抗结核药物讲义所致肝损伤
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抗结核药物所致肝损 伤
病例1
郭某，女，38岁 因右侧胸痛1周余，于2014年1月22日因
“胸腔积液原因待诊”由门诊收入肺病 科。 入院诊断：右肺继发型肺结核？右侧结 核性渗出性胸膜炎？
入院检查：肝功能、乙肝两对半、丙肝 抗体、自身抗体谱、肝脏B超未见异常
2014年1月28日 抗结核治疗：2HRZE/4HR 保肝：肌苷片 2片 tid
出院后复查肝功两次，未见异常（未见检查资 料）。
2014年2月5日
身目小便黄染，纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻， 无呕血便血。
肝功能：ALB 34g/L，TBIL 67.7umol/L，AST 1327 U/L，ALT 1232 U/L
保肝治疗（药物不详）
2014年2月13日入住肝胆科。 身目黄，小便黄，纳眠欠佳，腹胀不适，大便干结。 肝功能：ALB 30g/L，TBIL 267umol/L，AST 158U/L，
2014年1月30日出院
出院医嘱：
1.院外继续治疗； 2.慎起居，避风寒，建议到当地疾控中心 治疗；
3.定期复查血常规、肝肾功（每2周一 次），出院后2月复查胸部CT。
出院后多次复查肝功能正常，2月19日肝功能正常。 2014年2月25日
门诊肝功：AST 893U/L，ALT 709U/L 2014年2月25日入住肝胆科
临床诊断标准为： 血清ALT ≥ 2倍ULN，且ALP正常或ALT/ ALP升高倍数比值≥5。
胆汁淤积型
血清ALP水平升高，且先于ALT升高，或 者ALP升高幅度较ALT升高更明显。
临床诊断标准： 血清ALP≥2倍ULN，血清ALT正常；或血 清ALT/ ALP升高倍数比值≤2
混合型
血清ALT 和ALP水平同时升高，且ALT ≥2 倍ULN，ALT/ ALP升高倍数比值为2～5。
2014年1月8日
复方甘草酸苷、肌苷片保肝 2014年1月10日
复查肝功：ALT 67U/L 凝血：Fib 5.74g/L；DD 11.9mg/L，FDP
40.5μg/mL，
2014年1月12日 抗结核治疗:2HRZE/4HR 保肝:复方甘草酸苷、肌苷片、愈肝颗粒
2014年1月15日 复查肝功能未见异常。 HBV-DNA：2.05×105拷贝/毫升 肝胆内科会诊：慢性乙肝病毒感染明确，有大
定义
DILI（drug-induced liver injury） 可表现为无症状丙氨酸转氨酶（ALT）升高，也可呈
急性肝炎表现，甚至发生暴发性肝细胞坏死，少数可 表现为慢性肝炎。 血液生化：ALT >2倍正常值上限（ULN）或结合胆红 素>2倍ULN；或天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶 （ALP）和总胆红素同时升高，且至少1项>2倍ULN。
量饮酒史，现抗结核治疗，鉴于既往无明确肝 炎病史，暂不用抗乙肝病毒药物，建议戒酒、 定期监测肝功情况。
2014年1月15日出院
出院医嘱：
1、门诊随访，多饮水；
2、避风寒，防外感，加强营养，注意休息；
3、出院后从服药开始前2月每周复查血常规、 肝肾功能，以后每隔一个月复查血常规、肝肾 功能，定期复查肺CT。到当地疾控中心继续抗 结核治疗。
临床表现
时间：多发生在用药1周至3月内，分别 在1 ～2周和2个月左右出现高峰期。
临床表现
1、肝适应性反应 2、急性肝炎或肝细胞损伤 3、急性胆汁淤积表现 4、超敏反应性肝损伤 5、急性和亚急性肝功能衰竭
诊断
诊断依据 1、了解所使用的抗结核药、既往用药肝损伤史、药物 过敏史、过敏性疾病史、相关危险因素。 2、掌握血清学指标改变的时序性特征。 3、熟悉肝损伤的临床表现。 4、了解有无肝脏基础疾病。 5、辅助检查指标：生化指标检查，影像学检查，病毒 学检查，自身抗体，其他
治疗：停用抗结核药物
还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝
2014年2月27日 复查肝功：AST 690U/L，ALT 917U/L。
2014年2月28日 复查肝功：DBIL 10.5umol/l，AST 424u/l，ALT 982u/l，GGT 67u/l 治疗：加用多烯磷脂胆碱保肝降酶
病例2
盘某，男，43岁 因咳嗽、胸闷、胸痛、心累10余天，于2014年
发生率
国外： 印度 8%-10% 美国 <1% 英国 4%
国内： 2.55%
频率较高药物：异烟肼、利福平、吡嗪 酰胺、利福布汀、利福喷汀、丙硫异烟 胺、对氨基水杨酸钠
频率较低：氟喹诺酮类、乙胺丁醇、氯 法齐明、克拉霉素、阿莫西林/克拉维酸 钾
鲜见：氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝胺 酸、利奈唑胺
相关危险因素
老年人 酗酒 合并肝炎 营养不良 HIV感染 遗传易感性因素
发生机制
机制一： 药物所产生的代谢物对肝脏的直接毒性 作用
wenku.baidu.com 机制二： 特异质性肝损伤
临床分型
（1）肝细胞损伤型 （2）胆汁淤积型 （3）混合型
肝细胞损伤型
ALT显著升高，通常先于总胆红素和ALP 升高，临床表现不典型，可伴有过敏症 状。
ALT 593U/L 凝血功能：PT 20.9sec，PT% 32.3 %，INR 1.81，
APTT 51.8sec HBV-DNA<1*103拷贝/毫升 血AMY 116 U/L，尿淀粉酶正常 腹部彩超：胰腺增大，建议结合淀粉酶，腹腔积液
（3.9cm），胆壁局限性增厚，肝囊肿
诊断: 1.慢性乙型病毒性肝炎 重型？ 2.脂肪性肝炎？ 3.药物性肝损伤？
1月2日因“胸腔积液原因待诊”由门诊收入肺 病科。 入院诊断：左肺继发型肺结核？左侧结核性渗 出性胸膜炎？
2014年1月4日 肝功：ALT 60U/L 乙肝两对半：HBsAg>165.00 ng/mL，HBeAb
>26.40NCU/mL，HBcAb>13.20NCU/m 丙肝抗体：阴性 自身抗体谱：阴性 腹部B超：肝脏小囊肿 追问病史：患者有大量饮酒史
治疗：多烯磷脂酰胆碱注射液、还原型谷胱甘 肽、复方甘草酸苷注射液、维生素K1
问题
1、抗结核药所致肝损伤的发生机制？ 2、如何预防抗结核药所致肝损伤？ 3、如何治疗抗结核药所致肝损伤？ 4、肝病合并结核病患者如何进行抗结核
治疗？ 5、肝功能恢复中和恢复后抗结核药物应
用？
定义
在使用抗结核药过程中，由于药物或代谢产物 引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢 产物的变态反应所致病理过程。
病例1
郭某，女，38岁 因右侧胸痛1周余，于2014年1月22日因
“胸腔积液原因待诊”由门诊收入肺病 科。 入院诊断：右肺继发型肺结核？右侧结 核性渗出性胸膜炎？
入院检查：肝功能、乙肝两对半、丙肝 抗体、自身抗体谱、肝脏B超未见异常
2014年1月28日 抗结核治疗：2HRZE/4HR 保肝：肌苷片 2片 tid
出院后复查肝功两次，未见异常（未见检查资 料）。
2014年2月5日
身目小便黄染，纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻， 无呕血便血。
肝功能：ALB 34g/L，TBIL 67.7umol/L，AST 1327 U/L，ALT 1232 U/L
保肝治疗（药物不详）
2014年2月13日入住肝胆科。 身目黄，小便黄，纳眠欠佳，腹胀不适，大便干结。 肝功能：ALB 30g/L，TBIL 267umol/L，AST 158U/L，
2014年1月30日出院
出院医嘱：
1.院外继续治疗； 2.慎起居，避风寒，建议到当地疾控中心 治疗；
3.定期复查血常规、肝肾功（每2周一 次），出院后2月复查胸部CT。
出院后多次复查肝功能正常，2月19日肝功能正常。 2014年2月25日
门诊肝功：AST 893U/L，ALT 709U/L 2014年2月25日入住肝胆科
临床诊断标准为： 血清ALT ≥ 2倍ULN，且ALP正常或ALT/ ALP升高倍数比值≥5。
胆汁淤积型
血清ALP水平升高，且先于ALT升高，或 者ALP升高幅度较ALT升高更明显。
临床诊断标准： 血清ALP≥2倍ULN，血清ALT正常；或血 清ALT/ ALP升高倍数比值≤2
混合型
血清ALT 和ALP水平同时升高，且ALT ≥2 倍ULN，ALT/ ALP升高倍数比值为2～5。
2014年1月8日
复方甘草酸苷、肌苷片保肝 2014年1月10日
复查肝功：ALT 67U/L 凝血：Fib 5.74g/L；DD 11.9mg/L，FDP
40.5μg/mL，
2014年1月12日 抗结核治疗:2HRZE/4HR 保肝:复方甘草酸苷、肌苷片、愈肝颗粒
2014年1月15日 复查肝功能未见异常。 HBV-DNA：2.05×105拷贝/毫升 肝胆内科会诊：慢性乙肝病毒感染明确，有大
定义
DILI（drug-induced liver injury） 可表现为无症状丙氨酸转氨酶（ALT）升高，也可呈
急性肝炎表现，甚至发生暴发性肝细胞坏死，少数可 表现为慢性肝炎。 血液生化：ALT >2倍正常值上限（ULN）或结合胆红 素>2倍ULN；或天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶 （ALP）和总胆红素同时升高，且至少1项>2倍ULN。
量饮酒史，现抗结核治疗，鉴于既往无明确肝 炎病史，暂不用抗乙肝病毒药物，建议戒酒、 定期监测肝功情况。
2014年1月15日出院
出院医嘱：
1、门诊随访，多饮水；
2、避风寒，防外感，加强营养，注意休息；
3、出院后从服药开始前2月每周复查血常规、 肝肾功能，以后每隔一个月复查血常规、肝肾 功能，定期复查肺CT。到当地疾控中心继续抗 结核治疗。
临床表现
时间：多发生在用药1周至3月内，分别 在1 ～2周和2个月左右出现高峰期。
临床表现
1、肝适应性反应 2、急性肝炎或肝细胞损伤 3、急性胆汁淤积表现 4、超敏反应性肝损伤 5、急性和亚急性肝功能衰竭
诊断
诊断依据 1、了解所使用的抗结核药、既往用药肝损伤史、药物 过敏史、过敏性疾病史、相关危险因素。 2、掌握血清学指标改变的时序性特征。 3、熟悉肝损伤的临床表现。 4、了解有无肝脏基础疾病。 5、辅助检查指标：生化指标检查，影像学检查，病毒 学检查，自身抗体，其他
治疗：停用抗结核药物
还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝
2014年2月27日 复查肝功：AST 690U/L，ALT 917U/L。
2014年2月28日 复查肝功：DBIL 10.5umol/l，AST 424u/l，ALT 982u/l，GGT 67u/l 治疗：加用多烯磷脂胆碱保肝降酶
病例2
盘某，男，43岁 因咳嗽、胸闷、胸痛、心累10余天，于2014年
发生率
国外： 印度 8%-10% 美国 <1% 英国 4%
国内： 2.55%
频率较高药物：异烟肼、利福平、吡嗪 酰胺、利福布汀、利福喷汀、丙硫异烟 胺、对氨基水杨酸钠
频率较低：氟喹诺酮类、乙胺丁醇、氯 法齐明、克拉霉素、阿莫西林/克拉维酸 钾
鲜见：氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝胺 酸、利奈唑胺
相关危险因素
老年人 酗酒 合并肝炎 营养不良 HIV感染 遗传易感性因素
发生机制
机制一： 药物所产生的代谢物对肝脏的直接毒性 作用
wenku.baidu.com 机制二： 特异质性肝损伤
临床分型
（1）肝细胞损伤型 （2）胆汁淤积型 （3）混合型
肝细胞损伤型
ALT显著升高，通常先于总胆红素和ALP 升高，临床表现不典型，可伴有过敏症 状。
ALT 593U/L 凝血功能：PT 20.9sec，PT% 32.3 %，INR 1.81，
APTT 51.8sec HBV-DNA<1*103拷贝/毫升 血AMY 116 U/L，尿淀粉酶正常 腹部彩超：胰腺增大，建议结合淀粉酶，腹腔积液
（3.9cm），胆壁局限性增厚，肝囊肿
诊断: 1.慢性乙型病毒性肝炎 重型？ 2.脂肪性肝炎？ 3.药物性肝损伤？
1月2日因“胸腔积液原因待诊”由门诊收入肺 病科。 入院诊断：左肺继发型肺结核？左侧结核性渗 出性胸膜炎？
2014年1月4日 肝功：ALT 60U/L 乙肝两对半：HBsAg>165.00 ng/mL，HBeAb
>26.40NCU/mL，HBcAb>13.20NCU/m 丙肝抗体：阴性 自身抗体谱：阴性 腹部B超：肝脏小囊肿 追问病史：患者有大量饮酒史
治疗：多烯磷脂酰胆碱注射液、还原型谷胱甘 肽、复方甘草酸苷注射液、维生素K1
问题
1、抗结核药所致肝损伤的发生机制？ 2、如何预防抗结核药所致肝损伤？ 3、如何治疗抗结核药所致肝损伤？ 4、肝病合并结核病患者如何进行抗结核
治疗？ 5、肝功能恢复中和恢复后抗结核药物应
用？
定义
在使用抗结核药过程中，由于药物或代谢产物 引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢 产物的变态反应所致病理过程。