非酒精性脂肪性肝病诊疗指南治疗共识解读
非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验指导原则(试行)
附件非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验技术指导原则（试行）一、适用范围本指导原则由药品监督管理部门与临床研究者共同讨论制定，为非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH）治疗药物的研发提供技术建议。
本指导原则只针对NASH伴有显著肝纤维化（F2~F4）（包括代偿期肝硬化）的成人患者，不涉及失代偿期肝硬化或儿童患者。
本指导原则适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发，仅作为推荐性建议。
在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。
本指导原则将基于科学研究进展进一步更新。
鉴于NASH 治疗药物临床研发中关键要素的进展和更新迅速，本指导原则仅代表当前建议。
二、概述本指导原则主要讨论NASH治疗药物研发中临床试验设计的重点关注内容。
关于临床试验设计或统计学分析的一般性问题可参考其他相关指导原则。
（一）定义非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic Fatty Liver Disease，—1 —NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变（Nonalcoholic Hepatic Steatosis）（等同非酒精性脂肪肝NAFL〔Nonalcoholic fatty liver〕）、非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH）及NASH相关肝硬化和肝细胞癌。
NASH表现为5%以上的肝细胞脂肪变合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性。
（二）流行病学NAFLD是全球流行的主要肝脏疾病之一，有文献报道，全球患病率为25.24%（95% CI ：22.10-28.65），且患病率逐年增加。
2024代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(全文)
2024代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（全文）《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》是对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行的修订，主要针对代谢相关脂肪性肝病的筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。
指南推荐意见一览推荐意见1：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治（B，1）。
推荐意见2：肥胖、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征（MetS）组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化（B，1）。
推荐意见3：MAFLD 患者应该筛查并监测肝纤维化（B，1）。
推荐意见4：合并进展期纤维化的MAFLD 患者应该筛查肝细胞癌（ HCC），明确诊断肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B，1）。
推荐意见5：MAFLD 患者应该筛查并监测MetS 组分和T2DM（B，1）。
推荐意见6：MAFLD 患者应该筛查慢性肾脏病（CKD）和亚临床动脉硬化，并评估心血管病（CVD）风险（B，1）。
推荐意见7：MAFLD 患者应该坚持参加基于年龄分层的各种常见恶性肿瘤的筛查（C，1）推荐意见8：诊断MAFLD 基于以下 3 个标准：（1）影像学诊断脂肪肝和/ 或肝活检发现≥5% 肝细胞大泡性脂肪变性；（2）存在 1 项及以上MetS 组分；（3）排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B，1）。
推荐意见9：酒精性肝病（ALD）和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS 时需要考虑合并MAFLD（C，1）。
推荐意见10：MAFLD 可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在（B，1）。
推荐意见11：超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC 的首选方法（B，1）。
推荐意见12：瞬时弹性成像检测的受控衰减参数/超声衰减参数（ CAP/ UAP）和肝硬度值（LSM）可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估（B，1）。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2006年2月修订)
６ ．肝脏影像学表 现符 合弥漫性脂 肪肝 的影像 学诊断标
准： ７ ．肝活检组织学改变符合脂 肪性 肝病 的病理学 诊断标
准。
二 、 床 分 型标 准［， 临 ４７ ，１ ６
（ 非酒精性单纯性脂肪肝 一）
弥漫性肝脏密度降低 ，肝脏与脾脏的 ｃ Ｔ值之 比小于或
一
１ 具备临床诊断标准 ｌ ． ～３项 ；
２ 有多元代谢紊乱和（ ） ． 或 脂肪肝的病史 ；
３ 影像学表现符合肝硬化诊断标准 ； ． ４ 肝组织学 表现符 合 肝硬化 诊断标 准 ， ． 包括 Ｎ Ｈ 合 ＡＳ 并肝硬化 、 脂肪性 肝硬 化以及隐源性肝硬化 。 三、 影像学诊断 影像 学检查用于反映肝脏脂肪浸 润的分布类型 ， 粗略判 断弥漫性 脂肪肝 的程度 ， 提示 是否存在显 性肝硬 化 ， 其不 但 能 区分单 纯性脂肪肝 与 Ｎ Ｈ， 难以检 出 ＜３ ％的肝细胞
２ ６一 ６
现代消化及介入诊疗
２０ ０ ７年 第 ｌ ２卷 第 ４期 Ｍｏ ｅ Ｄ ｇｓｏ ｄｍ ｉｅｔ ｎ＆Ｉｔ ｖ ｎｉ ０ ７Ｖｏ．２ Ｎ ． ｉ ｎｅ ｅｔ ｎ２ ０ ， １ ， ｏ ｒ ｏ １ ４
・
共识 意见 ・
非酒精性脂 肪性 肝病诊疗指南
、
临 床 诊 断 标 准
凡具备下列第 ｌ～５项和第 ６或第 ７项 中任何一项 者 即 可诊断为 Ｎ Ｆ Ｄ。 ＡＬ １ 无饮酒 史或饮酒折含 乙醇量小于 １０ｇｗ （ ． ４ ／ ｋ 女性 ＜ ７ ０
ｇｗ ） ／ｋ ；
２ 除外病毒性 肝炎 、 ． 药物性肝病 、 胃肠外营养 、 全 肝豆状 核变性等可导致脂肪肝的特 定疾病 ； ３ 除原发疾病 临床表现外 ， ． 可有乏 力 、 消化不 良、 区隐 肝 痛、 肝脾肿大等非特异性征象 ； ４ 可有 体重超重， ． 内脏性肥胖 、 空腹血糖增高 、 血脂紊乱 、 高血压等代谢综合 征相关组分 ； ５ 血清转氨酶 和 ＾ 谷氨酰转 肽酶水平可有 轻至 中度增 ． ｙ 一 高（ 小于 ５倍正常值上 限）通 常以丙氨酸转氨酶 （ Ｌ ） ， Ａ Ｔ 增高
儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识
8%
7% 6% 5% 4% China Japan Korea India Indonesia
3%
2% 1% 0%
2000
2005
2010
2014
Year
亚洲国家肥胖症的患病率变化趋势
中国脂肪肝的患病率变化趋势
Fan JG, et al. J Hepatol 2017; 67:862-873.
对血脂异常或有确切的早发冠心病（CHD）家族史（55岁以前）的 患儿，建议行颈部血管超声检测动脉内膜中层厚度或动脉硬化；
根据病情需要，必要时检测甲状腺功能、垂体功能、尿酸、尿微量
蛋白、超敏C反应蛋白等指标。
由于儿童发育的特殊性及缺乏疾病前瞻性研究，NAFLD 自然史目前
仍不十分明确； NAFLD患儿肝病进展速度主要取决于初次肝活检的严重程度，肥胖（
培养儿童长期有规律的运动习惯，注意调动儿童的兴趣性和积极性， 如有心肺功能异常或严重高血压等需在医生指导下运动。 运动方式建议选择既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，如跳 绳、游泳、打球、慢跑、快走、上下楼梯、骑自行车、登山等；也可 采用力量运动和柔韧性训练，力量训练如哑铃、杠铃、沙袋及机械等 ，柔韧性训练包括各种伸展性活动。 坚持每天不少于30～60 min中等强度的运动，分散的运动时间可以累 加，但每次不少于15 min；运动时间和运动量均宜循序渐进、逐渐增 加；每周至少完成中等强度运动5 d才可起到控制体重或减轻体重的作 用。 减少静态活动时间，看电视、玩手机和（或）电脑时间每周不超过2 h 。不躺着看书、看电视；课问10 min时应离开座位去做身体活动；课 外作业每做40 min，就应活动10 min；周末、假日作息时间应规律 ，
脂肪性肝病诊疗指南解读ppt课件
对于ALD患者，应提供碳水化合物、蛋白质、 脂肪均衡的营养。 蛋白质应优先供给乳品和植物蛋白（0.91.1g/Kg 体重）； 脂肪的摄入要含有一定比例的不饱和脂肪 酸，对于消化不良的患者，需要提供中链 脂肪酸。
二、营养支持治疗 二、营养支持治疗
热量的供给要根据病人的营养状况来定： 肥胖患者要适量减少，营养不良及病情严 重者需要肠外营养补充。 对于慢性酗酒者，有时需要静脉输注氨基 酸尤其是支链氨基酸来维持正氮平衡。
非酒精性脂肪性肝病临床分型诊断标准
凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者
1. 2. 3.
无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女 性每周<70g 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、 肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、 肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征
治疗对策
7.针对肝病的药物：NAFLD伴肝功能异常、代谢 综合征、经基础治疗3-6个月仍无效，以及肝活检 证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用 针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗 纤维化，可以药物性能以及疾病活动度和病期合 理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E水飞蓟素以及熊 去氧胆酸等相关药物（Ⅱ-1，Ⅱ-2， Ⅱ-3，Ⅲ）， 但不宜同时应用多种药物。
1.
酒精量换算公式为：g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8
酒精性脂肪性肝病临床分型诊断标准
轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查 基本正常或轻微异常。 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST 可轻微异常。 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素 增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺 炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。 酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时， 应结合饮酒史、血清纤维化指标标志（透明质酸、IIIⅢ型 胶原、ⅣIV型胶原、层黏粘连素蛋白）、GGT、AST/ALT、胆 固醇、Apo载脂蛋白-A1、总胆红素、α2巨球蛋白、铁蛋白、 稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标并非十分敏感，应联 合检测。 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的 改变。
非酒精性脂肪性肝病防治指南解读PPT课件
06
研究与展望
当前研究热点和成果
发病机制研究
深入研究非酒精性脂肪性肝病的发病机制， 包括遗传、环境、代谢等多方面因素，为疾 病防治提供理论依据。
早期诊断和筛查
建立敏感、特异的早期诊断方法，提高非酒精性脂 肪性肝病的检出率，实现早期诊断和干预。
药物治疗进展
针对非酒精性脂肪性肝病的不同阶段和并发 症，研发有效的药物，改善患者预后和生活 质量。
THANKS
感谢观看
定义
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗 和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学 改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史 。
病因和发病机制
01
病因
NAFLD的发病机制尚不完全明确，与肥胖、2型 糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关组分关系密
切。 02
发病机制
胰岛素抵抗、氧化应激和脂质过氧化反应、遗传 多态性等。
家属参与和支持
家属教育
向家属传授非酒精性脂肪性肝病 的相关知识，让他们了解患者的 病情和治疗方案，以便更好地照 顾和支持患者。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的治疗过 程，如陪伴患者就医、协助患者 进行日常护理、督促患者按时服 药等。
家属支持
为家属提供情感支持和心理援助 ，帮助他们缓解照顾患者的压力 和焦虑情绪，同时鼓励家属之间 互相支持和交流经验。
临床表现和诊断
要点一
临床表现
NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏 力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状 。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等 症状。常规体检部分患者可发现肝脏肿大。发展至肝硬化 失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南-2022年学习资料
流行病学-NAFLD的危险因素包括-1、膳食结构-2、生活方式-3、IR-Diet-4、代谢综合征及其组分 Loose Weight-YOU组DTgT-肥胖、高血压、血脂紊乱、2-TO LOOSE WEIGUT-型 尿病
流行病学-全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长-密切相关。-。】-近期体重和腰围的增加与NAFLD发 有关，腰围-比BM更能准确预测脂肪肝。-·NAFLD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染-者血清转氨 增高的常见原因。
诊断标准-2、病理学诊断：-肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂-肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、 叶内混合-性炎症细胞浸润以及窦周纤维化；儿童NASH汇-管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。-正常肝 -脂肪肝
诊断标准-toIi】-防-3、影像学诊断：-规定具备以下3项腹部超-声表现中的两项者为弥漫-性脂肪肝：-1 脏近场回声弥漫性-增强“明亮肝”，回-声强于肾脏：-2肝内管道结构显示不-050年2200241J-PHI IPS-HD-清；-肝脏远场回声逐渐衰-减。-MI1.1-60-:A@
目录-流行病学-自然转归-诊断标准-病情估计-治疗对策-监测与随访
பைடு நூலகம்
流行病学-欧美等西方发达国家-普通成人-NAFLD20-33%,其中NASH10-20%肝硬化2-3%-患 率-肥胖症患者-NAFL60-90%NASH20-25%肝硬化2-8%-2型糖尿病患者-NAFLD 285%-高脂血症患者-NAFLD 27-92%
目录-流行病学-自然转归-诊断标准-病情估计-治疗对策-监测与随访
病情估计-有代谢危险因素（内脏型肥胖、2型糖尿病-、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征、近-期体质量增加或急剧 降者除需评估心-、脑、肾外，建议：肝功能、上腹部超声
非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)
非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见 ( 2017)中华中医药学会脾胃病分会非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。
本病是临床常见病和多发病，其发病率及检出率逐年增加，据文献报道，普通成人NAFLD 患病率达20%～33%。
中华中医药学会脾胃病分会已于2009年制定了《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》。
近年来，中医药在辨证治疗、证候规律研究等诸多方面取得了显著进展，有必要对中医诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治的需要。
中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月在合肥牵头成立了《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》起草小组。
小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就NAFLD的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔菲法进行了3轮投票。
2015年9月在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见对本共识意见进行了修改。
2015年12月，在北京进行了第二次投票。
2016年6月，中华中医药学会脾胃病分会在厦门召开核心专家讨论会，来自全国各地 20 余名脾胃病知名专家对本共识意见(草案)进行了第三次投票，并进行了讨论和修改。
2016年7月，在哈尔滨第28 届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定，并于2016年9月在北京召开了本共识的最后专家定稿会议，完成了本共识意见的制定 (表决选择:1)完全同意;2)同意，但有一定保留;3)同意，但有较大保留;4)不同意，但有保留; 5)完全不同意。
如果＞2/3的人数选择 1)或＞85%的人数选择1)+ 2) ，则作为条款通过) ，最终表决通过。
现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在临床应用中不断完善。
NAFLD
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年1月修订)全网发布：2015-11-05 22:39 发表者：尹有宽6185人已访问中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic htty liver disease，NAFI．D)是一种与胰岛素抵(insulinresistance，IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver diseaseALD)相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholicsimple faay liVet，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis，NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌【1-2】。
NAFLD是2l世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题【3】。
为进一步规NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上【4-9】，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性病疗指南》【l0】刮进行更新。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次【11】，中分别以括号内罗马数字和阿拉伯数字表示。
本指南只是帮助医师对NAFID的诊治做出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。
临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD的研究进展迅速，本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
一、流行病学NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD 患病率为20％一33％，其中NASH及其相关肝硬化分别占lO％一20％和2％～3％【l-2，12】。
非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗-指南推荐意见
非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗鉴于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是肥胖和代谢综合征（MetS）累及肝脏的表现，大多数患者肝组织学改变处于单纯性脂肪肝阶段，治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的❖首要目标为减肥和改善胰岛素抵IR，预防和治疗代谢综合征（MetS）、2 型糖尿病（T2DM）及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者的生活质量并延长寿命；❖次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致非酒精性脂肪性NASH和慢加急性肝功能衰竭；对于非酒精性脂肪性NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC 及其并发症的发生。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的疗效判断需综合评估人体学指标、血液生化指标及B 超等肝胆影像学变化，并监测药物不良反应，从而及时调整诊疗方案。
在治疗和随访过程中，建议密切观察患者的生活方式、体重、腰围和动脉血压变化，每隔3~6个月复查血液生化学指标和HbA1c，6~12 个月复查上腹部B 超。
血清氨基酸转移酶恢复正常和肝脂肪变消退，即使提示非酒精性脂肪性NASH 改善也不代表肝纤维化程度不加剧。
通过肝脏瞬时弹性成像、MRS、MRE动态观察肝脂肪变和纤维化程度在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）疗效评估和新药研发中的作用有待明确。
定期肝活检至今仍是评估非酒精性脂肪性NASH 和肝纤维化患者肝组织学变化的唯一标准，治疗非酒精性脂肪性NASH 的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都能显著改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或非酒精性脂肪性NASH 缓解而纤维化程度不加重。
1. 改变不良生活方式减少体重和腰围是预防和治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及其并发症最为重要的治疗措施。
对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。
适当控制膳食热量摄入，建议每天减少2092~4184 kJ（500~1000 kcal）热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。
非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)解读
（上接第37页） 药或者用开塞露通便。长期以往，宝宝肠壁 神经感受细胞的应激性降低，即使肠内有足 量粪便，也不能产生正常蠕动及排便反射，
38
2018.05 No.13
而反复用开塞露注入宝宝肛门来刺激肠壁， 可导致顽固性便秘。滥用抗生素导致的菌群 失调性便秘可以通过适当补充益生菌而逐渐 改善。2～3天不大便，只要没有不适，可以
除非有肝功能衰竭和失代偿期肝硬 化，非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性 肝炎的患者可以安全使用血管紧张素Ⅱ受 体拮抗剂、ω-3多不饱和脂肪酸、他汀、 二甲双胍、吡格列酮等药物治疗代谢和心 血管危险因素。
治疗肥胖、代谢综合征和2型糖尿病 的减肥手术可改善非酒精性脂肪性肝炎患 者的肝组织学表现，但目前无足够证据推 荐减肥手术可治疗非酒精性脂肪性肝炎。 非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝 炎不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证，除 非有明确的肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎 相关终末期肝病和肝细胞癌患者可以进行 肝脏移植手术，肝脏移植总体生存率与其 他病因肝脏移植相似，但是肝移植术后心 血管相关病死率较高。■
患者随访 鉴于肥胖症、高血压病、2型糖尿病和 代谢综合征是非酒精性脂肪性肝病患者疾 病进展的危险因素，需加强这类患者代谢、 心血管和肝病并发症的监测；合并胰岛素抵 抗和（或）腹型肥胖的体瘦非酒精性脂肪 性肝病患者同样需要定期随访。鉴于非酒精
性脂肪性肝病与2型糖尿病互为因果，建议 非酒精性脂肪性肝病患者定期检测空腹血 糖、糖化血红蛋白，甚至做口服糖耐量试 验，以筛查糖尿病。而非酒精性脂肪性肝 病患者心脑血管疾病的相关病死率显著增 加，建议非酒精性脂肪性肝病患者定期评 估心脑血管事件的发病风险。非酒精性脂 肪性肝炎或肝硬化患者应该根据相关指南 进行胃食管静脉曲张和肝细胞癌筛查。
2021中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识(附表)
2021中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识（附表）摘要流行病学资料提示，2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)之间存在很强的双向关系，二者并存导致不良的代谢和心血管风险增高。
尽管NAFLD、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化的确诊仍需行肝活检，但已有多种临床诊断工具可用于筛查NAFLD和评估脂肪变性。
在诸多针对2型糖尿病合并NAFLD的管理方案中，通过减轻体重可改善2型糖尿病患者的糖代谢状况，并减少肝脏脂肪堆积，但仅靠调整生活方式来维持体重减轻并非易事，故支持选择生活方式联合降糖药物的管理方式。
前言2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)密切相关，两者患病率呈同步上升趋势。
2型糖尿病与NAFLD不仅具有共同的危险因素，而且互为常见的合并症或靶器官损伤，当两者同时出现时会明显增加患者预后不良的风险。
因此，临床医生不仅需要重视2型糖尿病合并NAFLD的筛查、诊断及综合管理，而且其诊治涉及多学科的合作，但目前我国尚缺少专门的关于2型糖尿病合并NAFLD管理的参考性文件。
因此，中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会组织部分专家深入讨论，并重点参考2020年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病医学诊疗标准和全球多个地区的NAFLD临床指南[1,2,3,4,5,6]制定了本共识。
主要推荐意见见表1。
证据质量和推荐强度分级见表2。
一、2型糖尿病合并NAFLD的流行病学和临床转归基于不同的诊断方法、年龄、性别和种族，NAFLD的患病率也有所不同。
纳入全球22个国家超过850万人的meta分析显示，正常人群NAFLD的患病率为25.2%，而NAFLD中59.1%为NASH[7]。
一项超过1 300万亚洲人群数据的meta分析显示，亚洲NAFLD的患病率为29.6%[8]。
针对超过200万中国人群的meta分析显示，我国NAFLD的患病率为29.2%[9]。
2型糖尿病与NAFLD常密切伴随。
2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解读
Children(2017) • NAFLD: assessment and management NICE guideline 49(2016)
GRADE评价系统
• 2018版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》采用GRADE系统，将循证医学证据等 级分为A、B和C3个级别，推荐等级分为1和2两个级别。与EASL相同。
2018版非酒精性脂肪性肝病防 治指南解读
非酒精性脂肪性肝病指南
• 2016 EASL/EASD/EASO.NAFLD管理临床实践指南: 诊断、治疗和随访推荐 • 2017.The Diagnosis and Management of NAFLD: Practice Guidance From AASLD • The Asia-Pacific Working Party on NAFLD Guidelines. 2017 Part 1: Definition, risk factors and
A
高TG血症：≥ 1.7 mmol/L和/
B 或服用降脂药物
满足以下 3项或 3项 以上者为代谢综合征
低HDL -C血症 ：<
C 1.03 mmol/L（女性
< 1.29 )
高血糖：FBG≥ 5.6mmol/L 和/或已诊断为T2DM
E
D 高血压 ：≥ 130/85
mmHg和/或口服降压药物
7
基本概念
➤ 推荐意见3：鉴于不健康的生活方式在非酒精性脂肪性肝病的发病中起重要作用， 疑似非酒精性脂肪性肝病患者需调查饮食及运动习惯（A1）。
肝癖(非酒精性脂肪性肝炎)诊疗方案
肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案国家中医药管理局华南区中医肝病诊疗中心联盟摘要：随着生活水平的提高，中国脂肪性肝病（简称脂肪肝）的发病率逐年提高，已成为我国第一大肝病。
脂肪肝的危害正在逐步被医学界重视，但目前尚缺乏有效的药物治疗，中医药在脂肪肝方面的优势已得到广大医生和患者的认可。
为进一步提高脂肪肝的中医药疗效，深圳市中医院肝病科依托国家中医药管理局华南区中医肝病诊疗中心联盟理事长单位，牵头联合广东省、广西壮族自治区和海南省肝病专家，以国家中医药管理局发布的《肝癖（脂肪性肝病）诊疗方案》为蓝本，结合脂肪肝的研究进展，更新、修订形成了《肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案》，为华南区肝癖的中医预防、辨证治疗提供依据。
关键词：肝癖；脂肪性肝炎，非酒精性；中医诊疗方案；临床路径Diagnosis and treatment scheme of Ganpi (non-alcoholic steatohepatitis)Diagnosis and Treatment Center of Hepatology of South China Alliance of TCM, National Administration of Traditional Chinese MedicineAbstract: The incidence of fatty liver disease has been increasing and developed into the first major liver disease in China. The risks of fatty liver disease has been gradually paid attention to by the medical, however, there is still lack of effective medicines, so the advantages of traditional Chinese medicine for fatty liver disease have been recognized. In order to furtherly improve the effect of traditional Chinese medicine on fatty liver disease, as the director of Diagnosis and Treatment Center of Hepatology of South China Alliance of TCM, National Administration of Traditional Chinese Medicine, the hepatology department of Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital cooperated with the experts on liver diseases from Guangdong, Guangxi Zhuang Autonomous Region and Hainan province and formed “diagnosis and treatment scheme of Ganpi (non-alcoholic steatohepatitis)”, which is based on the progress of fatty liver disease and “diagnosis and treatment scheme of Ganpi (fatty liver disease)” issued by the National Administration of Traditional Chinese Medicine. The aim of this new “diagnosis and treatment scheme of Ganpi (non-alcoholic steatohepatitis)” is to provide basis for diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine on Ganpi in south China.Key words: Ganpi; Steatohepatitis, non-alcoholic; Diagnosis and treatment schem of traditional Chinese medicine; Clinical paths非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty live disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病自然史包括单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝细胞癌（hepatocelluhepatocellular carcinoma，HCC）[1,2]。
2019非酒精性脂肪性肝病防治指南
全球CHB和NAFLD流行现状
Schweitzer A, Lancet 2015. Younossi Z M, Hepatology 2015. Rinella M, Hepatology 2016
危险因素
• 富含饱和脂肪和果糖的高热量 膳食结构
• 久坐少动的生活方式
• 腰围增粗与 胰岛素抵抗 和非酒 精性脂肪性肝病的关联高于皮 下脂肪增多及体重指数（BMI） 增加
Fan et al. World J Gastroenterol 2014; Dig Dis Sci 2015; Liver Int 2015; Clin Dig Liver 2017; J Dig Dis 2017
脂肪肝的病因学分类
➢特殊类型脂肪肝 ➢酒精性脂肪性肝病（酒精性肝病，ALD） ➢非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
• 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝脂变合并小叶 内炎症和气球样变，伴或不伴肝纤维化。可进展 为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。
• NASH肝硬化：近期或既往有肝脂肪变或脂肪性肝 炎组织学证据但无其他损肝因素的肝硬化。
• 隐源性肝硬化：病因未明的肝硬化，但患者有肥 胖和代谢综合征等代谢性危险因素。
隐源性肝硬化
混合性脂肪性肝病（酒精滥用+/-肥胖症+/-HCV感染） 其他肝病合并脂肪肝
✓ HBV携带者或慢性乙型肝炎合并ALD和/或NAFLD ✓ 遗传代谢性肝病合并ALD和/或NAFLD ✓ ALD和/或NAFLD合并药物与中毒性肝损害
NAFLD的疾病谱
• 非酒精性脂肪肝（NAFL）：大泡性肝脂变伴或伴 不伴有轻度小叶内炎症或气球样变。肝病进展慢， 发生纤维化和肝衰竭的风险低。
• 推荐意见 7：NASH 肝硬化患者应该根据相关指南进行胃食管静脉曲 张和肝细胞癌的筛查（B1），目前尚无足够证据推荐对 NAFLD 患者 筛查结直肠肿瘤（C1）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南治疗共识解读随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic f atty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。
为了进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。
本文针对该指南中的治疗标准进行了详细解读。
一、概论1、治疗前评估《指南》治疗学强调遵守循证医学的原则，提出治疗前评估、针对性治疗以及治疗监测指标的整体观。
治疗脂肪性肝病之前，首先要对疾病进行全面评估，评估项目包括：（1）是否存在相关危险因素，特别是腹型肥胖、糖尿病、血脂紊乱、血糖异常；能否证实NAFLD诊断，是否同时合并其他肝病；（2）单纯性脂肪肝抑或NASH、肝脏脂肪变以及炎症和纤维化的程度；（3）代谢综合征所累及其他器官的病变状态；（4）其他方面的评估，即家族史、环境因素、生活方式改变、服药史和医患之间的配合情况等方面。
2、代谢及肝生化功能指标监测对NAFLD进行治疗前和治疗过程中，要监测一些代谢和肝功能生化指标。
其中，代谢紊乱检测指标包括血糖（空腹和餐后2h）、HgbA1C、胰岛素、血压、BMI、腰围、腰/臀、血脂谱（FFA、TC、HDL－C、LDL－C和TG）、微量白蛋白尿、血肌酐和CRP。
氧应激标志物的检测指标包括谷胱甘肽和还原型谷胱甘肽（GSH/GSSH、GSH）、硫代硫酸金钠（GST）、超氧化物歧化酶（SOD）和亚硝基巯醇（S－NO）等，但是由于检测方法不成熟、费用较高，而且临床意义尚不明确，所以目前仅由于临床科研。
美国胃肠病协会建议的血清肝功能生化试验包括ALT、AST、GGT、胆红素、ALP、PT、白蛋白、胆汁酸、5－核苷酶和LDH。
3、治疗目标鉴于NAFLD的主要死因为动脉粥样硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化的患者。
为此，对NAFLD治疗的首要目标是控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和血管事件，只有这样才能延长患者的生存期，以求进一步提高生活质量；次要目标是逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆结石的发生；附加要求为防治NASH，阻止肝纤维化进展，减少肝硬化的发生。
4、治疗对策NAFLD的治疗对策可分为基本治疗、药物辅助治疗和终末期肝病治疗。
其中，基本治疗就是防治原发基础疾病及其相关危险因素，包括饮食调整、增加运动和行为疗法；药物辅助治疗可以防治肝内炎症、坏死和纤维化；终末期肝病如脂肪性肝硬化、肝癌和肝功能衰竭时，只能做肝移植，但是，肝移植也要在代谢紊乱控制良好的基础上才能有较好的疗效，不会导致移植肝复发。
5、具体治疗措施具体治疗措施有以下四条：（1）健康宣教，提高对疾病的认识，改变不良的生活方式；（2）控制体重，减少腰围，降低血糖和血压，调整血脂；（3）减少或避免“二次打击”，必要时用保肝药物防治脂肪性肝炎；（4）NASH相关终末期肝病可行肝移植，但仍需加强代谢紊乱的控制。
下文将会对《指南》重点提及的治疗措施进行详细解读。
6、纠正潜在危险因素纠正潜在的危险因素可用下列措施：（1）控制体重、减少腰围；（2）改善胰岛素抵抗，降低血糖；（3）调整血脂紊乱；（4）降低血压，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦等；（5）改善血粘度，降低尿酸；（6）抗炎（PTX）、抗血小板（玻立维、阿斯匹林）。
二、肥胖相关治疗代谢综合征的主要矛盾是肥胖，特别是腹型肥胖，而正常肝脏之所以会发生脂肪沉积，最重要的机理是胰岛素抵抗。
所以，只有治疗肥胖和胰岛素抵抗，才能治疗疾病的根本。
对于所有内脏性肥胖、超重和体重增长迅速的NAFLD患者，都需要通过饮食控制、增加运动和行为治疗来控制体重、减少腰围。
基础治疗半年后，若体重下降每月少于0.45 kg、BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2但存在两项危险因素，可考虑使用减肥药物奥利司他或西布曲明。
若BMI＞40 kg/m2或BMI＞3 5 kg/m2且伴有睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病，可行减肥手术（胃成形手术或空回肠旁路术）。
1、饮食调整需要调整的饮食方案包括能量摄入要求、饮食模式、膳食结构及食物选择。
要保证能量摄入过剩或维持标准体重，一般能量摄入维持在25kcal/kg/d，成人肥胖者每日能量摄入应减少500～1000千卡或每日耗能基础上减去400千卡，研究表明每减少7700千卡摄入，即可减少1千克脂肪。
膳食结构中各成份所占比例应为蛋白质15％～20％、碳水化合物50％～60％、脂肪<30％，每日单双糖摄入应少于10克，饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸均应<10％，胆固醇量低于300毫克。
要提高膳食中的可溶性纤维及天然抗氧化剂食物，如粗粮和蔬菜等，因水果含有糖分，不宜多食，可用黄瓜、西红柿和胡萝卜代替，但要注意调整膳食结构的前提条件是总量控制。
此外，一日三餐要合理分配，重点要控制晚餐，摄入量要降为20％～30％，这样有利于防止内脏脂肪储积。
2、运动疗法要进行中等强度的有氧运动，因为有氧运动代谢产物为水和二氧化碳，而无氧运动时乳酸产生会增加，运动强度相当于最大吸氧量5 0％～70％或最大心率的70％～80％，这样，运动前20分钟的能源利用来自于糖，其后则为脂肪。
可采用简便3、5、7方案进行运动，即3000米/30分钟、5日/周、心率为170－年龄。
坚持每天锻炼热量消耗300千卡，4个月可减重4.5kg。
3、行为治疗要纠正心理和生活方式的偏差，纠正不良行为的基本要求包括戒酒、戒烟、避免滥用药物、纠正不良饮食行为、生活行为和调整心态。
简要心理治疗的6项要素包括反馈信息、责任心、劝告、选择矫正方法、同情和自我验效。
此外，要培养生活方式特点（包括日常生活方式、饮食、运动、体重日记/自答问卷的分析评估）。
4、减肥药物参照国际糖尿病联盟2005年制定的代谢综合征的治疗目标，减肥药物的适应证为：（1）基础治疗半年不能减轻5％的体重，或每月减重＜0.45kg，或减重后体重迅速回升；（2）BMI≥30 kg/m2，或BMI ≥27 kg/m2伴2个或2个以上代谢综合征组分，如男性腰围>102cm、女性腰围>85cm，TG >1.69mmol/L，HDL-C（男性）<1.04mmol/L、HDL-C （女性）<1.29mmol/Ll，血压>130/85mmHg，空腹血糖>6.1mmol/L。
目前临床上使用的减肥药物主要有两大类，一类抑制摄入，如西布曲明；另一类抑制肠道脂肪吸收，如奥利斯他。
研究表明用减肥药物治疗脂肪性肝炎患者6月之后，患者肝脏的脂肪变性和纤维化都有了明显改善，但是，关于长期用药的安全性目前还缺乏证据。
应用减肥药时，要注意以下几点：（1）减肥目标要合理，不能要求太高，无论患者体重为多少，半年内体重减轻5％～10％即可；（2）减肥速度不能太快，每月体重下降不要超过5kg，每周体重下降不要超过1.2kg；（3）注意药物的不良反应和安全性，比如西布曲明可能会升高血压，导致心脏瓣膜损伤。
肥胖性脂肪肝患者体重渐减，即每周减重0.45～0.9kg、半年内减重10％，血清转氨酶多能复常伴肝脂肪变性逆转，部分患者肝内炎症和纤维化改善。
对于肥胖患者，减肥是单纯性脂肪肝唯一有效的治疗选择，是针对NASH的药物治疗起效的前提条件，可防止肝移植术后脂肪肝复发。
此外，它还可以改善胰岛素抵抗，降低血脂、血糖及血压，减少心脑血管事件的发生。
三、改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗的治疗目的是为了防治糖脂代谢紊乱及其相关事件包括脂肪性肝病。
其适应证包括2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高和内脏性肥胖。
改善胰岛素抵抗的治疗措施包括减肥和使用胰岛素增敏剂，其中减肥（包括减肥药物）是最好的治疗措施。
胰岛素增敏剂包括针对肝脏胰岛素抵抗的二甲双胍、针对外周胰岛素抵抗的格列酮类药物和α糖苷酶抑制剂，而后者改善胰岛素抵抗的作用相对较弱，所以多使用前两类药物。
药物研究发现二甲双胍和对降低转氨酶、肝脏组织学改变以及全身的胰岛素抵抗都有一定的改善作用。
但是，胰岛素增敏剂也存在一些不良反应，如潜在的肝脏毒性，可导致ALT升高；停药后肝功能指标可反跳到治疗前水平；二甲双胍可导致血清乳酸升高；格列酮类药物可导致贫血、体重和体脂增加以及多梦等。
四、调整血脂使用调脂药物的目的是为了防治心脑血管事件，而不是为了促进肝脏脂肪消退和降低转氨酶。
虽然脂肪肝患者使用调脂药物较为安全，但是到目前为止，还没有足够证据可以说明调脂药物能够减少肝脏脂肪沉积，有效降低肝脏炎症坏死和转氨酶。
临床上，在治疗原发疾病、控制饮食、增加运动3～6月后，若化验TC ＞6.46 mmol/L、LDL-C＞4.16 mmol/L、HDL-C＜0.90mmol/L、TG＞2.2 6mmol/L，即可选择应用下列药物：（1）他汀类，适用于高LDL-C和低HDL-C，如阿托伐他汀；（2）贝特类，适用于TG增高为主的混合性高脂血症，如吉非罗齐；（3）普罗布考，它具有降脂兼胰岛素增敏和抗氧化特性。
不过，在用药同时要警惕肝脏脂肪储积加重和肝脏毒性损伤的出现，因为脂肪病性肝脏可能比正常肝脏更不耐受药物特别是降脂药物的损伤。
另外，还要注意应用调脂药物后可能会出现肌肉损伤和停药后的高脂血症反弹，普罗布考可能会导致QT间期延长。
以上对肥胖、胰岛素抵抗和高血脂的基础性治疗都很重要，但是也存在下列问题：（1）肥胖患者单纯控制糖脂紊乱很少能使脂肪肝逆转，格列酮类还会引起体重增加；（2）不伴有体重增加的隐源性脂肪肝，节食运动无助于脂肪肝的消退；（3）尽管肥胖是脂肪肝肯定的危险因素，但是减肥对NAFLD的改善并不总是有效，部分患者减肥后肝内炎症和纤维化加剧，这是由于减肥方法不当、减肥速度过快（每月减重超过5kg），引起大量脂肪组织释放，游离脂肪酸增多，导致肝组织学恶化，这在中重度NASH患者尤易发生；（4）治疗代谢综合征的药物可能有肝脏毒性，引起药物性肝损伤。
临床上，很难区分肥胖及其相关代谢综合征患者转氨酶异常和肝脏病变的性质。
一方面，肥胖可导致NAFLD和NASH，引起肝功能异常。
另一方面，治疗肥胖和多源代谢紊乱的许多药物，包括减肥药、降糖药、降脂药和降血压药，具有潜在肝毒性，一些可能为直接肝毒性，而更多的往往是特异质反应。
此外，肝毒性表现不一，包括肝炎、胆汁郁积、黄疸、肉芽性肝炎、肝纤维化和肝功能衰竭。
所以，为了避免加重肝脏损伤，首先，在治疗IR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，尽可能选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药和降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。