医技科室检查及考核标准

医技科室检查及评分标准评分标准分值实得分科主任及副主任院方任职文件，查看排班表（人员轮换）。

不是独立设置扣3分；各部门（CT、普放）完全分开管理扣2分。

56个月来放射、CT等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。

放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证5书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。

抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。

6个月来放射、CT等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。

CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。

5正高、副高、中、低级职称比例是否合理（1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例为3老：中：轻=1：3：5）3项指标各占1分，一项不达标扣1分。

仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目（普通放射、CT等）能满足医院临床诊疗需求。

能否对急危重症患者行床边放射检查；能否提供24小时普通放射和急诊CT服务项目；能否开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠；CT能否开展肝、垂体等部位动态增强扫描，能否开展各种三维重建后处理。

设备一项不达要求缺一台扣1分。

不能提供床旁12照片扣1分；普放及CT，不能提供24小时服务扣3分；不能开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠每项扣1分；CT不能开展肝、垂体等部位动态增强扫描扣1分，不能开展各种三维重建后处理扣1分。

所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作,要求有《大型医用设备配置许可证》、《射线装置工作许可证》以及《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》等；检查室应张贴有关放射防护宣传资料及配备必要的设备，做好环境保护，保证操作人员与患者个人防护达到标准要求。

设备及环境防护达标情况，查阅质控部门、6技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证。

放射、CT等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。

.1台设备没有许可证1扣1分；工作人员无体检记录1人/次扣0.1分；在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分；无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣0.5分。

放射防护要求：100mA及100mA下X线机机房面积应大于24m2，200mA 以上X线机房应大于36m2等未达到要求一间房扣0.5分，扣完为止。

2放射科相关工作制度及诊疗规范、常规：医疗设备操作常规；交接班制度；医疗质量控制制度；疑难重症病人会诊制度，突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等；每缺一12项制度或一项制度落实有缺陷扣1分。

科室质量控制流程，确保各类检查质量符合医疗技术操作常规；建立及执行医疗技术操作常规情况，查看科室有无甲片率评片制度及其记录；要求甲片率达标，尽量减少废片及曝光15次数，普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%。

.发现科室没有科室质量控制制度及医疗技术操作常规扣10分；1例不执行医疗技术操作常规扣3分；无或缺项甲片率评片制度及其记录扣2分（全数字化设备该项分数并入执行医疗技术操作常规中）。

技术职称证书建立诊断报告审核制度，是否按规定审签；抽查各类报告单共30份，依据评分标准进行评分；查看科室有无随访制度（放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率≥5％）15及诊断符合率≥80％是否合格。

.发现缺制度扣5分，未按规定审签扣3分；一份报告单书写不规范扣0．5分；有漏诊、误诊、过诊及部位错误每份报告扣1分；无或缺项随访制度扣2分，落实不到位扣1分；诊断符合率不合格扣大型X线机检查阳性率>50%（70%），CT检查阳性率>60%，MRI检查阳性率>70%。

查看大型X线机检查阳性率、CT检查阳性率及MRI检查阳性率记录。

.无统计扣3分；1项不合格扣31分（可以在PACS统计的不用书面体现）。

建立并落实疑难病例科室会诊制度.无会诊制度及记录扣3分3会诊记录缺项1次扣0.5分报告时间：报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。

疑难病例24小时内通知患者会诊后取报告的时间。

现场检查10例）发现1例不合格扣0.5分，扣完为止。

５有设备保养情况记录及设备完好率≥95％发现1台设备无专人保养扣0.5分；有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分。

设备完好率不达标1台扣0.25分。

3过敏反应抢救制度及执行情况；要求抢救药品种齐全、有效，摆放合理。

抢救绿色通道畅通。

无过敏反应抢救制度扣2分；抢救药品每缺一种或发现一种失效扣0.5分；抢救药品3摆放不合理扣0.5分。

抢救绿色通道不畅通扣1分。

有无医疗差错及医疗缺陷记录医疗差错或医疗缺陷1次扣2分３医学影像（超声）质量评估细则评估要素分值评估方法评分标准实得分1.有超声科设置（二、三级医院）10 1.查看科室设置文件。

检查专业设置、人员配备、岗位职责，设备设施和提供服务情况。

1.未设置超声科扣10分。

2.科室学术带头人为副主任医师以上职称（二、三级医院），一级医院应是主治医师及以上；独立从事临床超声诊断的医师应取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。

102.查阅相关文件，查24小时急诊人员值班表，抽查2名以上值班人员。

2.学科带头人不达标扣4分；发现独立出具报告医生1名无《医师资格证书》或《医师执业证书》扣4分；1名无上岗证扣2分。

3.能提供24小时急诊服务，对急、重症患者，可行床旁检查。

5 3.查24小时急诊人员值班表。

3.无24小时急诊服务扣3分；无床旁服务扣2分。

1.设备配置能满足临床需求；要求配备图像储存；设备有合格证；设备功能齐全；有相应软件及配置；有设备维修登记；设备完好率≧95%，有超声工作站。

16 1.现场查看。

1.设备无合格证扣4分/台，扣完8分止。

设备完好率不达标扣2分；无设备维护记录扣1分/台，扣完3分止；无超声工作站扣1.5分。

设备完好率不合格扣1.5分。

2.查阅岗位职责和相关制度及落实情况：岗位职责、操作常规（规范）；质量控制制度、交接班制度、集体阅片制度、疑难病例会诊制度、病例追踪制度、突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等。

8 2.查制度和相关记录。

2.无岗位职责、操作规范及其他核心制度扣1分/项，扣完6分为止；有制度无落实记录扣0.5分/项，扣完2分为止。

3.建立并执行科室质量控制流程，建立各类操作规范。

要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。

143.查看相关流程和出现问题的改进措施。

随机抽查医、护共3人进行问答考相关核质控流程和技术操作规范；3.考核不合格扣2分/人；无质控流程扣5分；无改进措施扣3分。

1.建立病例随访制度；要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。

12 1.随机抽查1年内各类共计5份阳性病例看随访制度落实情况；查1年内病例追踪记录；随机查登记本及彩超电子数据库中100份诊断报告，统计彩超诊断阳性率。

1.抽查病例无追踪扣1分/份；无病例追踪记录扣3分；诊断符合率达不到要求扣2分。

彩超诊断阳性率不合格扣2分。

2.严格诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签，非正常工作时间出具的报告应补审签；建立可是疑难病例读图制度。

132.查阅是否存在审核制度；抽查1年内各类报告单共30份，查阅是否审签、是否存在漏项、部位（左、右）错误等。

2.无审核制度扣5分；未按规定审签扣1分/份，扣完5分为止；存在漏项、部位（左、右）错误扣0.5分/份，扣完3分为止。

3.保证医学影像资料质量，报告及时；急诊报告现场立即发出；一般病人报告≤60分钟。

床旁超声响应时间：急诊病人≤15分钟，一般病人≤2小时。

103.从登记本随机抽查5例登记查看患者影像资料保存情况；现场抽查1年内平诊、急诊报告各20例。

3.出现1例影像资料或者申请单保存不全扣3分；出具报告时间不合格扣0.5分/例，扣完为5分止。

床旁响应时间不合格扣2分。

心电图质量评估细则评估要素分值评估方法评估标准实得分１.持证上岗。

所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师，报告书写规范化；操作人员应具有心电图技师（士）资格证书。

５根据排班表，或者单位人事科花名册随机抽查2名以上工作人员证件。

无相关资质证件，一人扣1分，扣完5分为止。

2.三级医院心电图室应至少有一名副高以上医生及一名主管技师。

二级医院应至少有一名主治以上医生及一名技师。

5根据排班表，或者单位人事科花名册抽查。

无一名副高以上医生扣3分，无主管技师以上扣2分，扣完5分为止。

1.建立并执行心电图室工作制度及心电图仪操作规程。

4 现场查制度及落实情况。

无工作制度扣2分；无操作规程扣2分。

2.建立并执行签字制度、疑难病例讨论制度及疑难病例追踪随访制度。

6 现场查制度及相关记录。

相关制度每缺1项扣１分；有制度但无落实情况记录每项扣1分。

1.三级医院能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查。

能提供安全检查环境（一人一房或者隔帘检查）。

５实地检查服务能力。

不能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查每项扣1.5分；不能实行隔帘或者一人一室检查扣2分。

2.提供24小时服务及床旁服务，抢救病人5-10分钟内到床旁。

５实地检查服务能力，抽查近半年24小时值班排班表。

不能提供24小时床旁服务扣2分；抢救病人不能按时到达扣3分。

1.检查资料保管情况，各种信息登记齐全。

１０检查近两年病人登记本及原始图像，看是否保管完好。

随机抽查原始资料10份。

相关病人信息无登记扣5分；登记不全扣3分。

抽查病例原始资料不全或图像不清晰，每份扣０.５分；扣完10分止。

2.出具报告及时性。

普通病人2小时以内发报告，急诊当时出报告。

５随机抽查急诊、普通报告单各１０份普通病人迟发1例扣0.5分，急诊迟发1例扣1分。

3.报告质量。

看报告是否数据（测量）准确，描述正确，诊断明确。

10 3.随机抽查急诊、普通报告单各１０份报告数据不正确及诊断不明确每份各扣１分，导致不良后果一份扣5分，扣满10分为止。

4.报告书写规范。

有录图日期、时间、病人姓名、性别、年龄，住院病人有住院号、科室等，符合专业格式。

5 4.随机抽查急诊、普通报告单各１０份书写不规范，存在漏项每份扣0.5分，扣满5分为止。

5.检查出紧急异常结果及时反馈临床医生。

５ 5.查相关记录。

无记录本扣2分未及时反馈每次扣1分导致不良后果直接扣５分。

6.坚持读图会诊制度，疑难病例诊断有会诊记录。