呕血与便血

(四)伴随症状
1．伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节 律性--消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血--胆囊 或胆管出血。
2．伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠 癌等。
3．伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。 4．伴发热 常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血
性坏死性肠炎等。
5．伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。
（五）、伴随症状
1.呕血伴上腹痛：溃疡病、胃癌
2.呕血伴肝脾肿大：肝硬化门静脉高压 3.呕血伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、
重症肝炎。 4.呕血伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病。 5．呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、
胰腺瘤。
二、便血
（一）定义： 指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红
色血液。一般为下消化道出血，即屈氏 韧带以下部位。若上消化道出血量大， 血液在胃肠道内停留时间短，也可表现 为便血。
（三）临床表现
消化道出血的临床表现取决于出血病变的性 质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心 肾功能等全身情况也有关系。
先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出 现呕出血性胃内容物。
呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与 出血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或 出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少 或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸 化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部 分血液经肠道排出体外，可形成黑便。
【概述】
一般而论幽门以下出血时常引起黑便，而幽 门以上出血则往往兼有呕血或呕吐物呈“咖 啡样”。如幽门以下部位出血量多，血液反 流人胃，也可引起呕血.又如幽门以上出血量 少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血 液流入肠内表现为黑便.
便血往往提示下消化道出血，但也可能上消 化道出血量大而迅速经肠道排出。
诊断便血前，须排除下列情况：
1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验 假阳性，但素食后即转为正常。使用人血红蛋 白单克隆抗体的免疫学检测，则可避免隐血试 验的假阳性。
2．口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血， 被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。 3．口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时， 粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。
5.出血是否停止： 有下列表现，应认为有继续出血或再出血。
（1）反复呕血，色转鲜红；黑便频数增加，质变稀薄，肠鸣 音亢进。
（2）胃管内抽出较多新鲜血。 （3）周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见明显改善
或一度好转又很快恶化。 （4）在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患患者的
尿素氮持续升高或再次升高。 （5）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网
6．氮质血症 上消化道大出血后数小时，血尿素 氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如 再次出血，尿素氮可再次增高。
尿素氮增高是由于大量血液进入小肠， Hb分
解含氮产物在肠内被吸收。而血容量减少导致肾
血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，
肌酐亦可同时增高。
（四）、诊断要点
1. 是否下消化道出血比较容易判断，但上消化道出 血有时需要与其他情况鉴别，须排除咯血，假性 呕血，假性黑便可能
40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。 急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩
压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降 至零。
4．发热 出血量大的病人24小时内常出现发热， 多不超过38.5℃，可持续3-5天。
5．血象 在急性失血的初期，由于血浓缩及血液 重新分布等代偿机制，可以暂时无变化。一般需 组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出 现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可 被稀释到最大程度。大出血早期不能根据RBC与 Hb来判断有无出血及出血量。
仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找 病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢 疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性 痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死 性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。
少量的消化道出血表现为隐血便。
2.全身表现：出血大急时可有贫血 和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、 量少时，表现为持续或间断性少量 血便；长期慢性失血可出现乏力、 头晕、失眠。
1、一般状况
(1)失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由 组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改 善，故可无自觉症状
(2)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）：有头 晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现
(3)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢 厥冷、心慌、脉快；
二、问答题： 1、试述呕血的常见病因。
2、男，50 岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油 及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病 史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感上腹不适； 4 小时前突然恶心、呕吐 2 次，为咖啡渣样物质混 有食物，量约 600ml，排黑色稀便 1 次，量约 500ml ，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志 清，血压 1067 / 6 67kPa ，面色苍白，未见肝掌、 蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110 次 min ， 律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 及，肝区无叩痛。实验室检查： Hb90g/L , WBC 10.4×109 / L , N 70 %,L30%, PLT166×109 / L , 大便 OB (＋＋＋＋）。试分析上消化道出血 原因及确诊方法。
(二)病因
1.食管疾病：炎症、肿瘤、异物、外 伤。
2.胃及十二指肠疾病：溃疡（消化性、 应激性、杜氏）、炎症（非甾体类药： 阿司匹林、消炎痛）、胃癌。最易引 起出血的溃疡是—十二指肠溃疡；十 二指肠溃疡不发生癌变，胃溃疡可发 生癌变。
3.肝、胆和胰腺疾病：肝硬化致食管、 胃底静脉曲张破裂、胆道出血、胆癌 破裂血液经胆道流出、胰腺癌。
(4)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、 脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、 呼吸促及休克）。
2、脉搏
脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道 出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加 快。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉 搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～ 1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1600ml以上。
5.出血是否停止：临床上不能单凭血红蛋白在下降 或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出 血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血 1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便隐血可 达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天， 大便隐血达2周。
应注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现， 如血压、脉搏、意识、肠鸣音、Hb、RBC及血 细胞比容等综合判断。
织红细胞计数持续升高。
基本处理措施
1.一般急救措施：平卧休息，保持呼吸道通畅，吸氧，监测 生命体征，留置胃管
2.快速补充血容量，包括输液及输血 3.止血治疗：常用的全身止血药适用于各种原因的消化道出
血。包括云南白药、酚磺乙胺、氨甲环酸、巴曲酶等。
基本处理措施
4. 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 （1）药物止血 垂体后叶素百度文库生长抑素及其衍生物 、β受体阻断药 （2）三腔双囊管压迫止血 （3）局部止血等方法 5．非曲张静脉上消化道出血治疗 （1）抑制胃酸分泌药物治疗 （2）局部止血 （3）生长抑素及其衍生物治疗应激性溃疡出血疗效较好
4.血液系统疾病：白血病、血小板减 少性紫癜。
5.其他：出血热、SLE、尿毒症等
出血发生率：
溃疡病＞肝硬化胃底/食管静脉 曲张破裂＞急性胃粘膜病变。
因此，考虑呕血时，应首先考虑 这三种疾病。
下消化道出血常见原因：如恶性肿瘤、 息肉、炎症性肠病、结肠炎(放射性、缺 血性)、憩室病、血管性疾病、内痔、肛 裂、小肠病变等。
1、上消化道出血最常见的病因是 A．门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂 B．消化性溃疡 C．胆道疾病 D．恶性胃粘膜病变 E．全身性疾病
2、女， 28 岁，感中上腹不适伴反酸并阵发 性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近 2 天 大便发黑，最可能的诊断为
A．胃溃疡出血 B．急性胃粘膜病变出血 C．壶腹部溃疡出血 D．胃癌出血
有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近 正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快， 出现头晕、冷汗，表示失血量大。
3、血压
血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩
压可正常或稍升高，脉压缩小。 急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～
失血性休克
若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血 量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速 度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出 冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增 快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急 促等急性周围循环衰竭的表现。
某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血 或黑便之前。
2. 出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜 色以及黑粪次数、量性状。
隐血阳性：＞5ml/日； 黑便＞50-70ml/日； 呕血示胃内积血量：＞250-300ml/日。 3. 出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽门
以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有关。
4.病因与诱因：主要根据病史、伴随症状 和体征。病因注意：消化性溃疡、肝硬 化、胃炎举例。诱因：饮食不节、大量 饮洒、毒物或特殊药物。
（二）病因
1.小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、 肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死 性肠炎、小肠肿瘤。
2.结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃 结、肿瘤。
3.直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤。 4.肛门疾病：痔、肛裂。 5.全身性疾病：血液病。
（三）临床表现
1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速 度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也 不同。
出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便 颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但 上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较 鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血 便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间 较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为 全血或血与粪便混合。
若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表 面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示 直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿 瘤出血。
第九节呕血与便血
一、呕 血
(一)呕血的定义: 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器 官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆系或胰 腺疾病)、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身 性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔 呕出，称为呕血。血液经胃酸及肠道作用后变 为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏 油样便称为黑粪。由鼻腔、口腔、咽喉等部位 出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。