肺栓塞的心电图表现及其诊断
急性肺栓塞57例心电图变化与分析
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急性肺栓塞的心电图诊断分析
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肺栓塞的心电图改变S1Q3T3
肺栓塞的心电图改变S1Q3T3大家对肺栓塞的病人有多少的认识，各抒己见吧！不过都说肺栓塞引起的心电图改变如Ⅰ导联新出现Ｓ波，或其Ｓ波逐渐加深，以及ＳⅠＱⅢＴⅢ、下壁导联Ｔ波倒置、右室肥厚及窦性心动过速等改变，均是由肺动脉栓塞后肺动脉阻力增加而使心肌负荷及心肌供血发生病理改变所引起的（右室负荷增加）。
可以说，只有引起肺动脉高压的肺栓塞患者，才会有相应的心电图变化。
而大部分肺栓塞患者并没有出现肺动脉高压，甚至没有任何临床表现，所以不会有心电图的任何改变。
我是没有看到过这样的患者，也许是因为工作的时间太少吧，遂在网上找到了这样的心电图，拿出来与大家分享了下图是ＳⅠＱⅢＴⅢ典型心电图：肺栓塞是国内外重要的医疗保健问题之一，在我国的发病率呈上升趋势，在临床各科，特别是心脏科和呼吸科经常遇到的疾病。
肺栓塞患者约90％是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查的重要项目。
在一些基层医院缺少一些先进的检查仪器，心电图则成为了最主要的检查，接诊医生可以根据心电图的变化对急性肺栓塞做出初步的诊断，为患者的进一步诊治赢取了时间，因此肺栓塞心电图改变是一把双刃剑，用得恰当对肺栓塞的诊断有帮助，用的不当常会误诊为其他疾病，因此充分了解肺栓塞的心电图表现，对临床医生是非常重要的。
1 急性肺栓塞常见心电图表现1.1 心律失常（窦性心律过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）；1.2 非特异性ST、T改变，右侧胸前导T波侄置；1.3 QRS电轴右偏、左偏及其他电轴改变；1.4 S1Q3或S1Q3T3形；1.5 右束支阻滞；1.6 其他。
急性肺栓塞的心电图也可以完全正常。
2 心电图改变2.1 窦性心动过速是最常见的心律失常，心率>90次/分对肺栓塞的诊断可能就有意义。
房性心律失常：特别是房颤和房扑也常见于急性肺塞栓，可能有右心房扩大引起，并可并存肺栓塞的其他图形改变，如S1Q3T3，束支阻滞等。
急性肺栓塞的心电图诊断及其临床意义
注 ：与 对 照 组 比较 ，’Ｐ＜０．０５
３ 讨 论 肿瘤 外科 手术创伤性较 大 ，通常术 后患者 有剧烈 疼痛 感 ，
机体会对其产 生明显的应激反应 ，体内升高的儿茶酚胺皮质醇 能加剧组织 的分解 代谢 ，不利 于切 口愈 合 ，严 重影 响术 后患者 的康 复和生活质 量 ，故有 效 的术 后镇 痛尤 其 重要 Ｊ。非 甾体 选择性 ＣＯＸ抑 制剂 帕瑞 昔 布 近年 来广 泛 用 于临 床。研 究表 明 ，帕瑞昔布具有 良好 的镇痛效果 ，不 良反应发生率低 ，在肿瘤 外科手术 中的应用具有一 定 的优 越性 。非甾体类 镇痛 药物 的 主要作用 机制 是抑制 ＣＯＸ，从 而 阻断花 生 四烯酸 转 化成 前列 腺素 （ＰＧ）发挥作用 』。ＣＯＸ主要有 ３种 同工酶 ：ＣＯＸ，１、ＣＯＸ． ２、ＣＯＸ－３，其 中 ＣＯＸ一１主要 调节 外周血管阻力 ，维持 肾血 流量 ， 保护 胃黏膜及 调节血小板聚集等 ；ＣＯＸ－２主要 催化形成 ＰＧ，与 炎性反应 和疼痛 的产 生密 切相 关 ；ＣＯＸ一３的作 用 尚不 十 分情 楚 。帕瑞昔 布钠在 肝脏 中能 迅速水 解为 药理学 活性物 质伐地 昔布 ，伐地昔布对 ＣＯＸ－２具有 高选择抑 制作用 ，强 于对 ＣＯＸ．１ 抑制作用 的 ２８０００倍 。帕瑞昔 布钠 静脉滴 注或 肌 内注射给 药 ，患者耐受性 良好 。传统 的非 甾体 类抗 炎 药为 非特 异性 的
和有效性 ［Ｊ］．临床医学 ，２０１１，３１（８）：ｌ５—１７． ６ 胡美玲 ，姜丽华．帕瑞昔布围术期镇痛应 用的研究 进展 ［Ｊ］．中国医
院用 药 评 价 与 分 析 ，２０１２，１２（３）：２８５—２８８． ７ 杨宜男 ，李李 ．术前应用帕瑞昔布 钠对肾癌 根治术后 镇痛及 肾功能
急性肺栓塞(APE)的心电图诊断
左图是一例诊断为 急性肺栓塞的患者 的心电图。上列的 心电图是患者发病 前记录的，而下列 的一幅是呼吸困难 发作后1小时记录 的。由心电图可见， 患者发病后就出现 III、aVF、V1V3导联T波异常倒 置，且伴I、II、 III、aVL、aVF、 V5、V6导联出现 S波。患者接受静 脉溶栓治疗后，2 小时症状缓解。因 此，心电图提供的 诊断线索有助于急 性肺栓塞的确诊。
确诊检查
确诊检查有如下4项，其中有1项阳性即可确诊。 1.肺通气、灌注扫描（ECT）：对PTE的诊断可能性 分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度 可能性具有诊断意义；低、中度可能性应结合临床及其他 检查确定。 2.胸部CT肺动脉造影（, CTPA）:螺旋CT和电子束 CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72%，特异性为 95%。位于中心动脉栓塞诊断价值更高，敏感性与特异 性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13%。 3.肺动脉造影：传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金 标准。 4.胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏 感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者
左图为一例左下肢原因 不明疼痛患者来门诊就 诊时的常规心电图记录。 除显示肢导联电压较低 外，余无特殊。医师嘱 下肢抬高，卧床休息， 未给予特殊治疗。3天 后病人突因胸痛来急诊， 记录下列心电图显示电 轴偏右，伴S1O3图形 与右束支传导阻滞。上 述改变为典型肺栓塞与 急性肺心病心电图表现。 本例处理过程告诉我们 如在3天前即开始按血 栓性静脉炎治疗（使用 肝素），可能避免发生 肺栓塞。
必须强调，PE的心电图异常的发现既取决于 肺栓塞大小（小型肺栓塞可无异常），也取决于心 电图记录次数的多少。尤为重要的是，病人出现症 状前的心电图与发病后的心电图进行对比分析，如 新出现一种或多种以上描述的心电图异常并结合患 者临床表现，则有助于对肺栓塞的诊断。此外，必 须指出心电图诊断肺栓塞的敏感性与特异性不是很 高，加之PE心电图改变的暂时性，心电图记录正 常或出现非特异性改变，不能排除肺栓塞的诊断。
急性肺栓塞患者心电图变化及其诊断价值
急性肺栓塞患者心电图变化及其诊断价值（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】急性肺栓塞心电图诊断肺栓塞(PE) 是指栓塞物嵌塞于肺动脉及其分支,引起肺循环障碍而导致的临床和病理生理综合征。
近年来的流行病学资料表明,在我国,PE 已成为一种常见病[1]。
但是,由于其临床症状缺乏特异性,故常发生误诊或漏诊,严重者可导致患者猝死。
心电图作为一种常规无创性检查,对于急性肺栓塞(APE) 的诊断、鉴别诊断、治疗效果判断都有重要指导意义。
笔者回顾性分析了2006年8月—2010年6月本院收治并明确诊断为APE患者的心电图表现,现报道如下。
1 临床资料本组男7例,女21例;年龄28～75岁,平均56岁;发病到就诊1h～7d。
有近期外科手术史13例,下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓5例,恶性肿瘤4例,肥胖4例,其他原因2例。
心电图分别从发病的10min～6h开始收集,主要观察心率、P波、SⅠ、QⅢ、TⅢ、电轴、右束支阻滞、胸导ST段和T波。
2 结果28例患者中心电图异常26例(92%),其中窦性心动过速8例占30%,SⅠQⅢTⅢ征典型表现6例占23%,胸前导联T波改变16例占61%,额面QRS电轴右偏及顺钟向转位13例占50%,完全性或不完全性右束支阻滞8例占31%,ST段改变7例占27%,肺型P波4例占19%;正常2例。
3 讨论PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等[2]。
但因其复杂多样的病因、非特异性临床表现及体征,给临床诊断带来一定困难,造成了发病率、误诊率、漏诊率、致死率高的临床特点,应引起临床医生的高度重视。
心电图作为一项最基本的常规无创性检查,是PE 诊断和鉴别诊断的主要线索之一,认识其动态变化及特点,再结合临床及其他检查手段,就可为诊断治疗发挥重要作用.本组有26例出现不同类型、不同程度的心电图异常表现,且多在发病的数小时出现,可持续数日或数周。
急性肺栓塞的心电图表现与诊断完整
急性肺栓塞的心电图表现与诊断(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）急性肺栓塞的心电图表现与诊断解放军总医院（301医院）郜玲卢喜烈急性肺栓塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高3大临床特点。
心电图对急性肺栓塞的诊断具有重要意义。
本文就急性肺栓塞的心电图诊断、鉴别诊断及病理机制做一概述。
1 急性肺栓塞的心电图表现（1）SIQIIITIII型突然发生的SIQIIITIII型被认为是肺栓塞常见而重要的心电图改变。
但由于缺乏发病前心电图的对比，常常给诊断带来困难。
典型急性肺栓塞心电图表现SIQIITIII在临床上占37．11％，常出现SI、QIII、TIII、SITIII、QIIITIII及SIQIIITIII中的一种或几种表现。
SIQIIITIII型改变可扩展到aVF导联，或合并下壁ST段轻度抬高。
一般认为，I导联S波振幅达0．15mV以上即有诊断意义，I导联和aVL导联R/S>1或RaVR变宽，结合患者病情，动态观察也有助于诊断。
Ⅲ导联多呈QR型或qR型，Ⅱ导联、aVF导联一般不出现Q波。
T波倒置除Ⅲ导联外。
也可见于aVF导联（图1）。
图1 患者女性，55岁，诊断急性肺栓塞，心电图显示为窦性心律，SIQIIITIII，Vl呈rsR’型，Ⅲ、V1～V4导联T波倒置SIQIIITIII型主要是由于急性右心室扩张改变引起，但有研究表明，肺动脉高压与SI QIIITIII型、右心室劳损与右心室扩张之间并不同步，可能是血流动力学异常、解剖学改变、神经体液因子综合因素影响的结果。
但也有研究表明，一过性出现SIQIII图形，也可能继发于左后分支缺血导致的左后分支阻滞。
SIQIIITIII型改变特异性并不强，除肺栓塞外，亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。
SIQIIITIII图形应与急性下壁心肌梗死相鉴别：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ导联及a VF导联出现ST段抬高或明显压低。
如发生Q波，常是3个导联发现病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导联上；而急性肺栓塞时，Q波常常局限在Ⅲ导联上，最多波及到aVF导联，很少波及到Ⅱ导联，且Q波常常达不到病理性Q渡的标准。
急性肺栓塞的心电图分析
急性肺栓塞的心电图分析急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
其误诊率高，死亡率高。
肺栓塞是引起心源性猝死、肺动脉高压、和右心衰竭的常见原因[1]。
由于肺栓塞导致右心突然扩张和右心系统压力升高而引起心电图的改变，故分析总结急性肺动脉栓塞患者的心电图表现。
1 资料和方法1.1 一般资料:选择本院1999年6月至2011年12月确诊的急性肺动脉栓塞的患者20例。
其中男性12例，女性8例，年龄25~75(45±10)岁20例患者出现不同程度的胸痛、呼吸困难，心悸等症状。
1.2 方法:采用深圳市理邦公司产se1200型１２导联心电图机对所有患者心电图特征进行分析。
２０例患者均化验ｄ－二聚体、肌钙蛋白、超声心动、肺动脉ct检查。
2 结果心电图表现为心动过速的5例（25%），房颤1例（5%），sⅰqⅲtⅲ12例(60%)（ⅰ导联出现明显的s波，ⅲ导联出现明显的q波及t波倒置，称为sⅰqⅲtⅲ），st段改变：st段avr导联抬高，v1~v4导联压低8例（40%），t波改变：v1~v3 t波倒置10例（50%），右束支传导阻滞13例（65%）。
顺钟向转位5例（25%），肺型p波1例（5%）。
20例患者ｄ－二聚体均有不同幅度的升高。
各例肺动脉ct均显示肺动脉主干或分支有不同程度的栓塞。
3 讨论由结果分析可见，肺栓塞心电图不止有sⅰqⅲtⅲ（60%）的典型表现，还伴有右束支阻滞、st-t改变，房性心律失常等。
肺动脉栓塞的漏诊率和误诊率高，心电图的改变对急性肺栓塞有确切的诊断价值。
心电图改变的病理生理基础是血栓堵塞形成肺动脉高压，导致右心室急剧扩张，心排血量急剧下降[2]。
sⅰqⅲtⅲ是肺动脉栓塞的典型心电图改变。
由于右心室急性扩张使心脏发生顺钟向转位所致。
窦性心动过速是由于肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调及过度通气，造成低氧、低碳酸血症，低氧血症引起代偿性心率增加，同时右心室舒张期血容降低，反射性引起窦性心动过速。
肺动脉栓塞的心电图表现及鉴别诊断探讨
肺动脉栓塞的心电图表现及鉴别诊断探讨作者：赵颖来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期【摘要】急性肺动脉栓塞目前已经成为了我国常见的心血管疾病，它的发生是与多种因素有关的，属于一种对人体危害非常大的疾病，如不及时治疗，则很有可能导致死亡。
心电图诊断肺动脉栓塞还是很有价值的，本文对急性肺动脉栓塞的心电图表现及与急性心肌梗死、左后分支阻滞等的鉴别诊断做出了相关描述，为大家提供参考。
【关键词】肺动脉栓塞；心电图表现；鉴别；诊断；探讨文章编号：1004-7484（2013）-12-7151-02心电图检查作为一种临床诊断过程中常用的一项检查项目，被广泛的应用于各类疾病的诊断当中。
心电图诊断肺动脉栓塞的临床效果十分突出。
为了进一步提高我院诊断肺动脉栓塞的准确性，笔者结合多年的工作经验，对肺动脉栓塞的心电图表现及鉴别诊断进行了浅显的研究和探讨，现报道如下。
1 急性肺动脉栓塞的心电图改变肺动脉被血流中的栓子阻塞称为肺动脉栓塞，部分病例因肺动脉血流完全断绝而致肺组织坏死称为肺梗死。
据相关的调查资料显示，急性肺动脉栓塞心电图的诊断的相关特征受心电图记录时间以及栓子体积的影响较大，在此基础上，如果患者在具有既往肺疾病同样也会加重心电图的表现，导致心电图改变。
据统计，急性肺栓塞患者心电图诊断完全正常的几率仅为10%-25%之间不等，我院在2010年10月至2012年10月期间收治的65例急性肺栓塞患者当中，仅有7例患者的心电图完全正常，占10.77%。
1.1 肢体导联改变1.1.1 SⅠ、QⅢ、TⅢ型即Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波及T波倒置，临床诊断中将这种情况成为称为SⅠQⅢTⅢ。
是一种较为常见的肺栓塞心电图改变，但是并不具有相应的特异性，在肺动脉栓塞的基础上，还可以表现为左后分支阻滞以及正常变异等。
急性肺栓塞患者在发病几个小时后会出现Ⅰ导联S波现象，最初的表现为既宽又浅，在发展过程中逐渐的变窄并加深，连续几天或者数十天后方会逐渐的慢慢消失。
急性肺栓塞患者心电图变化及其诊断价值
高频 声 像 图 与病 理 组 织 类 型对 照 是 非 常 有 意 义 的 ， 使 乳 腺 可
增生病的诊断符合率得到进一步提高。
［ 稿 日期 】 ２０ —０ 收 ０ ７ ４—０ ３
急性 肺 栓塞 患 者心 电 图变化 及 其诊 断 价值
倪 淑 红 ， 玲 妃 钱
（ 江 省 台 州 医 院路 桥 院 区 ， 江 台 州 ３ ８ ５ ） 浙 浙 １０ ０
笔 者 回顾 性 分 析 了 ２ ０ ０２年 ５月 一２ ０ ０ ６年 ８月 本 院 收 治 并 明
确 诊 断 为 Ａ Ｅ患 者 的 心 电 图 表 现 ， 报 道 如 下 。 Ｐ 现 １ 临 床 资 料 本组 男 ２ 例 ， ５例 ； 龄 ２ ～７ １ 女 年 ８ ５岁 ， 均 ５ 平 ６岁 ； 病 发 到就 诊 １ －７ 。有 近 期 外 科 手 术 史 １ ｈ ｄ ３例 ， 肢 静 脉炎 、 脉 下 静
项 最基 本 的 常 规 无 创 性 检 查 ， Ｐ 是 Ｅ诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 主
要 线 索 之 一 ， 识 其 动 态 变 化 及 特 点 ， 结 合 临床 及 其 他 检 查 认 再
手段 ， 可为诊断治疗发挥重要作用 。 就 Ｐ Ａ Ｅ的心 电 图 特 征 在 很 大 程 度 上 取 决 于 记 录 时 间 和 栓 子 的 大小 ， 心 电图 改 变 的 病 理 生 理 学 基 础 是 较 大 或 较 多 肺 其 动脉 内机 械 性 堵 塞 和继 发 性 体 液 因素 的 参 与 ， 起 肺 动 脉 压 引 升高 所 致 的右 心室 和右 心房 扩 张 ＿ 。 当肺 动脉 两 侧 的主 要 增 生 １ 。钙 化 的几 率 不 高 ， 为 散 例 其 例 多
在 的数 个 小 点 状 的 钙 化 及 液 性 混 浊 、 合 性 肿 块 壁 上 的 小 钙 混 化 斑 。 与 纤 维 腺 瘤 及 乳 腺 癌 的 比较 ， 腺 癌 为 多 个 散 在 的 砂 乳 粒 状 钙 化 ， 维 腺 瘤 多为 较 大 及 较 糙 的钙 化 光 团 。 纤 乳 腺 增 生 症 彩 色 多 普 勒 血 流 显 示 率 相 对 乳 癌 及 纤 维 腺 瘤 较低 ， 部分为散在 、 于周边 而恶性 及纤维 腺瘤 的肿块 ， 大 位 血 流 显 示 率更 高 ， 且 恶 性 肿 块 的血 流 更 容 易 分 枝 穿 入 肿 块 的 而 中问 ， 部 分 稍 丰 富 ， 速 及 阻 力 指 数 均 不 高 ， 小 流 因此 在 鉴 别 肿 块 的 良恶性 时 ， 以彩 色 多普 勒 是 非 常 有 帮 助 的 。 辅 近 年来 人 们 已经 认 识 到 乳 腺 增 生 病 与 乳 腺 癌 有 相 关 关
急性肺栓塞心电图特征诊断价值
急性肺栓塞的心电图特征及诊断价值【摘要】目的：探讨急性肺栓塞是呼吸科最常见的疑难急症，其诊断主要依据临床表现和实验室检查。
心电图是急性肺栓塞重要的常规检查手段，急性肺栓塞时，因为右室的突然扩张和右心系统压力升高会伴有心电图动态改变，在系列心电图检查中可能发现明显的改变。
方法：对35例急性肺栓塞病人行12导联心电图检查，观察其心电图动态变化过程。
结果：心电图多项指标改变，具有确切的诊断价值。
结论：急性肺栓时出现窦性心动过速占34.28%、心律失常占57.13%、肺型p波8例、出现sⅰqⅱtⅲ占50%、st?t 改变占56%[1]。
【关键词】肺栓塞；心室延迟除极；首选方法【中图分类号】r563 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0446-01急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所致的肺循环障碍综合征。
由于发病率、误诊率和病症率高而受到临床医生的高度重视，据报道美国每年发病率约65万，三分之一死亡，占死亡率第三位，死亡率仅瘤和心脏梗死。
尽管肺栓塞的无创检查急诊超声心动图、放射性核素、肺通气/灌注显像、ct肺血管造影、动脉血氧饱和度、肺血管造影、测定d-二聚体等检查方法比较成熟哦，但对于一些基层医院有些项目可能还没开展，但肺栓塞疾病由于右室的突然扩张和右心系统压力升高常常会伴有心电图的动态变化，且心电检查方便，价格低廉，重复性强，系列心电图检查中可能发现明显的改变，因此心电图成为肺栓塞诊断，治疗及疗效判定的首选方法。
急性肺栓塞的心电图表现，心律失常，p波，qrs波，st段和t 波改变。
1 资料和方法1.1 一般资资料选取我院2010年3月至2011年5月收治确诊急性肺栓塞病人35例。
其中男性19例，女性16例，年龄22～74 （ 46±24）.35 例患者均以心悸、气喘、胸疼、呼吸困难中的一项或多项症状为主诉入院。
1.2 方法采用美国ge公司产marquette ?5000 型心电图仪，纸速25mm /s，定标电压1mv /10 mm.同步12导联心电记录仪对所有患者的心电图特征进行分析。
肺栓塞心电图诊断三个标准
肺栓塞心电图诊断三个标准
肺栓塞心电图诊断没有固定的三个标准，具体如下。
肺栓塞心电图大多数呈非特异性的心电图异常，最常见的改变为窦性心动过速；较常见的有V₁-V₄的T波改变和ST段异常。
典型改变为完全或不完全右束支传导阻滞、肺型p波、电轴右偏和顺钟向转位等，随病程的演变呈动态变化。
对于疑似肺栓塞患者，首先需评估临床症状和D-二聚体检查，根据病情的严重性和紧急性，可选择CT、肺动脉造影、床旁超声心动图等协助诊断，尽可能准确、快速地诊断肺栓塞。
在诊断的过程中，需除外冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺炎、主动脉夹层等疾病。
治疗过程中应严密监测患者病情变化，给予积极的呼吸与循环支持。
若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，应尽早下床活动，对于机体功能康复的重要作用。
肺栓塞的心电图表现及其诊断
五、急性肺栓塞有效溶栓治疗后的心电图变化 有效溶栓治疗后，心电图主要变化有心率减 慢，QRS电轴左移，S1பைடு நூலகம்浅，Q3T3好转，Q3变小、 变窄或消失，右束支传导阻滞消失，SVI加深， 顺钟向转位减轻或消失。胸前导联T波的变化， 溶栓好转后T波倒置加深的机制不清。
多为倒置加深,但少数也可倒置变浅或转为直立。
患者 男 23岁
急性肺栓塞
溶栓前
溶栓后
胸前导联T波倒置的机制尚不清楚，前壁心 外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或心 外膜与心肌M区和心内膜与心肌M区间相反压力 级差所造成。
一些少见的图形变化，如：（1）顺钟向 转位（至V4或V5）；（2）低电压；（3）I° 房室传导阻滞；（4）酷似心肌梗死图型；（5） 左束支传导阻滞、左室肥厚等。
溶栓前
溶栓后
6．其它S波改变：反映QRS终末向量改变的 其他S波异常有单纯S1 加深、粗钝、小挫折， 文献报道达0.15mV即有诊断意义；第1和aVL导 联R：S比值大于1或RaVR 变宽（70%），或SV1V3R-V5R 切迹、挫折、粗钝、变宽（50%），结 合病情动态观察也有助于诊断。
7．ST段改变：可出现ST段下降（33%）， 也可出现ST段抬高（11%）。下降可出现在前 壁、下壁和侧壁各导联。ST段抬高一般较轻， 多小于1mm，常出现在S1Q3T3 型时的下壁各导 联，右束支传导阻滞时，右胸导联（V1、2 ） 也可出现ST段抬高。
2．右束支传导阻滞：完全性或不完全性， 发生率各家报道不一，6%～67%，平均为25%。 出现在V3R、V4R或V5R导联上，其意义与V1导 联相似。可合并ST段抬高，TV1-2直立，类似前 壁或后壁心肌梗死图型。右束支传导阻滞常是 一过性的，也可持续3个月到3年。是非特异性 的，非诊断性的。新发生的右束支传导阻滞是 肺动脉主干完全堵塞的标志。
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一、前言
肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是国内外 重要的医疗保健问题之一，发病率高，误、 漏诊率高（70 %～80%以上），预后险恶， 但多数可以治愈。在有效溶栓治疗或抗凝 治疗时间窗内（2周）尽早做出诊断，给予 相应的治疗，患者的预后就会乐观。
肺栓塞患者约90%是基于临床情况怀疑 和诊断的，其中心电图是必查的重要项目。 早在1935年McGinn 和 White首先报道 了肺栓塞的心电图所见。肺栓塞心电图改 变是一柄“双刃剑”，用得恰当对肺栓塞 的诊断颇有帮助，用得不当常是误诊为其 他疾病，特别是冠心病的“陷阱”。
1997.11.11 10:20 a.m.
1997.11.12. 10:35 a.m.
1997.11.12. 10:50 a.m.
3．QRS电轴：急性肺栓塞QRS电轴可以呈现 右偏、左偏或不可测电轴变化。多为右偏，但左 偏也不少见，可能与共存的其他心肺疾病有关。
4．P波振幅增加：当PII＞0.25mV时，即所谓 “肺型P波”，可见于肺栓塞（2%～30%）， 其发生可能源于右心房肥厚或右心房扩大。
二、肺栓塞心电图改变的病理生理学基础
肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞的肺 动脉大小，受累的截断面积、栓塞速度、原心肺 功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。由 于病理生理学改变不同，临床表现各异，相应的 心电图所见也多种多样。
可分为急性肺栓塞或慢性肺栓塞，典型或不典 型心电图改变。急性肺栓塞心电图改变的基础是 急性右心室扩张和右心功能不全，心肌缺血。慢 性肺栓塞心电图改变是基于右心室肥厚。亚急性 肺栓塞患者可能兼有右心室扩张和肥厚。典型心 电图改变多由大块肺栓塞引起，不典型者或由非 大块肺栓塞引起，或同时存在其他心血管疾病， 或受药物治疗的影响等。
急性肺栓塞酷似急性心肌梗死心电图图形
（一）
患者 男性 42岁。主因左下肢胀痛2个月，活动心悸 20余天于2004年2月22日入院。患者于2个月前坐车长途 旅行后，左小腿出现肿胀、疼痛，当地医院诊断为“左 下肢深静脉血栓形成（DVT）”，经治疗肿胀缓解。近 20天活动量加大时，感心悸，无明显气短，3天前来我 院急诊行UFCT检查，发现“双侧多发性PE”（见图）。 超声心动图示：心内结构及血流大致正常，收入院。查 体：Bp110/80mmHg, R 18次/分，未见颈静脉怒长，两 肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率68次/分，律齐， 未闻及杂音，A2=P2，肝脾未触及，双下肢不肿。心电 图大致正常（图1）。入院诊断：1.急性多发性PE，2. 左下肢DVT。
住院后实验室检查：
D-二聚体1.431mg/L，下肢血管超声多普勒检查发 现左股浅静脉及腘静脉血栓形成，放射性核素肺灌注显 像：双肺多发呈肺段分布放射性灌注稀疏至缺损（见 图）。予克赛抗凝。
3月26日晨6：45患者自行下床，突发意识丧失， 查体：血压测不到，心率 79~136 次/分，呼吸32次/分， 于胸骨左缘3、4肋间闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。ECG示： 窦速，Ⅱ、Ⅲ、 aVF ST段弓背向上抬高0.1-0.4mV （图2-7）。超声心动图示：右心扩大，三尖瓣少-中量 反流，肺动脉高压（中度）。动脉血气：pH 7.41, PCO2 33.7 mmHg, PO240.2 mmHg。给予多巴胺 600㎍/min及肾上腺素1㎍/min静脉泵入,血压仍测不 到，
三、肺栓塞心电图所见
（一）急性肺栓塞
1．心律失常
（1）窦性心动过速：心率100～125次/分， ＞90次/分对诊断可能就有意义。心率加快 与心排血量生理需要增加有关。
（2）房性心律失常：心房扑动、心房颤动 （9%）、房性心动过速及房性期前收缩，
可并存肺栓ห้องสมุดไป่ตู้的其他图形改变，如S1Q3T3型、 右束支传导阻滞等。
2．右束支传导阻滞：完全性或不完全性，发 生率各家报道不一（6%～67%，平均为25%）。 出现在V3R、V4R或V5R导联上的意义与V1导联相 似。可合并ST段抬高，TV1-2直立，类似前壁或 后壁心肌梗死图型。右束支传导阻滞常是一过性 的，也可持续3个月到3年。是非特异性的，非 诊断性的。新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主 干完全堵塞的标志。
于8：15 am 给rt-PA 100mg,2小时静脉泵入，溶栓 结束后，患者症状明显好转，血压95/80mmHg, 呼吸 22次/分，16：20 吸氧下动脉血pH7.44, PCO237.9mmHg, PO2119.4mmHg。心电图示：心 率减慢，ST段下降 （图13-17）。cTnT 1.2ng/ml,3月27日cTnT为0.25ng/ml,CK 273IU/L,CK-MB 30IU/L,3月28日cTnT 0.41ng/ml， CK 74IU/L，CK-MB 13IU/L，3月29日CK50 IU/L， CK-MB 4IU/L。继续克赛坑凝。3月30日超声心动图 检查示心内结构及血流未见明显异常。UFCT示PE明显 好转（见图）。4月14日冠造，结果正常。
溶栓后
溶栓前
6．其它S波改变：反映QRS终末向量改变的其 他S波异常有单纯S1加深、粗钝、小挫折，文献 报道达0.15mV即有诊断意义；第Ⅰ和aVL导联 R：S比值大于1或RaVR变宽（70%），或SV1V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%），结 合病情动态观察也有助于诊断。
7．ST段改变：可出现ST段下降（33%），也 可出现ST段抬高（11%）。下降可出现在前壁、 下壁和侧壁各导联。ST段抬高一般较轻，多小 于1mm，常出现在S1Q3T3型时的下壁各导联， 右束支传导阻滞时，右胸导联（V1、2）也可出 现ST段抬高，酷似急性心肌梗死。
溶栓前 溶栓后
图1 患者 61岁 女性 诊断：大面积急性肺栓塞。心电图示：窦 性心动过速（已排出房性心动过速）；“肺型P波”。（Cheng
ASH, Money-Kyrle A. Heart 2005,91:860-862）
窦性心动过速(用腺苷和氟卡胺已排出房性心动过速)
5．典型的S1Q3T3型：是急性肺栓塞常见而重 要的心电图改变，但不是确诊性图形。发生率约 15%～25%，诊断的敏感性约50%。即第1导联 出现S波或S波变深，第III导联出现Q波和T波倒 置。Q3T3图型也可扩展到aVF导联，也可合并 下壁ST段轻度抬高。反映急性右心室扩张，一 过性左后分支阻滞。