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HL患者压疮防范管理制度11

患者压疮防范管理制度

一. 目的

通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。

二. 措施

1.压疮管理制度

（1）护理部成立压疮质控管理小组。

（2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定

的护理措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护

理健康教育指导。

（3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。

（4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。

（5）15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。

（6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。

（7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。

（8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并

按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对

患者压疮预防及护理工作进行评估记录，最后交护理部归

档。

（9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。

（10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。

2.压疮处理流程

5.申报难免压疮程序

（1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士

长及护理部，护理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合

下列条件方可同意申报。

①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。

②有护理记录、翻身卡资料。

③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。

④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。

基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、

昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。

附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。

（2）压疮护理小组在24小时（除周六、周日48小时）内进行谈

论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，必要

时与相关部门联系，选择合适的治疗方案，完成记录。

（3）病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。

（4）压疮护理小组分工相关人员至少每3天至1周内定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否

合适等情况。

（5）难免压疮患者因未及时申报，在申报前发生压疮，不作为难免压疮处理。

河南信合医院压疮分期及处理

分期表现处理方案

Ⅰ期

淤血红润期为压疮的初期。身体局部组

织受压，血液循环障碍，皮

肤出现红、肿、热、痛或麻

木，解除压力30分钟后，

皮肤颜色不能恢复正常。

1.减压：气垫床，定时翻身、抬臀

等。

2.做好皮肤和指甲护理。

3.保持床单位整洁、平整。

4.选择大于病变面积2-3cm的溃疡

贴或透明贴保护。

Ⅱ期

炎症浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流

受阻，局部静脉淤血，皮肤

的表皮层、真皮层或两者发

生损伤或坏死。受压部位呈

紫红色，皮下产生硬结，常

有水泡形成，极易破溃。患

者有疼痛感。

1.减压：气垫床，定时翻身、抬臀

等。

2.做好皮肤和指甲护理。

3.保持床单位整洁、平整。

4.如有水泡，剪开疱皮充分引流。

5.生理盐水清洗伤口或疱皮下创

面，蘸干伤口周围皮肤，在伤口

上喷洒溃疡粉。

6.渗出液较少时，使用溃疡贴或透

明贴覆盖伤口；如渗出液较多则

使用渗液吸收贴覆盖。

Ⅲ期

浅度溃烂期全层皮肤破损，可深及皮下组织或深层组织。表皮水泡

逐渐扩大、破溃，真皮层疮

面有黄色渗出液，感染后表

面有脓液覆盖，致使浅层组

织坏死，形成溃疡。疼痛感

1.减压：气垫床，定时翻身、抬臀

等。

2.做好皮肤和指甲的护理。

3.保持床单位整洁、平整。

4.加强营养。

5.生理盐水清洗伤口。

加重。 6.刮去或剪除腐肉，使用康惠尔清创胶+渗液吸收贴，或银离子敷

料。

7.经过以上处理，伤口床变为红色

后，渗出液较少时使用溃疡糊填

充，外层覆盖渗液吸收贴或银离

子敷料。

8.渗出液较多时使用藻酸盐敷料填

充，外层覆盖渗液吸收贴或银离

子敷料。

Ⅳ期

坏死溃疡期坏死组织侵入真皮层和肌肉层，感染可向周边及深部

扩展，可深达骨面。脓液较

多，坏死组织发黑，脓性分

泌物增多，有臭味，严重者

细菌入血易引起脓毒败血

症，造成全身感染，危及生

命。

1.减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。

2.做好皮肤和指甲的护理。

3.保持床单位整洁、平整。

4.加强营养。

5 生理盐水清洗伤口。

6. 外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉