留置导尿协议书

留置导尿协议书

导尿管协议书科室：

床号：

姓名：

性别：

年龄：

岁住院号：诊断：

入院日期：

年月日留置导尿管的目的：□①抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重。

□②为盆腔手术排空膀胱，避免手术中误伤。□③泌尿系统疾病术后便于引流和冲洗，减轻手术切口张力，促进切口愈合。□④为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。□⑤为尿失禁患者行膀胱功能训练。□⑥手术需要，便于观察尿量，避免发生尿潴留。□⑦其它。可能出现的问题：□①泌尿系感染。□②尿道粘膜损伤，术中术后血尿。□③长期留置尿管可能导致尿管梗阻，结石形成，尿管断裂。□④留置气囊尿管若因暴力牵拉或拔管可导致尿道严重撕裂伤。□⑤尿管脱落，需二次导尿。□⑥导尿失败，多合并尿道狭窄、尿道结石、前列腺重度增生等，需行造瘘或手术治疗。□⑦其它的并发症及意外。

留置导尿的必要性及危险性已向病人及其家属（陪人）交代清楚，护士将严格遵守导尿术的操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。希望家属对上述内容表示理解。

家属确认：我已仔细阅读（或由护士向我宣读）上文并理解其含义，对我提出的问题，护士已进行了详细的解答，我已知道可能发生的导尿风险。患者（家属）签名：

与患者关系：

日期：

年月日责任护士签名：

日期：

年月日青岛市第九人民医院留置导尿管协议书科室：

床号：

姓名：

性别：

年龄：

岁住院号：再次导尿时间: 患者（家属）签名：

与患者关系：

日期：

年月日责任护士签名：

日期：

年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：

与患者关系：

日期：

年月日责任护士签名：

日期：

年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：

日期：

年月日责任护士签名：

日期：

年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：

日期：

年月日责任护士签名：

日期：

年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：

日期：

年月日责任护士签名：

日期：

年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：

日期：

年月日责任护士签名：日期：

年月日