右美托咪啶的临床应用

争议六 最大益处？
一项对２３篇临床研究的荟萃分析结论是
降低:
围手术期死亡率 心肌梗死发生率
307医院临床应用现状
适应证 全身麻醉 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 MAC麻醉 AAA麻醉 特色手术麻醉——气管内肿瘤冷冻治疗和肺部肿瘤 射频消融治疗
注意事项
不能完全替代麻醉药和镇痛药。 药物起效需10min以上，手术在用药20min后 开始效果更佳。 连续监测生命体征。 心动过缓和传导阻滞病人慎用或不用，血压 低或休克病人不用。 长时间全身麻醉（4h以上）提前30~60min停 药，改用丙泊酚维持。 改
争议一
负荷量
推荐 １µｇ．Ｋｇ-1．１０ｍｉｎ-1 问题 约１／３一过性高血压 机理 高血药浓度激动α２Ｂ受体（外周）， 血管收缩；而其主要作用是激动α２Ａ 受体（中枢），血管扩张。 解决方案 许多中心不使用负荷剂量。
争议二 用药时限
推荐 ２４ｈ以内 推荐依据 ２项随机对照研究的设计使用未 超过２４ｈ。 实际应用情况 多数镇静超过２４ｈ，甚至 １周以上。极少发生停药反跳 现象。
胃肠道
唾液腺分泌减少 肠道运动减弱
FDA批准的适应证
24h内ICU病人的镇静和镇痛 使用方法 负荷量 1µg.Kg-1.10min-1 维持量o.2~0.7µg.Kg-1.h-1
术前用药（Taittone ＭＴ）
用法 麻醉诱导前４０~４５ｍｉｎ，２.５ µｇ．Ｋｇ-1，肌注 诱导时 氧耗量８％；血压和心率分别下降 １１％和１８％ 术后 ＳＢＰ和ＤＢＰ分别下降１１％和１ ７％
二尖瓣手术（Ｂｕｔ ＡＫ）
用法 维持剂量 结果 诱导前负荷量１µｇ.Ｋｇ-1 ０.４ µｇ.Ｋｇ-1.ｈ-1 开胸后ＭＡＰ，ＰＣＷＰ，ＭＰＡ Ｐ降低。ＳＶＲＩ，ＰＶＲＩ的增高 减弱。
对谵妄的影响（Ｓｈｅｈａｂｉ
Ｙ）
方法 ６０岁以上心脏手术病人，诱导后 ０.１~０.７ µｇ.Ｋｇ-1.h -1或吗 啡１０~７０ µｇ.Ｋｇ-1.ｈ-1。 结果 术后谵妄发生率分别为１３％和２２ ％；谵妄时间分别２天和５天。
含义 实现医患交流与互动 实现从睡眠状态被容易唤醒 效果 较芬太尼、咪达唑仑及麻醉性镇痛药 更具优势，是比较理想的ＭＡＣ用药。
争议五 药物经济学 （pharmacoeconomics）
丙泊酚 ：１００ｍｌ＄５５~６１ 右美托咪啶：２００µｇ＄ ５７ ７０ｋｇ体重镇静２４ｈ 丙泊酚＄ １１０~３０５；右美托咪啶＄ 114~342。 一项观察发现，３５６例ＩＣＵ病人应用右美 托咪啶＋丙泊酚＋咪达唑仑镇静，与丙泊酚＋ 咪达唑仑比较总费用明显下降。主要原因是Ｉ ＣＵ时间缩短。
感受和体会
麻醉选择多样化 麻醉过程更平稳 病人感觉更舒适 苏醒过程更愉悦 外科医生更满意 麻醉医生更自豪
谢谢! !
节麻醉药节吗啡作用
减少麻醉药用量 减少镇痛药用量 增加手术后完全无痛比例
超体重病人应用
诱导期：芬太尼分别２.１µｇ.Ｋｇ-1 和 ３.１ µｇ.Ｋｇ-1 。 恢复期：吗啡分别６.１ｍｇ和１４.６ｍｇ。 术后完全无痛 分别３４％和５％。
神经外科手术
降低脑血流 增加脑氧供 降低颅内压 神经保护和功能评估
右美托咪定的临床应用
军事医学科学院附属医院麻醉科
历史回顾
1948年 Ahlquist提出肾上腺素能学说 1974年 Langer根据解剖部位和生理功能将 α受体划分为α1和α2受体 1988年 Bylund将α2受体细分为A、B、 C、D四种同分异构体 上世纪70年代 可乐定作为抗高血压药上市 2000年 FDA批准右美托咪定用于ICU病人的 镇静和镇痛
Alpha-肾上腺素能受体激动剂
Alpha 1
Alpha 2
Norepinephrine Epinephrine Dopamine Tizanidine Tizanidine（替扎尼定） Clonidine Mivazerol（米伐西醇） Guanfacine（胍法辛） Guanabenz（胍那苄） Medetomidine（美托咪定） Dexmedetomidine
肾上腺素能受体
α1
作用 部位
α2
突触前
β1
心 脏
HR ↑ CO ↑
β2
平滑肌
（支气管）
平滑肌
（血管）
作 用
收
Baidu Nhomakorabea
缩
抑制NE释放
舒
张
α2受体的作用部位
Alpha-2 受体激动剂
可乐定 选择性 α2:α1 200:1 三室药代动力学模型 t1/2α 10 min t1/2β 8 hrs 口服，贴片和硬膜外 抗高血压 辅助镇痛 右美托咪定 • 选择性α2:α11620:1 • 三室药代动力 学模型 • t1/2α 5 min • t1/2β 2 hrs • 静脉制剂 • 镇静－镇痛
争议三 最大剂量
推荐 ０.２~０.７ µｇ.Ｋｇ-1.ｈ-1 推荐依据 ２篇随机双盲对照研究中使用的 最大剂量０.７ µｇ.Ｋｇ-1 实际应用 ７年前Ｖｅｎｎ等报告 ２.5 µ g．Ｋｇ-1.ｈ-1 我们经验 在以该药为主的麻醉镇静时，可达 ２０~２５ｍｌ.ｈ-1。
争议四 配合镇静 （cooperative sedation）
不良反应及副作用
高血压 负荷剂量时；一过性；与术前血压波动有关 心动过缓 较常见；对阿托品可能不敏感； HR≥50bpm可不处理 低血压 相关因素有：输注速度、复合用药、容量。 大多在可接受范围。休克病人不用。 窦性停博 在一次ICU病人未稀释静脉注射。紧急 CPR复苏成功。建议生产稀释后的药液。 苏醒延迟 长时间较大剂量复合用药，或在苏醒期为 控制躁动用药。
右美托咪定的主要药理特点
中枢神经系统 抗焦虑、镇静、睡眠，镇痛 心血管系统 血管收缩（α2B）、血管扩 张（α2A），心动过缓 呼吸系统 扩张支气管、降低通气量 利尿 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利纳多肽
Alpha-2 受体激动剂的药理作用
内分泌系统
去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加