急性冠脉综合征的心电图PPT课件

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心电图在ACS中的作用
• 是胸痛患者一线诊断技术
• 胸痛患者到医院后10min内应完成ECG和 心梗标记物检查
• 无ST抬高者应在6H和24H重复检查， 我院30min，和60min
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心电图在ACS中的作用
胸部不适、胸痛 急性冠脉综合征 ACS
心电图检查
持续ST段抬高ST抬高
• 患者男，29岁。 全身反复水肿 性红斑、风团 伴瘙痒8天。无 胸闷、心慌等 不适。常规查 ECG显示ST段 抬高。急查： NT-proBNP 373pg/ml， sCTNI 252pg/ml
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非冠脉疾病致ST抬高
• 2017/6/1 9行CAG检 查，冠脉 未见明显 狭窄。
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女，79岁。胸痛30小时
• 氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 1318 ↑ pg/mL <738 • 高敏心肌肌钙蛋白I 36987.3 ch pg/mL ≤15.6 • 肌红蛋白 532.8 ↑↑ ng/mL ≤106 • 肌酸激酶MB型同工酶 181.3 ↑↑ ng/mL ≤3.4 • 造影示：LAD未见明显狭窄，LCX中段狭窄30%，RCA近段闭塞。19:55 Runthrough导丝通过RCA
• 2017/6/1 8 sCTNI 366.6 pg/ml。
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非冠脉疾病致ST抬高
• 出院诊断：过敏相关性心肌损伤 冠脉痉挛待排
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ACS心电图鉴别诊断
• 急性心肌炎 • 急性心包炎 • 急性肺栓塞 • 急性胰腺炎 • 急性胆囊炎 • 高钾血症 • 主动脉夹层动脉瘤破裂 • 低血糖 • 颅内出血 • 心肌内转移性肿瘤 • 预激综合征 • 早期复极
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图例 非ST抬高心梗
• 男性 60岁 午夜前胸骨 中严重压榨 痛醒就诊， 前几周劳力 和休息时有 发作，这次 最严重，无 伴随症状， BP180/90m mHg。
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血清酶学
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冠造
•左 前 降 支 严 重 狭 窄
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男，73岁。活动胸闷9个月，治疗后 再次发作
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男，73岁。活动胸闷9个月，治疗后再次发作
• 冠脉造影显示：左主干未见明显狭窄；前降支近段闭塞；左旋支 OM2粗大， 开口狭窄90%，LCX中远段至OM4长节段病变，最重狭窄90%；右冠近段闭 塞。5枚支架植入。
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ACS左主干病变
• 男性，56 岁。于 2h 前突发胸骨上段胀痛， 咽喉部呈持续性刀割样疼痛。上述症状曾 在情绪激动和运动时发作，可自行缓解。 因本次发作疼痛明显加重，遂来我院急诊 科就。体检：体温 36.7℃，脉搏 90 次 /min，呼吸 25 次/min，血压 99/58mm Hg。患者神志清，急性痛苦面容，面色苍 白，出汗较多。急诊心肌酶谱：肌酸激酶 （CK）580U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）460U/L，钙蛋白 I（Tn I）32.1U/L。 急诊CAG提示：左主干病变，近段狭窄＞ 95%。
• 下壁导联ST段明显抬高，未见病理性Q波。肌钙蛋白未升高，肌红蛋白升高
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男，55岁。胸痛3小时
• 当地医院入院，静脉溶栓后，ST段明显回落，经绿色通道直接转至我院导管 室。
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男，55岁。胸痛3小时
• 冠脉造影，提示LM局限性狭窄30%；前降支近中段长节段病变，最重处狭窄60%；D1近段狭窄 90%；回旋支近段狭窄90%；右冠近中段狭窄50%，中段闭塞，吸出血栓，植入支架。
• 左主干病变心电图诊断标准： （1）≥5 个导联 ST 段压低超过 0.1m V，常T 波
倒置，以 V4ST 段压低幅度最大； （2）aVR 和（或）V1ST 段抬高超过 0.1m V，
aVR ST 段抬高＞V1； （3）aVF 低电压； （4）QRS 时间＞90ms。
本图来自浙江 王津津
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女，79岁。胸痛30小时
• 昨天下午走路时出现心前区胀痛，休息后缓解。今早走路时再次发作，放射至前胸、 后背及颈部，伴大汗。无恶心、头痛头晕、咳嗽。下午当地医院急诊ECG示：下壁 AMI，CTNI: 0.47mol/L。傍晚19:00至我院。当地ECG 16:20左右，微信传图。
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小结
• ECG作为ACS的首选检查，所需时间最短，结 果判读最快，有条件的最好十八导联ECG
• 为避免漏诊ECG正常的ACS，同时心肌生化标 记物检查也非常重要，必要时应重复检查。16%ACS患者ECG可能正常。
• 在ACS治疗后的定期ECG复查，对患者预后的 评估同样具有重要意义
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男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天
• 3月8日造影，显示LAD近段局限性病变，狭窄99%，LCX近段狭窄40%，RCA未见明 显狭窄，LM未见明显狭窄。将6FEBU3.5指引导管送至左冠开口处，将Runthough NS 指引导丝经LCX近段病变处送入LAD远段，以2.5*20mm球囊10atm扩张LAD近段病变， 于LAD近段病变处植入3.5*20mmBoston药物支架一枚，14atm释放，重复造影，支架 贴壁良好，未见明显残余狭窄。PCI后记录ECG。
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非ST抬高心肌梗死 （NSTEMI）
• ST段不抬高的急性心肌梗死 (TNI升高)
• 无ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛相比，心肌缺血的 程度更加严重，更为持久，因而造成一定程度的心肌坏死
• 心电图主要表现：非特异性ST-T的改变，包括ST段不同程度的 压低和T波低平、倒置等改变
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男，61岁。间断胸痛3天余
• 于7月17日无诱因出现间断剑突下疼痛，每次约30分，无胸闷、气短、头晕、头痛、发热、 大汗等。18日晚再次发作，持续2小时，无放射痛。19日当地医院就诊，ECG：急性前壁心 梗。CK：323.8U/L CKMB：29U/L a-HBDH：209U/L。
• 经绿色通道至我院，造影示：LM末端狭窄50%，LAD中段闭塞，LCX未见明显狭窄，RCA近 中段动脉粥样硬化，PD开口狭窄50%。于LAD近中段吸出一条红色血栓。植入3.5*24mm药 物洗脱支架一枚。
男，48岁。胸痛发作90分钟记录
再次复查心电图无特异性改变，与前次ECG比较可见V2-V4导联，仅T波变更高 大
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男，48岁。胸痛，PCI后记录
• 查心梗三项，明显升高。诊断：急性心肌梗死。急诊PCI，LAD/D1近段狭窄99%， 支架植入。术后T波恢复正常大小，无病理性Q波出现。整个过程仅4小时，可见 时间就是心肌细胞，就是患者良好的预后。此为胸痛微信朋友圈传图
• 9月前出现活动胸闷伴气促，3-5分，休息缓解，无其他伴随症状。当地医院治疗后缓解。3天前再 次发作，当地CAG示三支病变。DM病史。经绿色通道转我院查ECG、心梗三项。
• SCTNI：319.6 ch pg/mL；NT-proBNP 251 ↑↑ pg/mL（<241） • ECG：ST-T未见明显异常。临床诊断：NSTEMI
ACS的心电图特点
同济医院心内科 王铁锚
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Acute Coronary Syndrome
• 急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状 动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完 全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础 的一组临床综合征
• 包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非 ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛 （UA）
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男，43岁。间断胸痛一周
• 出院前ECG。
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男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天
• 于一月前活动后胸闷，伴乏力，休息缓解。无胸痛、大汗，未治疗。近4天觉症状加重。 当地ECG：前侧壁心肌缺血。SCTNI 3432.6 ch pg/mL ，NT-proBNP 3066 ↑↑ pg/mL。入院诊断：NSTEMI。
• 诊断更重要的依据是心肌生化标记物的增高，当心肌生化标记物 的浓度超过正常时，无ST段抬高的急性冠状动脉综合征则可诊断 为无ST段抬高的急性心肌梗死
• 不稳定性心绞痛(TNI不升高)
• 不稳定型心绞痛发作时，约20%～60%患者的心电图可能正常， 只有40%～80%的患者心绞痛发作时伴有心电图改变
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谢谢
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8h后查心肌酶:肌酸激酶729u/l,肌酸激酶同工酶45.8u/l,肌钙蛋白 T 2.00ng/ml。复查心电图(如下)无特殊改变
第2d,查心肌酶:肌酸激酶432u/l,肌酸激酶同工酶28.1u/l,肌钙蛋白 T 1.78ng/ml.再次复查心电图同前。临床诊断:急性心肌梗死.给予 扩张冠状动脉、抗凝、调脂等治疗,病情好转
• 绝大多数表现为ST段的抬高或压低，以及T波的改变。极少数患 者可出现一过性Q波
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AMI患者，心电图无明显异常
患者男,65岁,于骑自行车时心前区钝痛,伴胸闷并喉咙发紧,后背部 疼痛、大汗,舌下含化硝酸甘油未缓解来院
急查心电图示:窦性心律,P-R间期0.19s,Q-T间期0.37s,Ⅰ、aVL、 V6的T波低平。急查心肌酶及肌钙蛋白结果正常,考虑为不稳定型 心绞痛
• 2017-6-18昨天又发作，持续8小时后自行缓 解，至我院。查ECG：前间壁ST抬高，r递增 不良，T正负双向。SCTNI：8956.8pg/ml
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男，43岁。间断胸痛一周
• 我院ECG。造影显示LM未见明显狭窄；LAD近中段节段性病变、于分出D1处管腔最严 重狭窄99%，D1开口狭窄95%；LCX、RCA未见明显狭窄。2支架植入