医院肾穿刺造瘘术知情同意书

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医院肾穿刺造瘘术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的肾患有肾积水并感染或肾积脓，需要在麻醉下进行
手术。
肾穿刺造瘘术是指经造瘘管顺性造影，了解梗阻原因及部位，同时使肾尿流暂时改道，缓解肾内压力，第一时间解除梗阻，有利于最大限度地恢复肾功能；通过对引流尿量、尿生化的观察，了解、判断梗阻肾的功能情况，结合B超测量肾皮质厚度及血生化，指导临床治疗。待病情稳定后手术解除梗阻。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
如果不治疗，将引起氮质血症或泌尿系统感染、败血症。
肾穿刺造瘘术的目的 PCN不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复， 而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿p H 值、尿比重、尿生化， 以及B 超测量肾皮质厚度， 动态监测其形态和功能变化， 以指导进一步治疗。对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间， 对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者， PCN 解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下肾穿刺造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)出血、肾周血肿、血尿: PCN 术后一般都有轻微出血， 以肉眼血尿多见， 多数在1 周内消失。若肉眼血尿较明显，可将造瘘管夹闭30～60 min ， 出血一般可自行停止。少数病人由于血管损伤发生严重出血， 需要；
2)输血、选择性血管栓塞， 甚至手术止血；
3)感染、发热: 施PCN 术的病人都有潜在感染的可能，肾移植术后者感染机会更大。引致发热的原因除因尿路已存在的感染外， 可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。发热一般在48 h 内消退。PCN 术前有必要预防应用抗生素；
6)肾集合系统穿孔和撕裂伤: 肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防， 关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症， 只要不是十分严重， 出血不多， 置双J 输尿管支架和肾造瘘管即可；
7)肾脏穿通伤: 通常保守治疗可以止血， 若出血严重，病人生命征出现早期变化， 须开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术；
8)尿外渗: 多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。少量尿外渗一般不用处理， 可自行吸收， 大量须作肾周引流；
9)迟发出血: 量可在200～500 ml 以上， 多发生于术后8～12 d ， 病人常有肾结石感染或开放手术史。本次术中损伤出血较明显， 伴有患侧肾胀痛和腰痛， 膀胱被血块堵塞甚至填塞， 继而发热畏寒等， 出血量大者甚至可出现休克症状。立即采取制动、抗休克处理， 清理膀胱血块， 冲洗膀胱。如出血不能控制， 需放射介入作高选择性肾动脉栓塞。
医生签名签名日期年月日
4)与导管有关的并发症: PCN 术后1 周之内， 窦ຫໍສະໝຸດ Baidu未形成之前， 造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入， 所以此期间务必加强造瘘管的护理。此外， 造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。一般3 个月左右须更换导管1 次；
5)损伤邻近脏器: 胸膜损伤可造成气液胸。即使经过胸腔， 只要术后置合适的造瘘管， 仅有少量气、液进入胸腔， 均可自行吸收；