｒ ｅ ｔ ａｉｎ ＮＰ Ｖ） 吸 气 相 提 ｏ ｉｖ ｒｓｕｅ ｖ ｎｉ ｔ ， Ｐ 在 ｉ ｌ ｏ 供压 力 支持 ， 使塌 陷 的胸 壁得 到理 想 的 内 固定 ， 能 有效 控 制 反 常 呼 吸 、 证 有 效 通 气 、 低 呼 吸 作 保 降
联 合伤 ２例 ； 部 ｘ 线 检 查示 肋 骨 骨折 ４ ９根 ， 胸 ～
平 均 ５ ７根 。 ．
肋骨 骨折 引起 肺 挫 伤 ， 组 织 充 血水 肿 ， 管通 透 肺 血
性增加 ， 易发 生 急性 肺 水 肿 。因 此 ， 不 影 响 治疗 在
反 常呼 吸 和肺 挫 伤 ， 者 可 导 致 呼 吸 、 环 衰 竭 。 重 循
传统 的胸 壁 加 压 包 扎 治 疗 虽 可 消 除 反 常 呼 吸 、 减 轻疼 痛 ， 但是 由于限 制 肺 的 膨 胀 ， 加 重 呼 吸 困 难 可
和低 氧血 症 。有 创机 械 通 气 治 疗 法 可 以纠 正 反 常
持 续至 伤后 ６ｈ 水 肿在 伤 后 ２ ～４ ， ４ ８ｈ达 高 峰 ， 因
此 伤后 ４ ８ｈ内监护 尤为 重要 ＿ 。严密 观 察 患者 的 ４ ］
生命 体 征 、 意识 、 廓 起 伏 、 体 温 度 ， 早 发 现 休 胸 肢 及
克， 并结 合 血 气 分 析 结 果 及 时 调 整 呼 吸 机 参 数 。
本 组 １例患 者经 ＮＰ Ｖ 治疗 好转 后 又 突然 出现 意 Ｐ 识模 糊 、 躁 不 安 、 面 潮 红 、 率 增 快 、 压 下 烦 颜 心 血
连枷胸合并肺挫伤患者行有创通气的监护
单胞 菌及金 黄色葡 萄球 菌 ， 均为 迟发 性 ＶＡ 。死 Ｐ
亡 ２例 ， 死于重 型颅脑 损伤 。 均
作者 简 介 ： 海 燕 （ ９ ３ ， ，江 苏南 京 人 ，主管 护 师 。 杨 １７ 一） 女
维普资讯
连 枷胸是 一种 严 重胸 部 外 伤 ， 易造 成 胸壁 反 常运 动 ， 伴 有 肺 挫 伤 ， 死 率 高 达 ３ ％ ～ 常 病 ０ ３ ％ｎ 。南 京 医 科 大 学 附 属 南 京 第 一 医 院 在 ６ ｊ
２０ ０ ４年 １ 至 ２ ０ 月 ０ ６年 １ 对 １ ２月 ６例严 重连 枷胸
气 。８ 人 院 时 因伴 有 脑 损 伤或 呼 吸急 促 ， 流 例 高
合并肺挫 伤患者 实施 有 创 通气 、 束 化护 理 与监 集
护， 取得 了 良好效 果 ， 现报 道如下 。
１ 资 料与 方 法
本组患者 １ ６例 ，Ｇｃ ｓ评 分 ＜８或 Ａ Ａ ＨＥ ＰＣ
Ⅱ评分 ＞１。其 中男 １ ５ ２例 ， ４例 ， 龄 ２ ～５ 女 年 ３ １ 岁 ， 均 ４ ． 。合 并 血气 胸 者 ７例 ， 并腹 部 平 ０ １岁 合 外 伤者 ５例 ， 合并 四肢 骨 折者 １ 例 ， １ 合并 脑 外伤
第 ３期
杨海燕等 ： 连枷胸合并肺挫伤患者行有创通气的监护
・６ ・ １
３ 讨
论
管道 １次 ／ ， 呼 吸机 集水 瓶放 置 在管道 的最低 Ｎ 将
位 置 ， 及 时倾 倒 冷凝 水 。⑤ 严 格 洗 手 制 度 ： 并 强
３ １ 机械 通 气模 式和参 数 的监护 ．
传统 的机 械通 气采 用 大潮 气 量 （ ２ ５ｍＬ １ ～１ ／
连枷胸合并肺挫伤的诊治进展
８ ４・
中华肺部疾病杂志（ 电子版） ２ ０ １ ４年 ２ 月 第７ 卷第 １期 （ １ ａ ｉ ｎ Ｊ ｈ ｍｇ Ｄ ｉ ｓ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ａ ｖ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ ｌ ７ ， １ ． １
落等 引起 ， 严重的胸部 创伤 可引起 多根 多处 肋骨 骨折 ， 当超 过三根 以上相邻肋骨 发生 至少 两处骨折 时 ， 破坏 了胸壁 的连 续性 ， 局 部胸壁失去肋骨支撑 ， 可出现反常 呼吸 ， 称 之为连枷 胸 。连枷胸 常伴 随周 围肺 组织挫伤 ， 引起较高 的病死率与 致 残 率 。连 枷 胸 合 并 肺 挫 伤 （ ｌ ｆ ａ ｉ ｌ ｃ ｈ ｅ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｃ ｏ ｎ ｔ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ， Ｆ Ｃ — Ｐ Ｃ） 的治疗方法相对 复杂 ， 主要包括疼痛控 制、 液体 复苏 、 机械通气 以及 手术 内固定 等多 学科综 合治疗 ， 现 就 其近年来的诊断治疗进展做一综述 。
伤患者的部分胸壁与其他部分胸壁是 不连续 的 ， 吸气 时可使 不连续的胸壁 部分 产 生 向 内的反 常运 动 ， 引 起通 气 的不 充 分， 潮气量下 降。连枷 胸下方的肺实质损 伤也导致 了一系列 病理生理变化 ， 这 些变化同损伤的程度 成正 比。肺挫 伤可 以 导致血浆从血管 内转移到 间质及肺 泡 中， 降低 了肺 的顺 应性 和单位通气 量 ， 增 加肺 内分 流。同 时患 者肺 血管 的阻力 增 加， 使 得损伤肺区域 的血流 减少 ， 阻 力 的增 加 与肺挫 伤范 围 成正 比。那些未损 伤 的肺组 织 ， 无 论是 损伤 同侧还 是对 侧 ， 都可 以看到存在肺泡 间隔增 宽 、 空泡形 成增加 以及 水肿形成 的表现 。气道 黏液 产生 的增加 、 清除 的减少 以及 损伤肺 泡表 面活性物 质生成 的减少 也参 与 了肺 功能 减退 Ｊ 。肋 骨 骨折 和周 围组织损 伤 可导致 剧烈疼 痛 ， 使 呼吸肌 僵直 ， 造 成 潮气量减少 ， 由此容易形成肺不张 ， 最终导致低氧血症 。
肋骨内固定联合机械通气治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤
表 １ ２组 临 床 资 料 比较
组刷
组 Ｉ‘ ｎ ＝／ ３ ）
壁的主要方法是肋骨内固定和肋骨牵引 ， 加压包扎等 的外 固定 ， 固定 治疗 的选 择 尚存 一定 争 议 ３ Ｊ 。应 用 机
械通 气 治疗肺 挫 伤 效 果 明 显 ， 副 作 用少 。本 文 通 过 回
肋 骨 内固定结合机械通 气治疗创伤性连枷胸合 并肺 挫伤 ， 能快速 纠正畸 形 ， 稳 定胸廓 ， 去除反 常呼吸 ， 减 少住 院天数 、 住Ｉ Ｃ Ｕ时 间、 呼吸 系统并发症 、 胸 壁畸形 ， 减轻 连枷 胸对患者远期肺功能 的影响。应 用镍 钛记 忆合金肋 骨接 骨板作 为 内固定材料 可以减 少手术 时间， 且 固定可靠 ， 有 良好 的组织相容性 。
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顾性分析我院 １ １ ４ 例创伤性连枷胸合并肺挫伤患者的 临床资料 ， 对 比分析肋骨内固定联合机械通气治疗 与
堕
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１ ． ２ 方法
患者 入 院后 进 行 重症 监 护治 疗 。血 气 胸
【 关键词 】 创伤性 连枷 胸机 械通 气； 挫伤， 肺； 内固定 ； 呼吸功 能 ； 肋骨骨折 【 中图分类号】 Ｒ ６ ８ ３ ． １ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ０ ０ ２ — ７ ３ ８ ６ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ３ — ０ ３ ６ １ — ０ ３
机械通气在刨伤性连枷胸合并肺挫伤治疗中的应用
１ 资料与方 法
１ 一般 资料 ． １
体温为宜 ， 可选用 ５ ％碳酸氢钠 （ 敌百虫忌用 ） １： ００高锰酸钾 、 ５０ （ 对硫磷忌用 ）生理盐水或清水 ， 、 每次用量 ３ ０～ ０ｍＬ 然后把 ０ ５０ ，
２０ ０ ９年 ５月 ～２ １ ０ ０年 ６月我院收治 ５例有机 磷农药 中毒 患者 ， 其中男 ２ ， ３ 。年龄 １ ～６ 岁 ， 例 女 例 ８ ２ 平均 ４ Ｏ岁。服药种 类： 乐果 中毒 １ 、 例 辛硫磷 中毒 ２ 、 例 敌敌畏 中毒 ２例 ， 药均 是 服
原 液 ，约 ３ ０—１０ Ｌ ０ ｍ 。服 药 后 至 入 院 时 间 ： 约 ０ ｈ ２例 ， ． ５ 约 ５ ｍｎ ２例 ， １ ｈ １ （ 中呕 吐 ２ ） ０ ｉ 约 ． 例 途 ５ 次 。 １ 诊 断标 准【 ． ２ １
注人量全部抽出（ 虹吸现象）反复冲洗。洗完 胃后不应急于将 胃 ，
１ 观 察 指标 ． ３
别 在纯氧通气 的条件下氧分压仍低于 ６ ｍｍ ｇ 应诊断为严重肺 ０ Ｈ， 挫伤【 应采用机械通气治疗 。机械通气可通过机械性扩张 ， ３ Ｊ ， 使软 化的胸壁得到理想的 内固定 ， 有效 的控制反 常呼吸 ， 证充分的 保
通气 ， 同时可减 轻肺 间质水 肿 ， 善弥散功 能 ， 萎陷 的肺 泡再 改 使 度膨胀 ， 增进 氧合通气 ， 并能减少 肺泡上皮 细胞的进一 步损 伤 ， 有利 于 Ⅱ型上皮细胞尽 快恢复其 产生表面 活性 物质 的功能 ， 可 预防 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ发生。因此机 械通 气 内固定治疗 连枷 胸合并肺挫伤 行之有效。
次性 胃肠减压器临床上常用于 胃肠 减压 、胸腹腔穿刺放
４ ｈ后在 胃肠减压插入 胃内的管内注入混合后的解磷定 ，．ｈ —６ ０ ５
BIPAP模式治疗连枷胸合并肺挫伤
ｚ ａ ， Ｉ ｔｎ ｉ ｒ ｉｅ ｈ ｎ ｎ ｅ ｓｖ Ｃａ ｅ Ｕｎ ｔ ，Ｔ ｎ ｉｇ Ｐ ｏ ｌ ＇Ｈｏｐ ｔ ｌ ｏ ｇ ｉｇ Ａｎ ｕ ４ ０ ０，Ｃｈ ｎ ｅ ｏ ｇｌ ｎ ｅｐｅ ｓ ｓ ｉ ，Ｔ ｎ ｌｎ ａ ｈ ｉ２ ４ ０ ｉａ．
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊｃｖ Ｔ ｉｕｓｈ ｅｔｆ ｉ ａ ｃ ｏｉ ｅ ｉ ａ ｐｅ ｕ （ Ｉ Ｐ）ｍｄ ｅｔｅｔｆ ａ ｈｓａｓ ｉｅ ｉ ｕ Ａ ｓａｔ ｒ ｂ ｔ ｅ ｏｄ ｃｓｔ ｅ ｃｏｂ ｈｓ ｓｉ ｒ ｙ ｒ ｓｒ ＢＰ ｅｉ ｓ ｅ ｆ ｐ ｉｐ ｔ ａｗ ｓ ｅ ｖ Ａ ｏｅｎｔａ ｎ ｏｆｉｃｅｔｓ ｃ ｔ ｗｔｐｌ ｉ ｒ ｍ ｌ ｌ ｏａｄ ｈ －
ｗｈ ｎ ｍｅ ｈ ｉａ ｅ ｔ ａ ｉｎ ｗａ ｅ ｄ ｄ ｆ ｒｒ ｓ ｉａｏ ｙ ｄ ｓｕ ｃｉ ｎ ｗｉｈ Ｂ Ｐ ｄ ｔ ｄ ｓｇ ｅ ｉｈ Ｐ ｅ ｃ ａ ｃ ｖ ｎ ｉ ｔ ｓ ｎ ｅ ｅ ｏ ｅ ｐ ｒ ｔ ｒ ｙ ｆ ｎ ｔ ｔ Ｉ ＡＰ ｍｏ ｅ ａ ｅ ｉｎ ｄ ｈ ｇ ＥＥＰ，ｌ ｗ Ｐ ｎ ｌ ｌ ｏ ｏ ｏ ＥＥＰ，ｈ ｇ ＥＥ ｕ ａ ｉｎ， ｉ ｈ Ｐ Ｐ ｄ ｒ ｔｏ
ｏ ａ ｅ ． ｎ ｌ ｓｏ Ｔ ｏ ａ ｉ ｘ ｔｏ ａ ｅ ｐ ｏ ｉ ｅ ｔ ＰＡＰ ｍｏ ｅ ｉ ｒ ａ ｍｅ ｔｏ ａｌｃ ｅ ｔａ ｓ ｃ ａｅ ｔ ｕ ｍｏ ａ ｙ ｃ ｎ ｕ ｉ ｎ Ａｃ ｔ ｆｃ ｓ Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ ｈ ｒ ｃｃ ｆ ａ ｉｎ ｃ ｎ ｂ ｒ ｖ ｄ ｄ ｗｉｈ ＢＩ ｓ ｉ ｄ ｎ ｔ ｔ ｎ ｆｆ ｉ ｈ ｓ ｏ ｉｔ ｄ ｗｉｈ ｐ ｌ ｎ ｒ ｏ ｔ ｓｏ ， ｅ ｌ ｓ ｕｅ
ｍｏ ａｙ ｃ ｎｕ ｉ ｎ Ｍ ｅ ｈ ｄ Ａ ｌ ｉａ ｔ ｓ ｅ ｔｖ ｎ ｙ ｉ Ｗａ ａ ｒ ｄ ｏ ｔｉ ｔ ｄ ｆ１ ａ ｅ ｆｆ ｉ ｃ ｅ ｔ ｓｏ ｉ ｔｄ ｗｉｈｐｕ ｍｏ ａｙ ｃ ｎ ｕ ｉｎ ｎ ｒ ｏ ｔ ｓｏ ． ｔｏｓ ｃ ｉ ｃ ｌｒ ｒ ｐ ｃ ｉｅ ａ ａ ｓｓ ｓ ｃ ｒｉ ｕ ｎ ｓｕ ｙ ｏ １ｃ ｎ ｅ ｏ ｌ ｅ ｓ ｓｏ ａ ｌ ｈ ｓ ｓ ｃａ ｅ ｔ ｌ ｎ ｒ ｏ ｔ ｓｏ ｌ ａ
早期机械通气治疗ICU肺挫伤的效果
早期机械通气治疗ICU肺挫伤的效果【摘要】目的：分析ICU肺挫伤患者施以早期机械通气治疗的效果。
方法：选择我院ICU室纳入的肺挫伤患者60例展开研究，患者在本院均施以早期机械通气治疗，观察患者治疗前后的病情差异。
结果：治疗后的心率、呼吸、氧分压、二氧化碳分压指标均优于治疗前，p<0.05。
患者ICU治疗时间（5.45±1.12）d、机械通气时间（4.21±1.02）d，其中2例患者发生并发症，并发症发生率为3.33%，并无患者死亡。
结论：在ICU肺挫伤患者治疗中，通过早期机械通气治疗有利于降低患者死亡率，改善患者呼吸功能。
【关键词】早期机械通气；ICU；肺挫伤肺挫伤作为胸外科疾病，与交通事故及高空坠落、暴力因素相关。
肺挫伤常见闭合伤，患者发病后病情严重，并发症发生率高，常见肋骨骨折、气胸、血胸、四肢骨折等病变[1]。
肺挫伤后发生肺泡出血的概率高，导致患者胸部塌陷，患者发病后的表现是呼吸困难、发绀等。
患者在院积极抢救，有利于改善患者病症，挽救患者生命。
在患者抢救过程中，早期机械通气是常见的抢救手段，有利于改善患者呼吸困难等病症[2]。
本研究将我院纳入的ICU肺挫伤患者作为观察对象，分析早期机械通气治疗对患者的影响。
1.资料与方法1.1一般资料选择我院2020年1月-2021年5月ICU室纳入的肺挫伤患者60例展开研究，患者人数总计60例，男性38例，女性22例，年龄在20-74岁，平均年龄（42.12±4.12）岁。
病程在1-8h，平均病程（4.12±1.24）h。
创伤原因包括打击伤、高空坠落及交通事故等。
纳入标准：患者经MRI等影像学工具确诊肺挫伤，患者及家属知情本研究。
排除标准：将合并血液疾病、凝血功能异常、感染性疾病等多发病的患者排除。
1.2方法患者在院治疗期间，观察患者呼吸功能、血流动力学情况，为患者施以抗生素预防感染，并联合营养支持及酸碱平衡治疗。
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有创与无创序贯性机械通气联合治疗连枷胸合并肺挫伤（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的：探讨有创与无创序贯性机械通气治疗连枷胸合并肺挫伤的效果。
方法：24例连枷胸合并严重肺挫伤的患者，随机分为序贯组和对照组：当压力支持通气（PSV）水平降至10 cmH2O、呼气末正压（PEEP）降至2 cmH2O时，序贯组拔除气管插管，行无创通气治疗；对照组仍然使用气管插管机械通气，逐渐降低通气频率至5次/min，后减低PSV至7 cmH2O、PEEP降至0 cmH2O，再脱机拔管。
记录序贯组和对照组机械通气前、序贯组拔管前0.5 h与无创通气2 h后的呼吸频率(Rr）、心率（HR）、动脉血pH值（pHa）、收缩压（SBP）、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等指标。
记录两组资料接受机械通气总时间及发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的例数。
结果：序贯组与对照组比较，VAP的发生例数差异有显著性（5 vs 11，P 0.05），总机械通气时间差异有显著性[（15±3）d vs（18±2）d，P 0.05]，入住ICU时间差异有显著性[（17±3）d vs（20±2）d，P 0.05]。
结论：有创与无创序贯性机械通气可用于治疗连枷胸合并肺挫伤，与传统的治疗方法相比可显著减少呼吸机相关性肺炎的发生，并减少患者总机械通气时间及入住ICU时间。
【关键词】连枷胸肺挫伤机械通气Abstract: Objective: To explore the effect of invasive and sequential non-invasive mechanical ventilation in flail chest combined with pulmonary contusion. Methods: Twenty-four patients with flail chest and pulmonary contusion were randomly divided into invasive and sequential non-invasive mechanical ventilation (MV) group and control group. The early extubation was conducted and followed by non-invasive MV via facial mask with S/T mode immediately when the ventilated frequency was decreased to 10，PSV to 10 cmH2O and PEEP to 2 cmH2O in 12 cases (study group). Invasive MV were still performed in all patients in the other 12 cases (control group) when the ventilated frequency was decreased to 5 and PSV to 7 cmH2O，PEEP to 0 cmH2O，then extubate and stop mechanical ventilation. The respiratory rate (RR)，heart rate (HR)，oxygenation index，arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2)，the systolic blood pressure (SBP)，the blood pH，the duration of ICU stay and the incidence of ventilation associated pneumonia (VAP) in different time were recorded. Results: Compared the invasive and sequential non-invasivemechanical ventilation group with the control group，the occurrence of VAP （5 vs 11，P 0.05），the total time of mechanical ventilation （15±3 d vs 18±2 d，P 0.05）and the time of patient’s stay in the ICU had significant difference （17±3 d vs 20±2 d，P 0.05）. Conclusion: In patients with flail chest and pulmonary contusion，sequential non-invasive following invasive mechanical ventilation can decrease the incidence of VAP，duration of ICU stay and the total duration of ventilatory support.Key words: flail chest；pulmonary contusion；mechanical ventilation胸部创伤所致的多根多处骨折引起的连枷胸，易造成胸壁反常运动，常合并肺挫伤，并易合并呼吸循环衰竭[1]。
目前常用机械通气进行治疗，对其中较严重者宜用气管插管，即有创机械通气，但有创通气有较多并发症。
本研究旨在评价有创与无创序贯性机械通气治疗连枷胸合并肺挫伤的作用。
1 资料和方法1.1 一般资料2005年10月至2008年10月期间，温州医学院附属第二医院ICU收住的连枷胸合并肺挫伤并接受有创机械通气的患者24例，其中男16例，女8例，年龄16～52岁，相关诊断均符合BalciAE等提出的标准[2]，伤后到医院就诊时间为30 min至2.5 h。
其中车祸伤17例，高处坠落伤7例；单侧多发肋骨骨折15例，双侧多发肋骨骨折9例；合并血气胸者9例，合并腹部外伤者6例，合并四肢骨折者13例，合并脑外伤者3例；胸腔闭式引流者8例，开胸手术者2例。
其中7例术后至我科直接行有创机械通气，1例行有创机械通气后再去手术，术后继续机械通气。
所有患者均有相邻4根或以上多处肋骨骨折，有明显反常呼吸，PaO2/FiO2(mmHg)＜200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，部分患者有咳血痰，肋骨骨折及肺挫伤均由胸部CT或X线证实，呼吸机相关性肺炎（ventilator associ-ated pneumonia，VAP）的诊断参照2005年美国胸科协会及美国感染病协会建议的诊断标准[3]。
高位脊髓损伤及神志欠清的病例被排除。
1.2 分组24例患者随机分为序贯治疗组和对照组。
序贯治疗组共12例，男7例，女5例，年龄23～51岁，对照组共12例，男9例，女3例，年龄24～52岁。
两组在接受有创通气前的基本情况差异无显著性，具有可比性（P 0.05，见表1）。
1.3.治疗方法1.3.1 一般治疗：保持呼吸道通畅，必要时予纤维支气管镜吸痰；对合并休克者予输血补液及血管活性药等治疗，控制单位时间内的扩容速度，避免造成肺水肿。
胸壁绷带外固定，适度镇痛、镇静，酌情使用肾上腺皮质激素减轻渗出，及时处理血气胸及其他部位损伤，预防肺部感染，循环稳定后予营养支持。
1.3.2 序贯治疗组：予经口气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机模式采用同步间歇指令通气+压力支持模式（SIMV+PSV），呼吸机参数设置及通气时间：①潮气量(VT)为体重(kg)×(6～8)mL，呼吸频率(Rr)15～18次/min；吸氧浓度(FiO2)35%～50%；压力支持(PS)15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；呼气末正压(PEEP)为6～10 cmH2O。
根据患者的病情及通气功能好转情况逐渐降低呼吸机通气频率及PSV水平，直到设置通气频率降至10次/min及PSV水平降至10 cmH2O、PEEP降至2 cmH2O后不再下调，拔除气管插管，改用无创呼吸机经鼻面罩双水平正压通气，根据患者的呼吸情况调整PSV及FiO2，逐渐降低PSV水平，直至患者可稳定呼吸。
1.3.3 对照组：插管上机后治疗同序贯组，当设置通气频率降至10次/min及PSV水平降至10 cmH2O后，仍然使用气管插管机械通气，先逐渐降低设置通气频率至5次/min，后降低PSV至7 cmH2O、PEEP降至0 cmH2O再拔管脱机。
1.4 观察指标记录序贯治疗组和对照组机械通气前、序贯组拔管前0.5 h与无创通气2 h后的一般情况，包括Rr、心率（HR）、动脉血pH值（pHa）、收缩压（SBP）、氧合指数(PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等指标。
记录两组资料接受机械通气总时间、住ICU时间及发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的例数。
1.5 统计学处理方法组间或组内均数比较采用成组t检验。
率的比较采用卡方检验。
2 结果2.1 序贯治疗组12例患者拔管前0.5 h与改用无创通气后2 h 的比较HR在无创通气后2 h有所下降，Rr、pHa 、SBP、PaO2/FiO2变化差异无显著性（见表2）。
2.2 序贯治疗组和对照组发生VAP和总机械通气时间比较序贯治疗组VAP发生率、总机械通气时间及住ICU时间均较对照组有所减少，两组比较差异有显著性（见表3）。
3 讨论严重创伤可引起多发肋骨骨折及连枷胸，导致胸壁塌陷、反常呼吸、肺通气量下降。
同时，肺组织亦受挫伤，引起不同程度的肺水肿，导致肺弥散功能障碍[4]。
胸壁绷带外固定等传统治疗办法虽然可以消除反常呼吸，缓解疼痛，但同时限制了肺的膨胀，造成有效通气减少，也不利于咳嗽排痰，引起肺部感染和肺不张，有加重患者呼吸困难的可能。
因此近年来，此种方法已经趋于淘汰。
采用机械通气治疗可以利用正压使胸壁得以内固定，消除反常呼吸，增大肺通气量；同时可以利用气道正压，减少肺泡渗出，改善弥散功能[5]。
一般早期使用气管插管接呼吸机通气，待病情改善，反常呼吸消失，再逐渐撤机。
传统的撤机方法为SIMV+PSV，根据患者的病情及通气功能好转情况逐渐降低设置通气频率及PSV水平，直到设置通气频率降至5次/min以及PSV水平降至7～10 cmH2O 后，拔除气管插管。