脓毒血症诊断与治疗
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脓毒血症的诊断与治疗
脓毒血症的诊断与治疗
对脓毒症的认识
“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”
十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌
但直到200年后, 包括Koch, PasБайду номын сангаасeur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医 学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系
流行病学
病原微生物学（严重脓毒症和休克）
– 革兰阴性菌，以往多 – 革兰阳性菌 – 真菌 – 寄生虫感染
约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
脓毒血症的诊断与治疗
病理生理机制
涉及复杂的细胞激活过程
– 细胞因子等炎症介质的释放 – 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 – 神经内分泌反馈的参与 – 补体, 凝血和纤溶系统的激活
死亡率与急性心梗脓毒血相症的诊近断与治！疗
流行病学
原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部
其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86
脓毒血症的诊断与治疗
• 这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映 针对感染的炎症应答的强弱，从SIRS 到休克 的连续过程与死亡率相关
• SIRS 参数3项以上阳性可预测进展为脓毒症, 以及器官功能异常和死亡的高风险
脓毒血症的诊断与治疗
脓毒症流行病学
•美国每年发生严重脓毒症人数＞ 750,000
•病死率高达30%～50% •每小时有25名患者死于严重感 染或感染性休克 •是ICU的首要致死原因 •是第10位致死原因
脓毒血症的诊断与治疗
巴塞罗那宣言
Phase 1
Phase 2
Phase 3
呼吁全球的医务人 员、卫生机构和政
府乃至公众应高度 认识和重视严重脓
毒症和脓毒症休克, 力争5 年内将全身 性感染患者的病死
率降低25 %作为 行动目标。
制定严重脓毒症和 脓毒症休克管理指
南,旨在提高对严 重感染的认识并努
力改善预后。
将致力于治疗指南 的临床应用和疗效
评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者
的病死率。在评估 指南中临床疗效的
同时, 将根据临床 研究的进展和新的
依据, 每年对指南 进行修订。
脓毒血症的诊断与治疗
脓毒症的诊断标准
感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下 列某些征象 一般特点
脓毒血症的诊断与治疗
TLR4
分子复合物
MD2
放大信号和传递到 其他细胞和组织
LPS
LBP
CD14
LPS信号 启动
内毒素脓毒症机制
单个核细胞 巨噬细胞 中性粒细胞
介质产生和释放
脓毒血症的诊断与治疗
病理生理机制
内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到
– 在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化 道细菌移位的结果
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时 或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅 速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物 所引起的急性全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
• 菌血症(bacteremia) 细菌在血流中短暂出 现的现象，一般无明显毒血症表现
脓毒血症的诊断与治疗
菌血症
血源性感染 真菌 败血症
寄生虫
病毒 其他
其他 SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
脓毒血症的诊断与治疗
• SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock 反映的是针对感染的炎症反应的连续过 程
1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流 是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解
脓毒血症的诊断与治疗
主要内容
概念 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 治疗
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 全身炎症反应综合征（SIRS）
是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统 性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：
1、体温大于38℃或小于36℃ 2、心率大于90次/分钟 3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通 气、PaCO2小于32mmHg 4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或 未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%
内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定
– Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性) – 化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证
脓毒血症的诊断与治疗
免疫在感染进程中起重要作用
l失控的全身炎症 (SEPSIS)反应可 以造成免疫功能 紊乱(细胞免疫功 能下调)
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS
• 严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能
障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis
• 脓毒症休克（Septic shock）为Severe
sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体 复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注 下降
l免疫紊乱导致机 体对感染的易感 性增加和毒性炎 性介质释放增加
感染
局部炎症
全身炎症(SEPSIS)
适度反应
免疫反应紊乱 凝血紊乱
痊愈
严重脓毒症、DIC、脓毒性休克
脓毒血症的诊断与治疗
MODS、MSOF
巴塞罗那宣言
• 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨 大危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞 罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由 欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病 医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同 签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 (Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时 发表了著名的《巴塞罗那宣言》。
脓毒血症的诊断与治疗
对脓毒症的认识
“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”
十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌
但直到200年后, 包括Koch, PasБайду номын сангаасeur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医 学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系
流行病学
病原微生物学（严重脓毒症和休克）
– 革兰阴性菌，以往多 – 革兰阳性菌 – 真菌 – 寄生虫感染
约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
脓毒血症的诊断与治疗
病理生理机制
涉及复杂的细胞激活过程
– 细胞因子等炎症介质的释放 – 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 – 神经内分泌反馈的参与 – 补体, 凝血和纤溶系统的激活
死亡率与急性心梗脓毒血相症的诊近断与治！疗
流行病学
原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部
其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86
脓毒血症的诊断与治疗
• 这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映 针对感染的炎症应答的强弱，从SIRS 到休克 的连续过程与死亡率相关
• SIRS 参数3项以上阳性可预测进展为脓毒症, 以及器官功能异常和死亡的高风险
脓毒血症的诊断与治疗
脓毒症流行病学
•美国每年发生严重脓毒症人数＞ 750,000
•病死率高达30%～50% •每小时有25名患者死于严重感 染或感染性休克 •是ICU的首要致死原因 •是第10位致死原因
脓毒血症的诊断与治疗
巴塞罗那宣言
Phase 1
Phase 2
Phase 3
呼吁全球的医务人 员、卫生机构和政
府乃至公众应高度 认识和重视严重脓
毒症和脓毒症休克, 力争5 年内将全身 性感染患者的病死
率降低25 %作为 行动目标。
制定严重脓毒症和 脓毒症休克管理指
南,旨在提高对严 重感染的认识并努
力改善预后。
将致力于治疗指南 的临床应用和疗效
评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者
的病死率。在评估 指南中临床疗效的
同时, 将根据临床 研究的进展和新的
依据, 每年对指南 进行修订。
脓毒血症的诊断与治疗
脓毒症的诊断标准
感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下 列某些征象 一般特点
脓毒血症的诊断与治疗
TLR4
分子复合物
MD2
放大信号和传递到 其他细胞和组织
LPS
LBP
CD14
LPS信号 启动
内毒素脓毒症机制
单个核细胞 巨噬细胞 中性粒细胞
介质产生和释放
脓毒血症的诊断与治疗
病理生理机制
内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到
– 在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化 道细菌移位的结果
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时 或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅 速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物 所引起的急性全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
• 菌血症(bacteremia) 细菌在血流中短暂出 现的现象，一般无明显毒血症表现
脓毒血症的诊断与治疗
菌血症
血源性感染 真菌 败血症
寄生虫
病毒 其他
其他 SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
脓毒血症的诊断与治疗
• SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock 反映的是针对感染的炎症反应的连续过 程
1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流 是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解
脓毒血症的诊断与治疗
主要内容
概念 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 治疗
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 全身炎症反应综合征（SIRS）
是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统 性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：
1、体温大于38℃或小于36℃ 2、心率大于90次/分钟 3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通 气、PaCO2小于32mmHg 4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或 未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%
内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定
– Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性) – 化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证
脓毒血症的诊断与治疗
免疫在感染进程中起重要作用
l失控的全身炎症 (SEPSIS)反应可 以造成免疫功能 紊乱(细胞免疫功 能下调)
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS
• 严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能
障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis
• 脓毒症休克（Septic shock）为Severe
sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体 复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注 下降
l免疫紊乱导致机 体对感染的易感 性增加和毒性炎 性介质释放增加
感染
局部炎症
全身炎症(SEPSIS)
适度反应
免疫反应紊乱 凝血紊乱
痊愈
严重脓毒症、DIC、脓毒性休克
脓毒血症的诊断与治疗
MODS、MSOF
巴塞罗那宣言
• 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨 大危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞 罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由 欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病 医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同 签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 (Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时 发表了著名的《巴塞罗那宣言》。