跟骨骨折手术方法详解
一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗
一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗长按识别二维码加入专业年会员01概述跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。
跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。
因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
02解剖特点•不规则的长方体•6个面，4个关节面•外侧皮质薄，骨面平坦•内侧突起为载距突，骨质坚硬•跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱•腓肠神经位于腓骨肌腱的后方•内侧走行胫后神经血管及肌腱跟骨上面观跟骨内侧面跟骨外侧面跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°03损伤机制关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等）04X线检查1.侧位片（1）非负重跟骨外侧位：侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。
（2）负重跟骨外侧位：站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟距角等。
跟骨骨折内固定取出术步骤
跟骨骨折内固定取出术步骤跟骨骨折做了内固定，到时候取出来也有一套流程呢。
一般在手术前呀，医生护士就会来跟你唠唠嗑，了解下你的基本情况，像是身体有没有哪里不舒服啦，心里紧不紧张之类的。
然后就会让你换上手术服，躺在手术推车上被推进手术室。
进了手术室，那里面可都是各种仪器设备。
麻醉师就会闪亮登场啦，他们会根据你的情况选择合适的麻醉方式，可能是局部麻醉，也可能是腰麻之类的。
打麻醉的时候可能会有点小疼，就像小蚂蚁咬了一口，不过很快就会麻麻木木的啦。
等麻醉起效了，主刀医生就开始动手啦。
医生会先在之前做手术的地方附近进行消毒，那消毒棉球在皮肤上擦来擦去，感觉凉凉的呢。
消完毒就会铺上手术巾，只露出要手术的那块小地方，就像给手术部位搭了个小帐篷。
接着呢，医生就要找到内固定的位置啦。
这时候医生就像个寻宝小能手，凭借着之前手术的记忆和各种经验，小心翼翼地切开皮肤和皮下组织。
这个切口不会特别大，但是也得能让医生看清楚里面的情况呀。
切开之后呢，医生就会把那些固定骨头的东西，像钢板呀、螺丝钉呀什么的，一点一点地取出来。
这个过程就像是从一个精致的小盒子里取出小零件一样，得特别小心，不能伤到周围的血管和神经。
那些螺丝钉可小了，医生要用专门的工具把它们拧出来，每一下都得稳稳当当的。
把内固定都取出来之后，医生还会仔细检查下伤口里面，看看有没有出血的地方，要是有就会赶紧处理好。
然后就会把切开的组织一层一层地缝合起来。
缝合的时候就像缝衣服一样，不过这可比缝衣服精细多啦，每一针都有讲究。
手术结束后，医生护士就会把你推出手术室，送到病房里休息啦。
这时候你可能还迷迷糊糊的，不过不用担心，医生护士会一直在旁边照顾你，告诉你一些术后的注意事项，像伤口不能沾水呀，什么时候可以开始活动之类的。
总之呢，跟骨骨折内固定取出术虽然听起来有点复杂，但是有专业的医生护士在，就像一群小天使守护着你，会让整个过程顺利又安心的呢。
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
跟骨骨折复位微创手术治疗技巧技术指南
跟骨骨折复位微创手术治疗技巧技术指南常规外侧L入路是跟骨骨折手术治疗的经典入路，虽然暴露彻底，但切口长，软组织剥离多，容易导致软组织延迟愈合、坏死、感染等并发症。
加之对微创美观追求，跟骨骨折微创手术治疗得到推崇。
广泛外侧入路，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。
切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的瘀紫皮肤的远端，止于第五跖骨基底部。
两部在足跟部相连，形成一个略呈弧形的直角。
图源：坎贝尔骨科手术学。
经皮撬拨复位上世纪20 年代，Böhler 发展了牵引下复位跟骨的微创治疗方法，此后相当长时间内，牵引下经皮撬拨复位成为治疗跟骨骨折的主流方法。
适用于距下关节内骨折块移位程度较轻的骨折，如Sanders II 型及部分 Sanders III 中舌型骨折。
对于距下关节面塌陷严重的 Sanders III 型及粉碎性Sanders IV 型骨折，撬拨复位难度较大且不易实现跟骨后关节面的解剖复位。
其对跟骨宽度的恢复比较困难，不能很好纠正畸形，常遗留不同程度跟骨外侧壁外膨，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击，腓骨长肌腱移位或卡压，引起腓骨肌腱撞击综合征、跟腓撞击痛及腓骨长肌腱炎。
Westhues/Essex-lopresti 技术。
A．侧位透视确认塌陷的舌形骨折块；B．水平面 CT 扫描显示为 Sandess IIC 型骨折。
两图中均可见跟骨前部明显粉碎。
S. 载距突。
C. 因严重的软组织肿胀和水疱而无法使用外侧切口；D. 侧位透视显示关节面（虚线）和距骨塌陷（实线）。
E 和 F. 沿舌形骨折块下方平行置入两枚空心钉导针，虚线为关节线。
G. 屈曲膝关节，上撬导针，同时跖屈中足复位骨折：H．由于跟骨前突粉碎，一枚 6.5 mm 空心螺钉固定至骰骨，另两枚 2.0 mm 克氏针跨距下关节固定维持复位。
图源：曼氏足踝外科学。
跗骨窦小切口切口为腓骨尖远端 1 cm 至第四跖骨基底部。
1948 年， Palmer 首次报道跗骨窦小切口。
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。
早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。
这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。
微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。
病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。
尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。
因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。
有报道伤后3～5年有很高的伤残率。
跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。
跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。
典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。
而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。
伤后足跟变短、增宽、内翻移位。
几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。
严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。
也常合并腰椎和其他下肢骨折。
距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。
在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。
跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。
关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。
平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。
在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。
如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。
足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。
轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。
对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。
图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。
跟骨骨折手术治疗
透视下用血管钳钳夹异物， 往往因为探入的方向与异物不在
同一个平面而定位不准 。在直接透视下较难保证探人方向的
匙状 口， 钳夹异物后易产生向中心靠拢的力量， 不向四周滑 移， 易于持稳异物。因其轴节以上为一个无须张开的长柄状 体， 对切口要求较小， 且可依定位器准确深人， 尤其适用于较 小光滑的异物。 对于陈旧性异物， 位置往往较为恒定， 但周围 有纤维组织包裹， 定位后须沿直线方向逐层切开， 仔细解剖， 以免损伤重要神经、 血管。
５ ． ５６
环定位器， 难以保证探入方向的准确性。 另外， 钳口张开时呈
“ 形， Ｖ” 钳夹较圆滑异物时， 则产生向远端 滑动 的分力而使异 物容易滑脱 ， 并改变异物位置。 我们采用髓核钳 ， 因其远端为
［］ ３
邢 光 富 ， 峻 ， 杰 ， 软 组 织 内移 位 金 属 异 物 所 取 范 杨 等． 方 法 的研 究 （ １ １ 附 报 告 ）Ｊ ． 科 理 论 与 实 践 ， ５ ９例 ［］外
跟骨骨折大部分属关节 内骨折 ， 其治疗原则也一样， 即应行解剖复位， 稳定的 内固定和早期功能锻炼。 这样才能获得 良 好的治疗效果。自 ２ 年９ ＠４ 月至 ２０ 年 ５ 对 ２ ０７ 月， ２例 ２ 足跟骨骨折患者手 ５ 术治疗， 效果满意， 现报告如下。
使用的工具亦有较高要求。 普通的血管钳由于轴节以上迅速
扩宽 ， 对于较深 异物势必要 求入 口较大 ， 且要穿过 双“ 型 Ｕ”
［ ］ 王 军 ， 宝 才 ， 良军． 超 在 ５ ２ 何 陈 Ａ ７例 软 组 织 异 物 定 位 及 手 术 中的 应用 ［］ 实用 外科 杂 志，９７７ １） ｊ． １８ ， （ ０ ：
(盛)跟骨骨折的手术技巧探讨
1）、非手术方法：
包括手法复位和跟骨撬拨术 注意：非手术方法难以使其恢复正常的功能，因 为跟骨畸形愈合将发生，跟骨关节面未获得复位 、跟骨仍然短缩或者增宽、距骨在踝关节中仍然 处于畸形的背屈状态，跟骨外侧壁引起撞击征和 腓骨长短肌腱卡压征等。 所以：只适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术 的各种类型骨折，或者严重的开放性骨折无法行 手术固定，或者少许简单的关节内骨折。
2、Sanders分型系统
Sanders分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后 距关节面最宽处，从外向内将其分为三分A、B、C，分别 代表骨折线位置。这样，就可能有四部分骨折块，三部分 关节面骨折块和二部分载距突骨折块。
Sander`s分型：
• II型：二部分骨折 ，根据骨折位置在A、 B或C又分为IIa、IIb、 IIc骨折。 • III型：三部分骨折 ，同样，根据骨折位 置在A、B或C又为 IIIab、IIIbc、IIIac骨 折。典型骨折有一中 央压缩骨块。 • IV型：四部分关节 骨折，高度粉碎相对平坦，适合放置内固 定。内侧面骨质较厚，相对不平整，与屈趾肌腿和神经血 管相邻。 3、 载距突：跟骨内侧骨密质，在中关节面的下方，承受 应力最大。因为距骨和载距突之间有坚强的韧带，在跟骨 骨折时位置相对固定，可作为复位参照点。
4、跟骨结节：跟腱的止点，跟骨骨折后，跟骨结节往往 上移和内翻。
1、在侧位片:有2个非常重要的影像学标记
Böhler`s角 (跟骨结节关节角) ： 正常为25°~40°，由跟骨 跟骨结节和前结节连线与后关节面切线的交角。角度变小，提 示跟骨结节上移，高度丧失。 Gissane`s角(跟骨交叉角)：正常为135°±10°，由跟骨外 侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线的夹角。角度变小， 提示关节面塌陷压缩。
跟骨骨折的改良“L”手术切口
改良“L”手术切口在临床应用中取得了良好的效果，具有推广价 值，能够造福更多的患者。
学术研究
改良“L”手术切口为学术研究提供了新的方向和课题，有助于推 动跟骨骨折治疗的进一步发展。
05
典型案例分享
案例一：复杂跟骨骨折的成功治疗
患者情况
患者为中年男性，因高处坠落导致右跟骨骨折，骨折类型 为复杂型，伴有跟距关节塌陷和跟骨外侧壁膨出。
提高手术效果与安全性
减少手术创伤
改良“L”手术切口设计能够减 少手术对周围软组织的损伤，降
低术后感染的风险。
清晰视野
切口位置能够充分暴露跟骨骨折 部位，便于医生进行手术操作，
提高手术的准确性和效果。
降低并发症
改良“L”手术切口能够减少术 后并发症的发生，如皮肤坏死、
愈合不良等。
促进术后恢复与功能恢复
术后恢复比较
术后疼痛
康复时间
由于改良“L”手术切口减小了对软组 织的损伤，术后疼痛程度较轻，有利 于患者早期进行功能锻炼。
由于术后恢复较快，改良“L”手术切 口患者的康复时间相对较短，减少了 长期住院和康复治疗的需求。
功能恢复
改良“L”手术切口对软组织的保护较 好，有利于术后踝关节和足部功能的 恢复。
并发症发生率的比较
感染风险
改良“L”手术切口减小了 手术创伤，降低了感染的 风险。
神经损伤
改良“L”手术切口对周围 神经的损伤较小，减少了 术后神经并发症的发生。
愈合不良
由于改良“L”手术切口能 够更好地暴露骨折部位并 进行精确复位，术后愈合 不良的风险相对较低。
04
改良“L”手术切口在跟 骨骨折治疗中的应用前景
康复指导
术后对患者进行详细的康复指导，包括早期功能锻炼、负重时间、日常活动注意 事项等。
克氏针治疗跟骨骨折
摘要】目的 探讨克氏针治疗跟骨骨折的治疗方法及疗效。方法 跟骨骨折64例，男52例，女12例；年龄16-64岁，平均39岁。按Sanders分型:Ⅱ型21例、Ⅲ型26例、Ⅳ型17例。结果 术后64例患者获得随访。时间5-12个月，平均12个月，按Fernandez标准评定分为4级，优28例，良32例，可2例，差2例。结论 克氏针治疗跟骨骨折固定牢固，创伤小，并发症少，功能恢复好。
4.2对于骨折压缩复位后造成骨质缺损及距下关节面严重塌陷者，应进行植骨，支撑塌陷关节面，填充骨质缺损能促进骨折愈合[5]。对切口外翻皮瓣时，尽量锐性分离，不要过度牵拉，损伤滋养动脉可导致皮肤坏死。
参考文献
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1.临床资料
本组64例，男52例，女12例；年龄16-64岁，平均39岁。致伤原因：坠落摔伤49例，车辆伤12例，其它伤3例。按Sanders分型:Ⅱ型21例、Ⅲ型26例、Ⅳ型17例。手术时间为伤后1-3d，对肿胀严重者可延长至伤后12-14天。
2.治疗方法
2.1手术方法
术前认真分析影像资料，确定骨折移位情况，关节面损伤情况，以此来确定克氏针进针位置及方向。硬膜外麻醉生效后，手法整复骨折移位，用双手掌用力，内外挤压跟骨，矫正跟骨轴位角Gissane角（跟骨外侧沟向前结节最高点连线与关节面连线夹角），恢复跟骨宽度[1]。用手牵引跟骨向足底使跟骨Bohler角（跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前后关节突连接形成的夹角）调整至25°—35°，如手法整复不理想，可用1根直径3.0mm的克氏针在跟骨结节后侧进针沿跟骨轴线，针尖不超过骨折线，将针尾向跖侧牵拉，恢复Bohler角，用C臂查看跟骨侧位和轴位，如对位良好，选择用2根2.0mm克氏针，在跟骨结节上后方跟腱止点两侧进针，方向向前下，穿过骨折线，止于跟骨前下方，而两根克氏针保持平行，两根针与跟骨轴位线平行，取另两根2.0mm克氏针，在跟骨结节下后方沿跟骨轴位线向跟骨前上方钻入，保持两根针平行，如为粉碎性骨折为增加固定强度，两根克氏针可进入足舟骨或骰骨，对于影响到跟骨关节面的骨折块，可在C臂指引下，用克氏针撬拔复位，四根克氏针经皮钻入，针尾留皮外1.5cm折弯。对手法整复及撬拔不能恢复跟骨Bohler角及关节面的可选外侧L形切口[2]，在跟腱前缘纵行向下至足背与足底皮肤相交处转折向前达第5跖骨基底近侧1.5cm处，皮肤与皮下组织一次切开，不剥离皮下组织，于骨膜下剥离，以保护皮肤血运，保护腓肠神经和腓骨长短肌，切口要足够暴露距下关节和跟骨，用克氏针直视撬拔恢复塌陷的关节面，跟骨复位后用以上方法4根2.0mm克氏针固定，术中视骨质缺损情况决定是否植骨[3]。
跟骨骨折
跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。
由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。
跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。
病因跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
(1)跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。
很少移位，一般不需处理。
(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折为跟腱撕脱骨折的一种。
如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。
如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。
(3)跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。
一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。
(4)跟骨前端骨折较少见。
损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。
应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。
(5)接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。
骨折线为斜行。
X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。
因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。
临床表现依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。
X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角正常为20°-40°。
跟骨骨折分型及治疗
可以把跟骨做成这样吗？
可以把跟骨做成这样吗？
这仅仅是切开固定，简称OIF。 NOT ORIF
跟骨骨折复位的要求
跟骨长度缩 短的纠正
方法：向下、 向后牵拉粗 隆骨折块
跟骨骨折复位的要求
宽度增加的纠正
方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟 骨外侧壁
跟骨骨折复位的要求
高度降低的纠正
舌形骨折, 继发性骨折 线走向跟骨结节后缘, 移位不明显。
跟骨骨折的临床分型
Essex-Lopresti分型 Ⅱ型 Ⅲ度舌型骨折
继发性骨折线水平向后行 至跟腱止点的远侧, 舌形 骨片包括跟骨体上面和后 关节面的外侧部。
舌形骨折, 骨片前端陷 入跟骨体松质骨内, 后端 上翘, 骨折块分离移位。
方法：向下向后牵 拉粗隆骨折块和向 上抬起跟骨后关节 面
跟骨骨折复位的要求
Böhler's角 缩 小 、 消失或反角的纠正
方法：抬起跟骨后 关节面、向下拉粗 隆骨折块和向后下 旋转鸟嘴型骨折块
于1952 年提出，第一个被广泛接受的分型。 基于 X线片表现, 根据骨折是否累及距下关节面分
为两型: Ⅰ型未累及距下关节； Ⅱ类累及距下关节。
根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌 形骨折和关节面塌陷形骨折。
Essex-Lopresti分 型 Ⅰ型。
骨折未累及距下关 节, 包括跟骨结节骨折 和累及跟骰关节的骨 折。
跟骨的解剖学特点
Broden's位X-Ray 片
指的是下肢伸直，踝微屈曲， 足内旋与暗盒约成45°，以 下胫腓联合为投照中心，球 管向头侧倾斜10°、20°、 30°、 40°摄片，可显示后距 下关节由后向前的不同部分， 使劈裂的跟骨后关节面清楚 显示。
跟骨骨折怎么手术?切口如何选择?
"跟骨骨折"怎么手术?切口如何选择?在医学界，“跟骨骨折”大多是关节内骨折，属于跗骨损伤。
一旦患者出现“跟骨骨折”，就要根据实际情况，科学选择有效的手术疗法和切口。
从外形来看，“跟骨骨折”的切口分为两种，一种是L形，另一种是U形。
本文将举例分析“跟骨骨折”怎么手术？切口如何选择？某医院对本院79例“跟骨骨折”病例进行了研究分析，在这些患者医治过程中，采用外侧改良疗法，切口有L形与U形，等患者复位后，医护人员会用钢板进行内部固定，实施放射学评估。
在这79名患者中，切口并发症的发生率是3%，因此，可以说手术后的并发症概率很小。
所有患者在手术后，Gissane 角和Bohler 角均得以正常恢复，并发症概率也比较小。
在本医院79名“跟骨骨折”患者中，48名患者为男性，31名女性，年龄在18岁到69岁之间。
骨折的原因大致是高空坠落、交通事故、滑冰等，其中，60名患者是高空坠落导致的“跟骨骨折”，10名患者是走路摔倒受伤，另外9名患者因为交通事故。
在这些患者中，有20足是II型，42足是III型，还要17足是IV型。
医护人员对70足采用了跟骨外侧改良疗法，切口为L型；9足采用的切口是U型。
患者入院后，医护人员立刻会给患者的脚踝部实施冰敷处理，然后，用下肢血液循环泵配合消肿药物进行治疗。
在“跟骨骨折”手术中，医护人员会等患者腰麻后，引导患者取侧卧位，在止血带的控制下进行手术。
如果选用的切口为L形，就会将切口的起点选在患者的外脚踝尖近端3厘米的部位，与此同时，在患者跟腱外侧 1.5 厘米往下到足底以及足背皮肤的相接的部位，保持与足底的平行关系，然后向前切开两厘米，紧接着，要斜着切向患者的跟骨前结节位置。
如果患者的跟骰关节受到了损伤，其骨折处必须要加以安全固定，医护人员就为他们选用U 形切口。
该切口的起点在患者外踝尖后两厘米的位置，并往下到患者的足底与足背的皮肤相交的部位，保持与足底的平行关系，向前切，一直到跟骨的前结节下，接着，切口要再转向上，沿着患者的跟骰关节一直到患者跟骨的前结节上方部位。
跟骨骨折的手术治疗
跟骨骨折的手术治疗目的探讨手术治疗跟骨骨折手术的并发症及其预防。
方法回顾了2005年6月~2010年6月共38例46足的跟骨骨折手术病例，单足30例，双足8例，男32例，女6例，年龄15~65岁，平均39.8岁。
伤后至手术时间5~10 d。
手术采用跟骨外侧入路，复位后用钛板固定，术中有19例行髂骨或人工骨充填植骨。
术后常规引流24~48 h。
结果根据美国足踝外科协会（AOFAS）评分，优23足，良16足，可7足。
优良率为86%。
结论选择正确的手术方法，规范操作、解剖复位和内固定，是减少跟骨骨折手术并发症的关键。
切开复位内固定治疗跟骨骨折复位满意,功能恢复理想,后遗症少。
标签：跟骨骨折；手术；钛板；内固定跟骨骨折临床常见，大部分骨折关节面塌陷，失去了正常的跟骨形态。
保守治疗容易遗留行走疼痛，跛行步态等。
随着患者要求的提高和手术技术日益成熟，切开复位钛板内固定得到了广泛应用。
现总结分析本科于2005年6月~2010年6月，手术治疗跟骨骨折38例46足，疗效满意，现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料本组38例46足，单足30例，双足8例，男32例，女6例，年龄年龄15~65岁，平均39.8岁。
致伤原因：最常見高处坠落伤33足，车祸伤8足，挤压伤5足。
合并椎体压缩骨折15例，四肢骨折13例。
手术选择于伤后7~10 d，肿胀消退后手术。
根据CT Sanders分型进行分型：I型：关节内无移位骨折；Ⅱ型：距下后关节二部分骨折，又分为ⅡA（外侧壁至A线）、ⅡB（外侧壁至B线）和ⅡC（外侧壁至C线）；Ⅲ型：三部分骨折，中央塌陷，又分为ⅢAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）、ⅢAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）、ⅢBC （内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷）；IV型：后关节面粉碎骨折。
根据术前CT，确定治疗方案。
治疗原则：I型保守治疗，无需手术；Ⅱ型、Ⅲ型、IV型手术恢复关节面平整。
本组骨折按Sanders分型，Ⅱ型4足，Ⅲ型23足，Ⅳ型19足。
跟骨骨折手术治疗
Sanders CT分型
跟骨骨折的诊断
病史：有明显的外伤史，通常为高处坠落伤或交 通伤，爆炸伤
物理检查： 1、足跟部肿胀压痛或叩痛； 2、踝关节或距下关节活动受限； 3、足跟增宽，足跟内外翻畸形； 4、足弓塌陷。
影像学的诊断
1、跟骨侧位片：Bohler角变小和Gissane角变 小；
2、足正位片：跟骰关节的受累情况和跟骨外 侧壁的膨出；
3、跟骨轴位片：跟骨的增宽，后关节面骨折， 载距突骨折及成角畸形的结节骨块；
4、跟骨CT扫描：跟骨骨折的部位及移位程度， 分型。
5、跟骨Broden位：看跟骨后关节面的后2/3
跟骨的Broden位
手术治疗的并发症
跟骨骨折的治疗的目标
1、准确复位关节面，（台阶应＜2mm） 2、恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常
解剖关系， 3、恢复跟骨的整体几何外形和长、宽、高， 4、恢复G、B角和后足的负重力线， 5、固定方法可靠稳定，允许早期锻炼。
----（俞光荣）
治疗方法
1、非手术方法 2、手术方法 3、早期距下关节融合术
手术时机
通常是在跟骨侧位X光片上看到的两 个角改变。
Boehler 角:
跟骨后关节面最高点 分别向跟骨结节和前 结节最高点连线所形 成的夹角。正常为： 20°~ 40°
Gissane角:
由跟骨外侧沟底向前结 节最高点连线与后关节 面线之夹角，正常为： 120°~ 145°
跟骨的侧面观，显示骨小梁，Gissane (G) 角 和 Boehler (B)角。
入院时肿胀较轻，可急诊手术；
否则待肿胀明显消退后择期手术，以皮肤出现皱褶时手术；
一般为伤后7--10天，肿胀时手术会加重皮缘坏死的机会； 开放性伤口一般先清创闭合伤口、等待肿胀消退、软组织覆盖好、无感染
手术技巧：跟骨骨折切开复位内固定核心要点
手术技巧：跟骨骨折切开复位内固定核心要点一、外科解剖01骨解剖1、后关节面是跟骨三个关节面中最大的，另外两个分别在载距突顶部内侧的中间关节面以及前关节面。
2、Gissane角是由距骨外侧突和跟骨的外侧关节面以及前后关节面形成（图1）。
图102神经血管解剖1、尽管局部并不存在神经裸区或者肌肉裸区，但由侧方及上方的腓动脉以及后方足跟来源的胫后动脉构成的血管网中，存在部分裸区，易于手术操作。
2、腓肠神经走形于延伸型L切口全层皮瓣的上方。
03肌肉肌腱解剖1、附着于跟骨结节的跟腱是足跟所有肌腱结构中最为坚强的。
2、跟腓韧带附着于跟骨，可以限制距下关节的活动。
3、腓侧肌腱走形于跟骨外侧，由腓侧结节及支持带结构固定。
图2检查 / 影像01体格检查1、坠落或撞击会导致的足跟与一坚硬平面之间产生压缩，从而导致跟骨骨折并伴发严重的软组织损伤。
事实上，因压缩产生的软组织损伤经常要比跟骨骨折本身还要严重。
2、开放伤口需要仔细观察，明确局部情况，特别是内侧载距突下和后方跟腱止点周围的情况。
•软组织水疱通常出现在受伤最初的24小时之后，这些水疱一般是浆液性的或出血性的。
骨折也会产生严重的软组织肿胀。
•定期观察，谨慎査体，对于早期发现骨筋膜室综合征是十分有意义的。
它可以表现为与损伤不相符的逐渐加剧的疼痛，足部远端感觉功能的改变，伴或不伴伸趾运动疼痛。
02X片：足的侧位和哈里斯轴观1、侧位片（图3）可以明确显示出骨折压缩的程度（Böhler角的丢失）。
正常Böhler角的范围在25°～40°。
通常情况下，Böhler角大于15°且不涉及明显的关节面破坏的跟骨骨折都可以保守治疗，而一旦Böhler角小于15°，则认为是严重损伤。
2、Harris轴位片拍摄效果满意的话，能够显示关节面，主要骨折线以及后方骨折块的数目。
而且还能确定可以用于重建跟骨的剩余骨块的大小和数目。
跟骨骨折两种手术方法的疗效分析
跟骨骨折两种手术方法的疗效分析摘要】目的探讨经皮撬拨复位内固定和切开复位内固定两种手术方法治疗跟骨骨折的手术效果。
方法对我院自2006年至2011年共收治跟骨骨折64例的患者随机分为两组，经皮撬拨复位内固定（A组）和切开复位内固定（B组），对手术治疗的结果进行了分析总结。
结果术后随访6—24个月，经皮撬拨复位内固定（A组）优良率84.37%，切开复位内固定（B组）优良率为96.87%。
两组比较差异有统计学意义（p<0.05）。
结论应用切开复位内固定治疗跟骨骨折复位满意，术后功能恢复理想，并发症及后遗症较少，是治疗跟骨骨折的有效方法。
【关键词】跟骨骨折经皮撬拨复位切开复位内固定疗效分析跟骨骨折是临床常见的一种骨折，由于75%的跟骨骨折累及距下关节，因此追求解剖复位并固定是治疗的目的[1]。
跟骨骨折大部分为关节内骨折，因此采用单纯的手法复位治疗较困难，疗效很难令患者满意，甚至可导致创伤性关节炎及其他严重的后遗症。
伴随着外科技术的不断进步和内固定材料的发展，近几年有更多的学者主张通过手术复位内固定治疗跟骨骨折，以恢复跟骨的结构和解剖关系。
治疗效果有了很大成都的改善。
我院自2006年至2011年共收治跟骨骨折64例，对手术治疗的结果进行了分析，并对跟骨骨折治疗的相关问题进行了总结，现报到如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组病例64例，男49例，女15例，年龄18—67岁，平均41.26±2.0岁。
按Sander分型：II型36例、III型16例、IV型12例，A组32例病例：II型19例、III型13例、IV型5例，B组32例病例：II型15例、III型11例、IV型6例，切开复位内固定组选用可塑性跟骨钢钛板28例，其中植骨17例。
两组患者在年龄、性别及骨折原因、分型等基本情况方面进行比较，p>0.05，均无显著差异，具有可比性。
1.2 手术方法1.2.1经皮撬拨复位内固定在C型臂透视下于跟腱两侧跟骨结节后上缘部分分别平行打入两枚克氏针。
跟骨骨折翘拨复位、克氏针固定术
手术者签名： 2008 年 5 月 27 日 7 时 0 分
术前诊断
右跟骨骨折（开放性）
术中诊断
右跟骨骨折（开放性）
手术名称
清创缝合+右跟骨骨折翘拨复位、克氏针固定术
手术指导者
手术者
李胜
助手
牛余贵
麻醉方式
硬膜外麻醉
麻醉者 林泉
手术经过、术中出现的情况及处理：
患者麻醉实施成功后取平卧位，在右大腿近端使用充气式止血带。用双氧水及 碘伏刷洗右足部伤口及周缘。重新用碘伏消毒术区皮肤，铺无菌巾单，见右足跟部 内侧有一斜行皮肤裂口，清剪磨损组织，清洗术区，探查见跟骨粉碎性骨折，碎骨 块较多。用 4#线缝合各层组织，闭合伤口。在足跟部横向贯穿跟骨远端打入 1 枚 克氏针，用手拉向远端牵引。在跟骨结节处打入另一根克氏针，向足底方向翘拨复 位，C 形臂透视下观察跟骨复位良好，继续打入该枚克氏针进入距骨，拔除横向牵 引的克氏针。剪短足跟部克氏针。酒精擦拭后用无菌纱布包扎。手术顺利，术中出 血不多，清点纱布及器械无缺失，经麻醉医师观察，患者无不适，推车安返病房。
胜利油田中心医院
SHENGLI OILFIELD CENTRAL HOSPITAL
科室 骨关节科
手术记录
门诊号 ____________ 住院号 _ 263934 __
姓名 马天东
性别 男
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年龄 29 岁
病室 4
床号 11
手术日期 2008 年 4 月 2 日 13 时 30 分至 14 时 30 分 手术时间： 60 分钟
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In order to dissect directly on the calcaneus in a subperiosteal manner, significant tension should be developed by holding the heel inverted with the thumb and pulling directly laterally away from the foot with a sharp retractor held deep in the flap.
The patient is positioned carefully in the lateral decubitus position with pads under the axilla and downside peroneal nerve. The down leg is placed forward against and pБайду номын сангаасrallel with the anterior edge of the bed.
Preop lateral demonstrating joint depression type of fracture with displacement of a tuberosity and extension into the calcaneal cuboid joint.
ANTEROLATERAL FRAGMENT
The wrinkle test, as described by Sanders, involves dorsiflexing the foot from a plantar-fixed position and looking for normal skin turgor, as evidenced by wrinkling of the skin along the area of the lateral part of the foot.
TENSION
The tension as developed allows for easy dissection in a subperiosteal manner, with a knife that is held essentially parallel with the bone. Many #15 blades will be necessary in order to dissect out the entire calcaneus.
Pillows are placed between the legs and enough sheets behind the down leg such that the operative leg lies parallel with the ground and at the level of the patient’s hip.
LATERAL PROCESS OF TALUS
Closeup view demonstrating that with flap elevation the lateral process and posterior facet of the talus is identified. A K-wire is placed into the talar body from the lateral process and used to retract the flap.
With the tourniquet inflated, the corner of the incision is brought directly down to bone.
ABDUCTOR FASCIA
Toward the distal extent of the incision the fascia of the abductor should be identified and dissection should be performed superficially to this so as not to devascularize the muscle layer.
PERONEAL TENDONS
After the flap is completely elevated, the peroneal tendons are visible at the distal extent of the flap. Care must be taken not to damage these tendons as the dissection progresses distally.
SECONDARY FRACTURE LINE
TALUS
DISPLACED POSTERIOR FACET
INTACT POSTERIOR FACET
DISPLACED POSTERIOR FACET
TUBEROSITY THALAMIC
(SUSTENTACULAR) FRAGMENT
The 30 degree semi-coronal and axial CAT scans of the fracture.
FIBULA
ANTERIOR ACHILLES BORDER
INCISION
PERONEAL TENDONS
FIFTH METATARSAL
The incision is slightly curved and L-shaped, beginning just anterior to the Achilles, curving at the level of the skin color change, running parallel with the sole of the foot and then curving slightly up anteriorly at its distal extent.