围手术期心肌缺血的诊断和治疗
心肌缺血怎么治疗-
心肌缺血怎么治疗?
一、概述
某同事爸这两天感觉胸闷，气促，今早还感觉有心绞痛。
到医院检查，做了心电图等一系列检查，最后说是有心肌缺血。
真的吓到某同事和某同事妹妹，因为平时某同事爸身体挺好的，而且大家家族很少听说有患心脏病的。
在现在节奏越来越快的生活中，此类疾病着实是困扰着大家的一个大疾病之一，根据临床调查证实，心肌缺血是指由于心脏的血液灌注的逐渐减少，引起了心脏的供氧逐渐减少，那么心肌缺血怎么治疗。
二、步骤/方法：
1、某同事建议患者平时一定要到户外运动的时候一定要注意做好防暑措施，避开高温，选择适宜的气候出去运动，运动也要量力而行，时间不要太长，否则会增加心脏的负担的，还会增加心肌的耗氧量引起心绞痛。
要及早治疗。
积极预防动脉粥样硬化的发生，如已发生，应积极治疗。
2、患者一定要注意在日常生活中一定要注意饮食，一定要注意高纤维低脂肪，在情绪上要注意不能过喜过悲，一定要养成良好的习惯，避免熬夜，定时排便，不要让自己过度的劳累，否则的话对身体很不利。
3、家人一定要开导患者，不要让患者有思想包袱，在照顾病人的时候一定要注意，病人日常服药一定要遵照医生的指示，对平时的
服用的药物要按时的增加剂量或者减少剂量，听医生的安排，这样对于病人才会有好处。
三、注意事项：
家人一定要了解得了心肌缺血的患者要注意的是，病人首先不要自卑，不要有不良的情绪，否则的话只会加速病情恶化，要保持好的心情与疾病对抗，这样才会不恶化。
祝你健康。
围手术期心肌缺血的诊断和治疗
02
围手术期心肌缺血的诊断
临床表现
心绞痛
心悸
围手术期心肌缺血的典型症状是心绞痛， 通常表现为胸骨后压迫感、闷胀感、疼痛 ，可放射至颈部、下颌、左肩等部位。
患者可能出现心跳加速、心律不齐等心悸 症状，严重时可出现心跳骤停。
呼吸困难
乏力、出汗
心肌缺血可能导致心肌收缩力下降，引起 呼吸困难，活动后症状加重。
药物治疗
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β受体拮抗剂
通过抑制心肌收缩力和减慢心 率的作用，降低心肌耗氧量，
改善心肌缺血。
硝酸酯类药物
通过扩张冠状动脉血管，增加 心肌供血，缓解心肌缺血症状
。
ACE抑制剂
通过抑制ACE活性，降低血压 和减轻心脏负担，保护心脏功
能。
他汀类药物
通过调节血脂水平，降低胆固 醇和低密度脂蛋白水平，预防
案例三：肺癌手术中心肌缺血的预防与治疗
总结词
肺癌手术是治疗肺癌的有效方法，但手术中心肌缺血的发生 率较高，需要采取预防和治疗措施。
详细描述
在肺癌手术中，由于手术创伤和全身麻醉的影响，心肌缺血 的发生率较高。预防措施包括优化术前评估、改善心肌氧供 、减轻心脏负担等，治疗措施包括及时发现并处理心肌缺血 、使用血管活性药物、机械辅助循环等。
诊断标准
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存在心肌缺血的典型临 床表现。
心电图显示心肌缺血的 改变。
心肌酶学检查异常升高。
排除其他可能导致类似 症状的疾病。
03
围手术期心肌缺血的治疗
一般治疗
休息与活动
根据病情严重程度，合理安排患者的 休息和活动，减轻心脏负担。
饮食指导
围手术期监测和处理
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
危重病医学-围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
紧张、焦虑 疼痛
麻醉过浅 低血容量
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低血容量 体液过荷
高血压 低血压
冠脉痉挛 低血压 HR过快
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贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移
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√降低氧耗
提高氧供
管理！
控制心率
控制前 后负荷 (室壁张力)
确保冠 脉血供
确保血 液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛 麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A)
合理使用正变力药
扩冠 防止冠脉痉挛 防止低血压
防治贫血 确保肺功能 提高血氧分压 防氧离曲线左移
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LAD LAD
结
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梗死区域
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
第二十四章 围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术 期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)（加重），甚至 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者， 其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率 均成倍增加。
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
〖医学〗缺血性心肌病的诊断及治疗策略
我国经济和科学技术日益发展， 学术文 化领域 百家争 鸣，（df高血压 958心 脏病983u6糖尿 病87fr ）特别 是思想 家的革 新精神 ，为中 医学理 论的创 新和突 破性进 展，提 供了有 利的文 化背景 。宋代 陈无择 著《三 因极一 病证方 论》一 书，（45传染 病q566丙肝964jo乙肝 28jgsx甲肝gh）提出 三因学 说；并 产生了 最具盛 名四大 学派， 刘完素 倡导火 热论； 张从正 力倡“ 攻邪论 ”；李 杲提出 “内伤 脾胃， 百病由 生”的 理论； 朱震亨 创造性 地阐明 了相火 的演变 规律。
其次:冠状动脉痉挛 少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠
状动脉异常
临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起 者
发病机制
慢性累积性心肌缺血对心功能的影响
➢非坏死区心室肌 代偿性肥大 ➢邻近疤痕区心肌 细胞肥大更明显 ➢右室心肌亦肥大
室壁张力恢复
心肌块状或非连续 多发灶性坏死
功能心肌细胞数 减少、坏死、间
〖医学〗缺血性心肌病的诊断及治疗策略
概念
由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失 常
1970年Burch等首先将其命名为缺血性 心肌病(ICM)
不包括
➢孤立的室壁瘤
➢冠状动脉疾病引起的结构异常：乳 头肌功能失调、室间隔穿孔等
最常见:冠状动脉粥样硬化性病变 ➢3支血管病变占71% ➢两支病变占 27% ➢单支占2%
限制型ICM
心电图无左室肥厚表现 心导管 肺水肿消退后仍发现左室舒张末
压/容量增高，射血分数轻度下降 冠状动脉造影 两支以上血管弥漫性病变 心室造影 收缩功能轻度下降、无室壁瘤、
局部运动障碍
ICM的治疗
治疗原则
去除冠心病危险因素 改善心肌供血 纠正心力衰竭
最新围手术期心功能评估及处理
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
术中心功能评估
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
围术期心功能不全
围术期心功能不全围手术期心功能不全是指患者在接受手术并进入术后恢复期时，心脏功能出现临时性或持久性损害的一种病理状态。
随着人口老龄化和医疗技术的进步，围手术期心功能不全的患病率逐年增加，且对患者的生活质量和预后产生重要影响。
本文将从定义、病因、临床表现、诊断和处理等方面详细介绍围手术期心功能不全。
一、定义围手术期心功能不全是指在手术前、中、后及围手术期，心脏不能满足机体对氧和营养素的需要，导致动脉和静脉回流不平衡，心排血量下降，临床表现出一系列症状和体征的一种疾病状态。
二、病因围手术期心功能不全的病因多样，主要包括以下几个方面：1.手术创伤：手术过程中的组织损伤、出血和电解质紊乱等，导致心脏灌注不足和心功能下降。
2.麻醉药物：全身麻醉药物可以引起心脏收缩力减弱、心率不稳定和心律失常等不良反应，进而导致心功能不全。
3.疾病基础：患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，在手术过程中更容易出现心功能不全。
4.其他因素：术后感染、低体温、出血和电解质紊乱等因素也可以影响心功能。
三、临床表现围手术期心功能不全的临床表现多样，主要包括以下方面的症状和体征：1.体征：心动过速或过缓，心音减弱、分裂或奔马律，颈静脉怒张，肺部湿啰音，肝脏肿大、压痛等。
2.症状：心悸、气促、乏力、胸闷、心绞痛、头晕、晕厥、恶心呕吐等。
3.实验室检查：动脉血气分析、心电图、超声心动图、心肌酶谱、心音学检查等。
四、诊断围手术期心功能不全的诊断主要依靠病史、体格检查和辅助检查来进行。
1.病史：了解患者的基础疾病、麻醉药物使用情况和手术过程等。
2.体格检查：包括心率、血压、心音、脉搏、呼吸音、肺部湿啰音、肝脏肿大等检查。
3.辅助检查：包括心电图、超声心动图、动脉血气分析、心肌酶谱等检查。
五、处理围手术期心功能不全的处理应根据病情轻重和合并症来确定具体方案。
1.治疗原发病：如果围手术期心功能不全是由于基础疾病引起的，应积极治疗原发病，如抗心律失常药物、扩血管药物等。
经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识
3、推拿治疗：推拿是一种传统的中医治疗方法，通过手法作用于经 络穴位，达到调理脏腑、疏通气血的目的
4、生活方式调整：中医治疗PMI需结合患者的生活方式进行调整，如饮食调 理、运动康复等，以达到综合治疗的目的。
3、推拿治疗：推拿是一种传统的中医治疗方法，通过手法作用于经 络穴位，达到调理脏腑、疏通气血的目的
内容摘要
2、对于PCI术后血压升高的患者，应该采取积极的降压措施，包括药物治疗 和非药物治疗。
内容摘要
3、在选择降压药物时，应该根据患者的具体情况和医生的建议进行选择，避 免与抗凝药物相互作用。
内容摘要
4、医生和患者应该共同努力，制定个性化的血压管理方案，提高患者的生活 质量和预后。
谢谢观看
4、其他相关研究也证实，中药如丹参、川芎、红花等具有改善心肌缺血、减 轻胸痛症状的作用。
参考内容二
内容摘要பைடு நூலகம்
本次演示旨在介绍经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后运动康复专家共识，帮 助患者了解手术后的康复过程及注意事项。首先，我们将概述PCI手术的基本信 息，然后解释运动康复的重要性和具体建议，最后总结本次演示的核心观点。
4、药物使用：建议使用具有活血化瘀、行气止痛功效的中药，如丹参、川芎、 红花、延胡索等。同时，根据患者的具体情况加减药物，如痰浊痹阻型可加用瓜 蒌、薤白等。
内容摘要
5、注意事项：治疗期间，患者应保持良好的生活习惯，如饮食清淡、适当锻 炼等，并注意观察不良反应的发生。
5、注意事项：治疗期间
5、注意事项：治疗期间，患者应保持良好的生活习惯，如饮食清淡、 适当锻炼等，并注意观察不良反应的发生。
中医诊疗方法
2、针灸治疗：针灸是一种非药物疗法，可缓解PMI患者的临床症状，改善心 肌缺血状况。常用的针灸疗法包括耳针、体针、艾灸等。
缺血性心肌病的诊断及治疗策略
冠状动脉造影与CTA
冠状动脉造影是诊断缺血性心 肌病的金标准，能够清晰显示 冠状动脉狭窄程度和部位。
CTA（计算机断层扫描血管造 影）是一种无创性检查方法， 可以评估冠状动脉狭窄程度和 斑块性质。
冠状动脉造影与CTA对于制定 缺血性心肌病的治疗策略具有 重要指导意义。
03
缺血性心肌病的治疗 策略
药物治疗
抗血小板药物
01
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成，降低心血管事
件风险。
降脂药物
02
如他汀类药物，通过降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块形
成，改善心肌供血。
β受体拮抗剂和ACE抑制剂
03
有助于降低心肌耗氧量，改善心肌重构，缓解心绞痛症状。
血运重建治疗
冠状动脉介入治疗
通过植入支架或球囊扩张等手段，恢 复冠状动脉血流，改善心肌缺血。
病因与病理生理
病因
主要病因是冠状动脉粥样硬化的形成，导致冠状动脉狭窄或闭塞，引起心肌缺 血、缺氧。其他病因包括高血压、糖尿病、高血脂等。
病理生理
心肌缺血导致心肌细胞坏死、凋亡，心肌纤维化，心脏扩大，心功能减退等病 理生理改变。
临床表现与诊断标准
临床表现
常见症状包括心绞痛、胸闷、气短、乏力等，严重时可出现心力衰竭、心律失常 等。
诊断标准
根据患者病史、体格检查、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查结果综合 判断，确诊需要病理组织学证据。
02
缺血性心肌病的诊断 技术
心电图检查
01
心电图是诊断缺血性心肌病的基 本手段，可以检测出心肌缺血、 梗死等异常表现。
02
心电图检查对于胸痛、胸闷等症 状的鉴别诊断具有重要意义，有 助于早期发现心肌缺血。
围手术期心肌缺血治疗90例对比分析
极低 蛋 白饮 食 【． ｇ （ ｇ ・ ） ０ ３ ／ ｋ ｄ 】配合开 同在 热量摄入 足够 的情 况 下 ，也 不会导 致营养障碍 。蛋 白摄入量每减 少 ０ ２ ／ ｋ ｄ ，Ｇ Ｒ ．ｇ （ｇ・ ） Ｆ
本组资料 显示 ，治疗后 患者 ＢＵＮ 和 Ｐ明显下 降 ，酸 中毒 纠正 ，
Ｃ ２、Ａ Ｂ ａ＋ Ｌ 、ＨＣ Ｔ明 显 匕 ，证 实了 Ｌ Ｄ Ａ 治疗在 补充足够热量 升 Ｐ ＋ Ｋｓ 后 ，不但 不 会导 致营 养 障碍 ，特 别是 蛋 白代谢 紊 乱 ，而且 可使 蛋 白
质合 成 正 氮 平衡 及 维持 良好 的营 养状 态 。 而且 许 多 国外研 究 指 出 ，
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中国医药指 南 ２ ０ ０ ８年 ７月第６卷 第 １ ３期 Ｇｕｄ ｆＣ ｉａＭｅ ｉｉｅ Ｊ ｌ ０ ８ Ｖ ６ Ｎｏ１ ｉｅｏ ｈｎ ｄｃｎ ， ｕｙ２ ０ ， ｏ ， ．３
１ ３４
表 １ 治疗 前后 指 标 的 变化 （ ±Ｓ）
２ ０． ０９
（ Ｓ）和 （ ） 需 氨基 酸 （ ＡＡＳ）则效 果 更佳 。 ＫＡ 或 必 Ｅ 开 同是 必 需 氨基 酸 和 酮 基 类 似 物 混 合 剂 ， 酮 基 类似 物 不 含 氮元 素 ，不产 生 含 氮产 物 ， 同 时 ａ酮 酸 类似 物 在 生 物 体 内重新 构 成相 应 的 氨基 酸 ，可 减 少 尿 素 氮 产 生 ，增 加 蛋 白质 合 成 。 开 同 包含 ４种 酮氨 基 酸 钙 ， １种 羟 氨酸 钙和 ５种 氨 基 酸 ，其 中支 链 氨基 酸 的 ａ酮基 类 似 物 具 有 独 特性 。 由于 氨基 酸 转 移 至 酮
心肌缺血诊断标准
心肌缺血诊断标准
心肌缺血是一种常见的心血管疾病，主要是由于心脏供血不足而引起的。
症状多样，从轻微的胸闷、轻度胸痛到猝死，但是其中绝大多数的发病机制还是由于冠状动脉血流供应不足。
心肌缺血的诊断有若干方法，其中最常用的方法有三项：
一、临床表现：心肌缺血的典型临床症状主要有胸痛、气短、心动过速或加速、心悸等，出现这些症状可引起对心肌缺血的诊断怀疑。
二、实验室检查：心肌缺血患者血清中可以检测出心肌酶升高，特别是肌酸激酶同工酶升高程度最高，是典型的诊断指标。
也可以检测血脂、血气指标等。
三、心电图检查：心肌缺血患者的心电图可表现出不同程度的改变，如ST段抬高、T 波反向等，可根据不同的心电图改变结合病史和实验室检查有助于诊断心肌缺血。
四、影像学检查：由于冠状动脉血流供应不足是导致心肌缺血的主要原因，所以可通过影像学检查，如心脏超声或核磁共振等检查来排除冠状动脉狭窄、动脉粥样硬化等心肌缺血的其它病因。
以上是心肌缺血的常用诊断标准，不同的患者的心肌缺血表现不同，因此，在进行治疗时，必须多种综合诊断方法，得出正确的诊断后才能进行正确的治疗。
第二十三章 围术期心肌缺血
为了较好地反映心肌氧耗量，临床上常采 用简便的二因素乘积，即收缩压x心率。 一旦心外膜下较大的冠状动脉狭窄引起灌 流量降低，心外膜下冠状动脉代偿性扩张， 而此时心内膜下心肌区的小动脉由于已处 于扩张状态，再没有更多的扩张潜力，所 以心内膜下心肌容易发生缺血，产生损伤 电流，引起心电图ST段压低。
ST段抬高的意义
某支冠状动脉完全阻塞时，可有相关导联 ST段抬高。 急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠 状动脉旁路移植术患者术中可见这种透壁 性心肌缺血。 心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时 ST段可能并不抬高，而仅有受累心肌相关 导联ST段抑制或T波变化。这种ECG变化 常见于围术期冠心病或心肌损害患者的心 肌氧供下降和（或）氧需增加情况下。
2.主动脉舒张压降低
冠状动脉灌注压=主动脉舒张压—右房压。 心肌灌流主要发生在心动周期的舒张期， 主动脉舒张压升高，灌流流速增快，灌流 量就越大。 当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过 低时，主动脉舒张压降低可引起心肌灌流 不足、缺血，尤其是伴主动脉瓣关闭不全 患者。
3.心率增快
Байду номын сангаас
1、心肌每分钟灌流量=流速×每分钟舒张 总时间。 2、心率加快，每个心动周期的时间缩短， 舒张期的缩短远比收缩期显著，所以每分 钟舒张总时间缩短，从而导致心肌灌流量 减少，甚至出现心肌缺血。 3、围手术期麻醉过浅、容量过多或过少、 疼痛、感染和发热等均可引起心率增快。
（二）调控围术期氧供氧需的相关因素
1、氧供因素可比较容易得到控制如适当 血细胞比容、正确的气道处理、最佳氧 供浓度即可以保证氧合良好。 2、围术期处理目标应集中在维持心率与 血压尽量接近术前水平或术前无心绞痛 范围。控制心率较血压更为重要，尤其 应避免心动过速。
围手术期心肌缺血与麻醉
心肌酶学指标升高
心肌酶谱中的肌钙蛋白、肌酸 激酶等指标升高。
症状和体征
出现胸痛、胸闷、心悸等心肌 缺血的症状，以及心音低弱、
心脏杂音等体征。
其他辅助检查
超声心动图、核素心肌显像等 检查结果提示心肌缺血。
围手术期心肌缺血的鉴别诊断
急性冠状动脉综合征
由于冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞， 引起心肌缺血和坏死。
围手术期心肌缺血与麻醉
目录
• 围手术期心肌缺血概述 • 麻醉与心肌缺血 • 围手术期心肌缺血的预防与治疗 • 围手术期心肌缺血的监测与诊断 • 围手术期心肌缺血的研究进展与未来方向
01 围手术期心肌缺血概述
定义与特征
定义
围手术期心肌缺血是指在手术前 后的一段时间内，由于各种原因 导致的心肌血液供应不足，引起 心肌缺氧和代谢异常。
对围手术期心肌缺血的深入研究有助于优化医疗资源配置，提高 医疗质量和效率。
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02 麻醉与心肌缺血
麻醉对心肌的影响
心肌抑制
麻醉药物对心肌有一定的 抑制作用，导致心肌收缩 力减弱、心率减慢。
心肌耗氧量降低
麻醉状态下，心肌耗氧量 降低，有助于减轻心肌缺 血。
冠脉血流
麻醉对冠状动脉血流有一 定影响，可能导致冠脉血 流减少或增加，从而影响 心肌供血。
不同麻醉药物的比较
吸入麻醉药
血液粘稠度增加
失血、脱水等情况下，血 液粘稠度增加，血流阻力 增大，易形成血栓，导致 心肌缺血。
围手术期心肌缺血的流行病学
发病率
围手术期心肌缺血的发病率较高， 根据不同的手术类型和患者情况，
围手术期心肌缺血的心电图诊断、相关因素及临床意义
围手术期心肌缺血的心电图诊断、相关因素及临床意义钱超心肌缺血（MCI）可引起心功能的显著变化，严重者可诱发心肌梗塞（MI）、心律失常、肺水肿，甚至死亡。
这对于心脏手术或非心脏手术病人都是一个严重的临床问题[1，2]。
有鉴于此，对围手术期MCI的心电图（ECG）诊断、相关因素及临床意义给予恰当的评价甚为重要。
一、MCI的ECG诊断用于MCI的监测与诊断方法颇多，诸如静息ECG，动态ECG（Holter监测），运动ECG（MECG），心动记波图（CKG），M型、二维及多普勒超声心动图（UCG），经食管超声心动图（TEE）以及冠状动脉造影等。
在诸多方法中，相对更有价值的监测或诊断方法，如TEE被认为是心脏手术中一项重要的、无可比拟的诊断和检测工具[3]，而冠状动脉造影被誉为冠状动脉疾病（CAD）诊断的金标准。
但这在目前还不是多数医院所能办得到的。
因此，ECG尤其是常规静息ECG是必须的，也是最常用的无创检测方法。
ECG诊断MCI，主要依据ST段和T波的变化。
ST段下移提示心内膜下缺血，ST段抬高表明透壁性MCI。
ST段水平型或下垂型压低＞0.5mm(1mm表示0.1mv,下同)即有诊断价值（Ⅲ导联除外）。
T波波幅在标准电压下，肢体导联＞5mm，胸导联≥10mm为T波高耸。
T波高度在QRS向上的导联中大于R/10，胸导联中可高达R2/3，一般无临床意义。
正常T波的前肢和后肢不对称，顶点靠近后肢，波向与QRS波一致，宽度为0.1～0.25S。
冠状T波被称为“缺血性T波”，其形态为双肢对称，近似等腰三角形，角顶尖锐，呈箭头状，在主波向上的导联，T 波成深的倒置。
ST-T改变较为常见，约有10﹪为“无特殊意义的改变”[4]。
MCI的确诊标准：（1）J点后60～80ms处ST段升高（上抬）或降低≥1mm,或ST段水平或斜型下移（压低）＞1mm;(2)在无Q波的导联ST段升高≥1.5mm;(3)T波低平或倒置。
在无束支阻滞情况下，出现持续的Q波，宽度＞0.4S，深度≥1mm，可诊断MI。
缺血性心肌病的诊断标准
缺血性心肌病的诊断标准缺血性心肌病是一种常见的心脏疾病，严重影响患者的生活质量和健康。
正确的诊断对于及时治疗和管理疾病至关重要。
因此，了解缺血性心肌病的诊断标准对于临床医生和患者来说至关重要。
一、临床表现。
缺血性心肌病的临床表现多种多样，常见的症状包括胸痛、心悸、气短、乏力等。
患者可能在体力活动时出现心绞痛，甚至在休息时也可能发生。
心绞痛的性质、持续时间、诱因、缓解因素等都是诊断时需要注意的重点。
二、心电图检查。
心电图是诊断缺血性心肌病的重要手段之一。
典型的心肌缺血表现包括ST段压低、T波倒置等。
此外，动态心电图检查也能够帮助医生了解患者在日常活动中的心电变化，对于诊断和评估疾病的严重程度具有重要意义。
三、心肌标志物检测。
心肌标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶等，它们在心肌细胞受损时会释放到血液中。
通过检测这些标志物的水平，可以帮助医生判断患者是否存在心肌缺血，并评估心肌损伤的程度。
四、影像学检查。
影像学检查对于诊断缺血性心肌病也非常重要。
常用的检查包括超声心动图、核素显像、冠状动脉造影等。
这些检查能够直观地显示心脏结构和功能的异常，帮助医生判断心肌缺血的程度和范围。
五、冠状动脉造影。
冠状动脉造影是确诊缺血性心肌病的“金标准”。
通过对冠状动脉的造影，可以直接观察血管是否狭窄、堵塞等情况，帮助医生做出准确的诊断。
六、其他辅助检查。
除了上述常规检查外，还可以通过心脏核磁共振、心脏计算机断层扫描等特殊检查手段来帮助诊断和评估缺血性心肌病。
综上所述，对于缺血性心肌病的诊断，需要综合运用临床表现、心电图检查、心肌标志物检测、影像学检查、冠状动脉造影等多种手段，以便准确判断患者的病情。
只有通过全面的检查和评估，才能制定出科学合理的治疗方案，提高患者的生存质量和生活水平。
因此，对于临床医生来说，熟练掌握缺血性心肌病的诊断标准至关重要，也是对患者负责的表现。
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死完整课件
四、防 治－－术后处理
术后突然出现
低血压、 呼吸困难、
发绀、 心动过速、
心律失常 充血性心力衰竭
考
急性心梗 检
心电图
虑
查
心肌酶
四、防 治－－术后处理
特别注意的问题：
①防止低血压； ②防止高血压和心动过速； ③纠正水、电解质与酸碱紊乱； ④预防肺部并发症； ⑤避免高热和寒战，避免低温； ⑥消除疼痛； ⑦维持适当水平的血细胞比容。
确定术中诊疗方案：尽早防治
治疗是否及时 6kPa，一般均≤2.
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
死亡多在第一周内，尤其在数小时内， 葡萄糖-胰岛素-钾溶液
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病 TEE可能会分散麻醉医生注意力；
心肌梗死ECG诊断依据
死率尤高。 血管紧张素转换酶抑制剂
2.该检查可获得血流动力学参数、心脏 与冠状血管的解剖以及室壁异常运动 等信息。
3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉 管腔狭窄一般已达70%以上。
冠脉造影
监测与诊断标准
必须至少具备下列标准中 的两条，才能诊断为AMI： （1）典型的缺血性胸痛病史； （2）典型ECG动态改变； （3）血清心肌坏死标记物浓
每日做一次全导联心电图；
6kPa，一般均≤2.
烷）。
麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。
超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
三、防 治－－麻醉药物与麻醉 方法的选择
麻醉药物 麻醉方法
全麻 区域麻醉
硬膜外腔阻滞或蛛网膜下 腔麻醉适用于四肢手术；腹腔 或胸腔大手术联合应用硬膜外 麻醉与全身浅麻醉能最大地发 挥两种麻醉的优点。
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动态心电图：S-T段、T波异常可逆性变动
一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常
负荷心电图：（平板运动、踏车、二阶梯）
阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如 室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运 动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。
女性负荷心电图假阳性率较高
多巴酚丁胺超声负荷试验 潘生丁试验 放射性核素心肌灌注扫描（ECT）
CT 选择性冠状动脉造影及血管内超声
冠状动脉造影目前仍是临床诊断冠心病的金指标 冠状动脉粥样硬化：血管狭窄≤50％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病：血管狭窄＞50％ 如血管狭窄＞75％，临床上常常出现心绞痛
围手术期心肌缺血的诊断和治疗
冠状动脉解剖
冠心病的概念
冠心病的发生与发展
冠状动脉粥样硬化
心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）
心脏扩大 心律失常 心力衰竭 全心搏动弥漫性减弱
心肌梗死
（左室重构）
缺 血 性 心 肌 病
心 力 衰 竭 及 休 克
心猝 律死 失 常
冠心病发生模式图
冠心病的临床表现
重的心律失常（室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停 搏） 能除外心血管系统以外原因休克 急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重 （气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、 心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿）
冠心病的临床常规治疗
Aspirin β-Blocker 硝酸盐制剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂） 他汀类调脂药 低分子肝素或普通肝素 其它抗血小板药物：氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮
氯 吡 格 雷 ： 可 抑 制 ADP 介 导 的 血 小 板 激 活 。 用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
硝酸盐制剂
三硝酸异山梨醇酯（NG）：代表药硝酸甘油 二硝酸异山梨醇酯（ISDN）：代表药异舒吉 5－单硝异山梨醇酯（ISMN）：鲁南欣康
心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引 起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误 诊。 胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来 气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊 为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、 背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现 为牙痛。
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
稳定型心绞痛：胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因，发作的持 续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅 速缓解。以上病情稳定在一个月以上。
不稳定型心绞痛：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频 率突然增加，持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不 稳定期发生急性心肌梗死。
硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药
抗剂
冠心病的其它治疗
急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG）
冠心病药物治疗
抗血小板制剂
Aspirin：阿司匹林主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙 酰 化 ， 阻 止 血 小 板 花 生 四 烯 酸 （ AA ） 转 变 为 前 列 腺 素 G2 （PGG2）、前列腺素H2（PGH2）及TXA2（血栓素A2）， 这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。 Aspirin用法： 75mg~325mg，Qd po
易损斑块：活动性炎症、薄帽、大脂核、内皮剥脱、裂隙、 重症狭窄
易损血液：血液高凝状态
易损心肌：易发生恶性心律失常的心肌，是心源性猝死的 主要机制。冠状动脉急性 闭塞引起的恶性心律 失常是心源性猝死的常见原因。
麻醉和手术中心肌缺血的识别
部分病人的主述：如心绞痛 心脏监护上S-T T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严
变异型心绞痛（大支痉挛，S-T抬高） 不稳定型心绞痛包括： 卧位型心绞痛（安静型心绞痛）
梗塞后心绞痛（AMI后一个月）
心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉， 血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生 泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）
急性S-T段抬高型心肌梗死
。
急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）
小灶性心肌梗死：胸痛、心电图无特殊改变、血清 标志物异常（肌钙蛋白）、梗死 心肌质量小于2g
无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类 患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸 等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺 血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚 至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分 凶险。
S-T段抬高：心外膜损伤（常常意味着全层受累） S-T段压低：心内膜损伤
Q波：振幅大于同导联R/4，时限≥0.04秒， 代表心肌坏死
S-T段压低的四种形态
水平型压低 类水平压低 下斜型压低 上斜型压低
S-T段压低的测量位置：J点后0.08秒
S-T段变化的范围：
抬高：V1V2V3导联可在0.1～0.2mV之间， 其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV
心脏性猝死 心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞 心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌
病）或大面积心肌梗死之后。
心肌缺血的客观检查（临床、手术前）
心电图 T波改变代表心肌缺血： 正常：T大于同导联R/10
异常：低平，双向，倒置
S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）
冠状动脉造影照片
冠心病的易患因素
男性、40岁以上、女性更年期后、遗传 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血围动脉硬化性疾病
急性冠脉综合征
特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛， 急性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主 要发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集， 血栓形成。