产前筛查登记表
孕产妇妊娠风险筛查表
4.2糖尿病 (直系亲属)
4.3凝血因子缺乏
4.4严重的遗传性疾病 (如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血 等)
5.既往疾病及手术史
5.1各种重要脏器疾病史
5.2恶性肿瘤病史
5.3其他特殊、重大手术史、药物过敏史
6.辅助检查*
6.1血红蛋白＜110g/L
孕产妇妊娠风险筛查表
项 目
筛查阳性内容
1.基本情况
1.1周岁≥35或≤18岁
1.2身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾
1.3体重指数 (BMI) ＞25或＜18.5
1.4RH血型阴性
2.异常妊娠及分娩史
2.1生育间隔<18月或>5年
2.2剖宫产史
2.3不孕史
2.4不良孕产史 (各类流产≥3次、早产史、 围产儿死亡史、 出生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、 既往妊娠并发症及合并症史)
筛查阳性内容
7.需要关注的表现特征及病史
7.1提示心血管系统及呼吸系统疾病 ：
7.1.1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧
7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、 咯血等
7.1.3长期低热、消瘦、盗汗
7.1.4心肺听诊异常 ；
7.1.5高血压BP≥140/90mmHg
7.1.6心脏病史、心衰史、心脏手术史
2.5本次妊娠异常情况 (如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等)
3.妇产科疾病及手术史
3.1生殖道畸形
3.2子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
3.3阴道及宫颈锥切手术史
3.4宫/腹腔镜手术史
3.5瘢痕子宫(如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等 )
免费产前筛查申请表
免费产前出生缺陷医学筛查申请表
海珠区街道居委会编号：
注：1、免费筛查的服务项目包括：⑴产科彩超检查（筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形）怀孕女方做（最佳筛查时间为：孕20-24周）。
⑵地中海贫血筛查（孕期尽早做）：血常规检查（地中海贫血初筛）夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查（地中海贫血二筛）。
⑶唐氏筛
查（筛查唐氏综合征），有异常孕产史等高风险人群孕妇做（筛查时间为：孕9-20+6周）。
2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。
汕头市职工生育保险产前检查登记表
汕头市职工生育保险产前检查登记表摘要：1.汕头市职工生育保险产前检查登记表简介2.登记表的作用和重要性3.登记表的具体内容和填写要求4.如何正确填写登记表5.登记表的提交和相关流程正文：一、汕头市职工生育保险产前检查登记表简介汕头市职工生育保险产前检查登记表是汕头市人力资源和社会保障局为规范职工生育保险产前检查管理，保障职工合法权益而制定的一种表格。
职工在准备生育期间，需要按照规定进行产前检查，并填写该登记表，以便享受生育保险的相关待遇。
二、登记表的作用和重要性1.确保职工享受到产前检查待遇：产前检查是孕期重要的一环，通过产前检查可以及时了解胎儿的发育状况，为孕妇和胎儿的健康保驾护航。
填写登记表可以让职工享受到生育保险提供的产前检查待遇。
2.便于生育保险基金管理：登记表的填写有助于生育保险基金对产前检查费用进行统一管理和核算，确保基金的安全和有效运行。
3.提高产前检查服务质量：通过登记表，医疗机构可以了解职工的产前检查情况，为职工提供更优质的产前检查服务。
三、登记表的具体内容和填写要求汕头市职工生育保险产前检查登记表主要包括以下内容：1.孕妇基本信息：包括姓名、身份证号、单位名称、孕周等。
2.产前检查项目：包括血常规、尿常规、血型、乙肝五项等。
3.产前检查时间：填写每次产前检查的具体日期。
4.产前检查结果：填写产前检查各项目的结果。
5.产前检查费用：填写实际产生的产前检查费用。
填写要求：1.填写内容要真实、准确、完整。
2.使用黑色或蓝色签字笔填写，字迹清晰、工整。
3.表格内容不得涂改，如有涂改需签名并注明原因。
四、如何正确填写登记表1.仔细阅读表格下方的填写说明，了解各项内容的具体要求。
2.按照表格的顺序和要求填写，确保内容准确无误。
3.在填写产前检查费用时，需保留相关发票和收据，以备后续报销使用。
五、登记表的提交和相关流程1.职工在完成产前检查后，将登记表提交至所在单位。
2.单位对登记表进行审核，确认无误后，加盖单位公章。
产前检查记录表
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
转诊
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
下次随访日期
下次随访日期
随访医生签名
随访医生签名
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
指导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
g/L
g/L
尿蛋白
尿蛋白
其他辅助检查
其他辅助检查
分类
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
分类
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
宜城市产前筛查登记统计表
填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月填报单位：2012年 月。
绥德县和谐医院产前筛查项目超声检查登记表
定期检查□
复诊□ 转ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
随访情况 时间 结果 回访人
年 备注
月 签字
绥德县和谐医院产前筛查项目超声检查登记表
编号 日期
姓名 年龄
联系方式
正常
检查结果
可疑异常（胎儿类型）
无脑儿 脑膨出
开放性 脊柱裂
胸腹壁缺损 腹壁内脏外
单腔心
致命性软骨 发育不良
其他
医师 建议
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
定期检查□
复诊□ 转诊□
第1次产前检查服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩次 剖宫产次
末次月经
年 月 日或不祥
预 产 期
年 月 日
既往史
1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他 □/□/□
□
妇科检查
外阴：1未见异常 2异常□
阴道：1未见异常 2异常
□
宫颈：1未见异常 2异常□
子宫：1未见异常 2异常
□
附件: 1未见异常 2异常
□ห้องสมุดไป่ตู้
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L
血小板计数值/L 其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
RH*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□
阴道清洁度：1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □
乙型肝炎
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*
乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*
乙型肝炎核心抗体*
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
产前筛查工作月报表
填报科室：
年.月
科室
结案产妇中孕期接
本月 本月 受产前血清学筛查
结案 结案
人数
产妇
活产数
数
免费 非免费 未查
结案产妇中孕 期接受孕妇外 周血胎儿游离
DNA筛查 (NIPT)人数
孕期产前 诊断确诊 为唐氏综 合征人数
孕期产前诊 断确诊为唐 氏综合征且 终止妊娠人
数
孕期产前 诊断确诊 为神经管 畸形人数
孕期产前诊 断确诊为神 经管畸形且 终止 妊娠人
数
结案产妇中孕期至 少接受一次B超检
查的人数
免费 非免费 未查
孕期超声检 查确诊为六 大严重致死 致出生数
填报人签名：
日期：
1-5次产前检查记录表
第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．孕妇第一次做产前检查（无论孕周大小，但尽量在孕12周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
第一次产前检查记录表
孕妇姓名：
现住地址
省
县
乡（镇）
村
组孕妇户口所在地：
省
县
乡（镇）
村
组
填表日期
年月日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩 次 剖宫产
次
末次月经
年 月 日 或不详 预 产 期
年月Leabharlann 日既往史 家族史1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 8其他 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他
HIV抗体检测* 1阴性 2阳性
□/□/□ □
.
□ □
B
超*
总体评估 1 未见异常 2异常
□
1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
保健指导 5产前筛查宣传告知 6其他
□/□/□/□/□
转诊： 1 无 2 有
□
原因：
机构及科室：
.
下次随访日期
年月日
随访医生签名
6贫血 7糖尿病
□/□/□/□/□/□/□
.
□/□/□
个人史
1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线
6其他
.
□/□/□/□/□
妇科手术史 1无 ２有
.
□
孕 产 史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿
.
身 高 cm
体重
Kg
体质指数 听诊
妇科检查
心脏：1未见异常2异常 外阴：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常
产前筛查及新生儿疾病筛查报表
表1：产前筛查月报表填表说明：1、产前筛查人数：（1）本月筛查总人数：本月本筛查机构完成产前筛查的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
（2）本年度累计筛查人数：自1月1日至今本筛查机构完成产前筛查的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
（3）本月应免费人数：本月本筛查机构筛查的符合免费范围的产筛人数，包括：①女方为本区（市）户籍；②女方为非青岛市户籍而男方为本区（市）户籍的产筛人数。
（4）本月免费人数：本月本筛查机构符合免费范围且已免费的产筛人数。
（5）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛查机构符合免费范围且已免费的产筛人数。
2、高风险人数：（1）本月总人数：本月本筛查机构产筛结果为高风险的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
该数据可以从产筛系统统计出来。
（2）本年度累计人数：自1月1日至今产筛结果为高风险的人数。
包括符合免费范围和不符合免费范围的总人数。
（3）本月免费人数：本月本筛查机构筛查的符合免费条件范围且产筛结果为高风险的人数。
（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛查机构筛查的符合免费田间范围且产筛结果为高风险的总人数。
3、确诊数：（1）本月总人数：本月高风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
该数据需产筛中心反馈。
（2）本年度累计人数：自1月1日至今高风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
（3）本月免费人数：本月筛查的符合免费条件范围的高风险人群中被确诊为异常的人数。
（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今筛查的符合免费筛查范围的高风险人群中被确诊为异常的总人数。
4、低风险随访：（1）本月发现异常数：本月本筛查机构产后随访人群中产筛为低风险，其后发现为21-三体和/或18-三体和/或神经管畸形的人数。
（2）本年度累计发现异常数：自1月1日至今本筛查机构产后随访人群中产筛为低风险，其后发现为21-三体和/或18-三体和/或神经管畸形的总人数。
孕 产 妇 产 前 产 后 检 查 记 录 表
身高 体重 / / / / / 周 周 周 周 周 乳房： 乳房： 身高 体重 / / / / / 周 周 周 周 周 乳房： 乳房：
10 个月: 89-100
血压
胎心 宫高
腹围
体温： 体温： 血压 胎心 宫高
伤口： 伤口： 腹围
体温： 体温：
伤口： 伤口：
宫高：孕20周:16-20.5CM孕21-24周:17-24.5CM孕28-34周:23-27.5CM（加一周加1） 孕前正常体重：10周 2.5斤；14周 5斤；16周 7斤；18周 10斤；20周 12斤；22周 14周；24周 16斤； 正常胎心: 26周 17.5斤；28周 20斤；30周 22斤；32周 24斤； 34周 26斤；36周 28斤； 3 检 查 记 录 表
档案编号 孕妇姓名/年龄 丈夫姓名/年龄 末次月经 预产期 联系电话 建档日期/周 分娩日期 档案编号 孕妇姓名/年龄 丈夫姓名/年龄 末次月经 预产期 联系电话 建档日期/周 分娩日期
腹围：5个月：76-89 6个月: 80-91
随访日期 第1次 孕12周前(4 个月） 第2次 孕16-20周（5个月） 第3次 孕21-24周（6个月） 第4次 孕28-36周（8.9个月） 第5次 孕37-40周（10.11个月） 产后 3-7天 产后 42天 随访日期 第1次 孕12周前(4 个月） 第2次 孕16-20周（5个月） 第3次 孕21-24周（6个月） 第4次 孕28-36周（8.9个月） 第5次 孕37-40周（10.11个月） 产后 3-7天 产后 42天
孕妇血红蛋白正常值是:100g/L～160g/L.