静脉导管滑脱根本原因分析结果报告

根本原因分析（Root Cause Analysis ）应用

静脉导管滑脱事件分析报告

发生地点：病房

本案进行RCA之判定理由：

本案系导管护理不良事件，一年发生数次，造成患者治疗延误，需要重新置入导管进行治疗，增加了患者的痛苦和经济负担，甚至有可能造成患者住院时间延长，伤害程度属于轻中度，SAC评分为3级或4级，因此进行RCA分析。

一、事件描述

二、调查结果

二、近端原因

四、根本原因

五、需加强或改善的流程/系统

六、改善建议/行动方案

七、RCA小组成员

附件：（除了不良事件报告单，其他的PPT上都有）

1、不良事件报告单

2、时间序列表

3、特性要因图

4、宣教资料

5、PICC导管保护护理用具

6、静脉导管固定规范图例