老年男性原发性骨质疏松症病例教学

老年男性原发性骨质疏松症病例教学

患者一般信息及病史

男性患者，89岁，打喷嚏、咳嗽后突然出现腰痛，活动时加重。5年前体检发现骨量减少，弯腰起立后腰痛1年，并曾发现第一腰椎压缩性骨折。既往患2型糖尿病20年；糖尿病肾病Ⅲ期10年；慢性阻塞性肺疾病30年。吸烟史约40年。

检查结果

查体

神清，精神可，营养状态一般，体型偏瘦；心肺腹（-）；脊柱外形正常，棘突无压痛，双侧直腿抬高实验阴性。

辅助检查

1、血常规、尿常规、 ESR、血尿轻链未见异常。

2、肿瘤标志物（-）。

3、肝功能正常，Cr 87umol/L，CCr 42ml/min 。

4、Ca 2.28mmol/L，Pi 1.0mmol/L，ALP 86U/L。

5、24h -Ca 6.6mmol。

6、骨转换生化指标。

7、骨密度（DXA）。

8、腰椎MRI：提示腰1和腰3压缩性骨折，胸腰椎骨质稀疏。

诊断与治疗

诊断思路

1、患者为老年男性，已经发现骨量减少5年，轻微外伤或用力后出现椎体骨折2次，考虑为脆性骨折，因此其诊断需要考虑老年性骨质疏松症，并发椎体压缩性骨折的可能。

2、骨密度检查提示腰椎1-4、股骨颈和全髋部的骨密度T记分均介于-1.0至-2.5之间，按照WHO推荐的骨密度检查标准属于骨量减少的范畴，但是患者两次脆性骨折，就应考虑为严重骨质疏松症。

3、腰椎MRI提示骨质稀疏，腰1和腰3椎体压缩性骨折，支持骨质疏松症的诊断，并且考虑为严重骨质疏松症。

4、患者属于高龄老年男性患者，是骨质疏松症的的易患人群，既往有COPD、糖尿病和糖尿病肾病的病史和长期吸烟均是骨质疏松症的危险因素，因此罹患骨质疏松的风险极高。

5、患者25OHD水平仅为12ng/ml，考虑存在维生素D缺乏。

诊断

原发性骨质疏松症（严重）；椎体L1和L3压缩性骨折；维生素D缺乏；糖尿病；糖尿病肾病；COPD。

（1）戒烟、适量运动，增加日照；建议补充钙剂，每日摄入元素钙1000mg为宜。

（2）补充维生素D，由于患者存在维生素D缺乏，建议补充普通维生素D平均约3000-6000IU/日，6周左右。之后改为平均约800IU/日。由于患者是老年男性，存在肾功能不全，因此可使用活性维生素D或其前体物，比如钙三醇或阿法骨化醇0.25-0.5微克/日。

（3）选用抗骨质疏松药物，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂。目前在我国具有男性骨质疏松适应症的药物主要为双膦酸盐，比如阿仑膦酸钠70mg/周。骨痛较明显时，可以短期应用降钙素，一般用药时间不宜超过3个月。

随诊

用药后腰痛1个月好转，3月后复查血骨转换生化标志物血CTX 水平显著下降，1年后复查骨密度腰椎增加6.3%。

知识回顾

1、骨质疏松症的治疗原则是什么？

骨质疏松症的防治策略较为完整的内容包括基础措施、药物干预和康复治疗。其中，基础措施，包括调整生活方式及钙剂和维生素D 骨健康基本补充剂的补充，重要且贯穿于防治的全程，但并不是骨质疏松症防治的全部和唯一。对于确有指征者，应积极规范予以抗骨质

疏松药物治疗，治疗过程中需定期随访用药依从性、疗效及安全。大量的基础及临床研究证实，运动可通过提高骨密度和预防跌倒而减少脆性骨折的发生，因此，针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。

2、治疗骨质疏松症的药物有哪些？

按照药物作用机制，治疗骨质疏松症的药物主要分为两大类：骨吸收抑制剂和骨形成促进剂。骨吸收抑制剂包括双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂（SERM）和降钙素。甲状旁腺激素为骨形成促进剂。活性维生素D、锶盐、维生素K2（四烯甲萘醌）可能同时具有多重作用机制。此外，治疗骨质疏松的药物还包括一些中成药、植物雌激素等。