医院肾穿刺造瘘术知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
医院上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书模板
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
xx医院
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内瘘可能近远期闭塞。
患者对手术风险的理解：
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定 ）
1)麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。
2)术中出血，失血性休克，生命危险。
3)术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。
4)术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
5)术后出血，必要时需手术止血。
肾穿知情同意书
肾穿刺活检知情同意书
门诊号
住院号
患者姓名
性别
年龄
科别
病室-床号
临床诊断
检查项目：肾穿刺活检
一、检查目的：
明确肾脏病变的病理类型，指导治疗，判断治疗效果、预后。
二、适应症：
1、原发性肾Βιβλιοθήκη 球疾病。2、无明显原因的肾病综合症。
3、继发性或遗传性肾脏病。
4、急性肾衰竭。
5、移植肾病变。
三、本项检查治疗可能出现的并发症：
五、患者、家属意见：
患者或家属对侵入性检查知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查。若在执行检查期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：家属签字：
家属与患者关系：家属联系方式：
家属地址：电话：
医师签字：签字日期：年月日
本项检查经多年的临床经验及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及不可预测的因素，在接受检查时可能出现下列情况：
1、麻醉药品过敏反应；2、血尿、肾周血肿，极少数出现血压下降、休克；3、感染；4、误伤其它脏器。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，在对危及生命的并发症处理的同时向家属征求意见，也可能来不及征求家属的意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
肾穿刺造瘘术知情同意书
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
4)与导管有关的并发症: PCN术后1周之内,窦道未形成之前,造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入,所以此期间务必加强造瘘管的护理。此外,造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。一般3个月左右须更换导管1次；
5)损伤邻近脏器:胸膜损伤可造成气液胸。即使经过胸腔,只要术后置合适的造瘘管,仅有少量气、液进入胸腔,均可自行吸收；
9)迟发出血:量可在200～500 ml以上,多发生于术后8～12 d ,病人常有肾结石感染或开放手术史。本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾胀痛和腰痛,膀胱被血块堵塞甚至填塞,继而发热畏寒等,出血量大者甚至可出现休克症状。立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块,冲洗膀胱。如出血不能控制,需放射介入作高选择性肾动脉栓塞。
3.我 PCN术后一般都有轻微出血,以肉眼血尿多见,多数在1周内消失。若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30～60 min ,出血一般可自行停止。少数病人由于血管损伤发生严重出血,需要；
内瘘健康宣教书(动静脉内瘘手术知情同意书)
动静脉内瘘健康宣教动静脉内瘘是长期血液透析患者的生命线，一个理想的血液通路能够为血液透析提供足够的血流量而且应当使用时间长，并发症少。
下面就告诉你该怎么做。
首先，术前我们需要消除紧张焦虑的心理。
造瘘只是一个小手术，不必紧张。
一定要保护好造瘘侧手臂，不要在造瘘侧进行静脉穿刺，平时注意手臂皮肤的清洁，切勿抓伤碰伤，以利手术的进行，以防术后的感染。
手术前进行皮肤的准备，用肥皂水彻底清洗手臂，并剪短指甲。
手术后你应（1）将内瘘侧手臂肢体抬高至水平以上30度，以利于静脉血回流，减少手臂的肿胀。
（2）您有下列情况请及时通知我们：胸闷、心悸、术侧手指麻木、发冷、疼痛、伤口滲血不止或疼痛难忍。
（3）保持内瘘侧手臂的清洁并保持敷料的清洁干燥，防止敷料潮湿，引起感染。
（4）防止术侧手臂受压，衣袖要宽松，睡眠时避免压迫术侧，手不能提重物，不能戴过紧饰物或手表。
（5）手术后一周即可做空抓，术后两周拆线后每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15分钟；或用止血带压住上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2～3次，每次1～2分钟。
内瘘成熟至少需要一个月，最好在成形术后2～3月后再使用。
动静脉内瘘的自我护理。
保持手臂的清洁，每次透析前肥皂水彻底清洗手臂。
透析结束当日穿刺部位避免接触到水并用无菌敷料覆盖。
如穿刺处发生血肿，可压迫止血；并用冰袋冷敷，24小时后可热敷。
每日自我判断内瘘是否通畅，用手触摸手术侧有无震颤或用听诊器听有无吹风样杂音，每日3~4次，这样才能早期发现问题。
避免瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，但护腕松紧应适度，不可过紧以免压迫内瘘导致堵塞。
有动脉瘤的患者，应用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
医学院附属医院动静脉内瘘手术知情同意书。
肾穿刺活检术知情同意书
一旦发生上述告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
肾穿刺活检术知情同意书
____________医院
肾穿刺活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有__________________________________________________，需要在__________麻醉下进行____________________________________________________手术。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．我理解任何手术麻醉都存在风险。
3．肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）镜下血尿或肉眼血尿；
2）肾周血肿及继发感染；
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3）肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血，需要进行肾脏血管栓塞手术甚至肾切除；
肾造瘘协议书
肾造瘘协议书尊敬的医务人员：我是患有慢性肾功能不全的患者，根据医生的建议，我决定进行肾造瘘手术，为之后的透析做准备。
为了保证手术的顺利进行，我非常愿意与医务人员进行签署肾造瘘协议书，以共同达到预期的治疗结果。
一、我愿意遵守医生的治疗方案和建议，积极配合医务人员的工作，包括接受肾造瘘手术、接受后续的透析治疗以及配合进行相关检查和观察。
二、我理解肾造瘘手术具有一定的风险，可能出现手术感染、手术后出血、瘘管堵塞等并发症。
但我相信医务人员的专业能力和经验，愿意接受手术风险，并配合医生采取必要的治疗措施。
三、我将按照医生的指导正确服用药物，并注意药物的副作用。
我愿意定期复诊，接受医生的检查和评估，及时汇报病情变化，并接受医生的调整治疗方案。
四、我将积极参与自我管理和护理，包括合理膳食、适量运动、避免损伤瘘管、保持卫生等。
我会听从医生的指导，采取适当的饮食控制，保持体重稳定，并通过适当的锻炼保持身体健康。
五、我了解透析治疗需要固定的时间和频率，我会按照医生的要求参加透析治疗，准时到诊所或医院进行治疗，保证治疗的连续性和一致性。
六、我会认真学习和掌握与肾功能不全、透析治疗相关的专业知识，了解肾功能不全的病情变化和治疗的进展，与医务人员进行有效的沟通和交流，提高自身的健康管理能力。
七、我将保护自己的隐私权，但愿意在治疗过程中配合医务人员的科学研究和教学工作，为促进肾功能不全的治疗和科学研究做出自己的贡献。
八、我将积极建立良好的心理状态，保持积极乐观的心态，坚定克服病痛的信心，并在治疗过程中与家人和他人进行有效的沟通和支持。
最后，我再次重申自己对肾造瘘手术的决心和信心，愿意与医务人员共同努力，共同期待治疗的好结果。
患者签名: 日期:家属签名: 日期:医生签名: 日期:。
经皮肾穿刺造瘘术手术同意书
经皮肾穿刺造瘘术手术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：左侧肾造瘘术拟行麻醉方式：局麻拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.术中因解剖位置及血管变异出现大出血，则更改手术方式或终止手术，术后进一步止血治疗。
6.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管破裂等），若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
7.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。
若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
8.穿刺失败，无法置留造瘘管。
9.手术仅具有缓解肾积水作用，不具有治疗作用，仍需二期手术治疗。
本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。
手术协议书的知情同意要求
手术协议书的知情同意要求尊敬的患者：您即将接受一项重要的手术治疗，为了确保您对手术的全面了解和知情同意，我们特编写此手术协议书。
请您仔细阅读以下内容，并在同意参与手术前签署此协议，以示知情和同意。
一、手术介绍将于（日期）在本医院进行（手术名称）手术。
该手术的主要目的是（手术目的），具体操作过程如下：1. 麻醉方式：（如全身麻醉、局部麻醉等）2. 手术位置：（身体部位）3. 手术操作具体步骤：（按实际用户填写手术过程）4. 手术可能涉及的风险：（列举可能的手术风险和并发症）二、手术风险与并发症任何手术都会存在一定的风险和并发症，包括但不限于：1. 术中出血或大出血；2. 感染；3. 麻醉过程中的意外事件；4. 麻醉后的呼吸暂停、肺栓塞等并发症；5. 手术失败或达不到预期效果；6. 异物残留或移位；7. 全身性并发症等。
请您了解，以上列举的风险和并发症仅为例示，实际可能存在的风险因个人情况而异。
我们将全力以赴降低这些风险，并采取一切必要措施来保护您的安全。
三、可能的替代方案在同意进行手术治疗之前，我们需要向您介绍可能的替代方案和治疗选择。
这些替代方案可能包括：1. 药物治疗；2. 物理治疗；3. 无创或微创手术治疗；4. 其他可行方案。
请您知悉，若您决定进行手术治疗，表明您已充分了解并接受手术的风险和可能的替代方案，并认为手术治疗是最适合您的方式。
四、术后护理及康复计划手术完成后，您将得到专业的术后护理和康复指导。
术后护理内容和康复计划将根据您的实际情况进行调整和补充。
请务必按照医生或护士的指导进行术后护理和康复，如有不适或异常情况，请及时向医护人员咨询。
五、知情同意在您确认已充分了解并接受上述内容后，请签署以下知情同意书，并确保您提出的任何问题或疑虑都已得到解答。
（这里请提供空白的知情同意书，包括患者的个人信息、手术细节、风险告知、替代方案和医生签字栏等部分）请您注意，您签署此协议书的行为将被视为已充分了解和接受手术治疗的风险与可能的并发症，并同意继续进行手术。
(完整word版)经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书
(完整word版)经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书我，（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），在了解并理解经皮肾脏穿腹膜引流术的性质、目的、风险和可能的并发症后，自愿参与该手术，并同意以下内容：手术目的经皮肾脏穿腹膜引流术是一种治疗肾脏疾病的常规介入性手术，旨在通过穿刺肾脏，插入引流管，将尿液引流出来，以达到缓解积水、减轻疼痛和改善肾功能的目的。
手术过程经皮肾脏穿腹膜引流术将在麻醉下进行。
医生将会使用超声或X光来引导针头穿刺肾脏，并将导管引入肾脏内。
然后，导管将经过腹部穿刺口穿出体外，最后接入引流袋或尿袋，以实现引流目的。
风险和并发症1. 出血：在穿刺或操作过程中可能发生出血。
若出血量较多，可能需要进行进一步的治疗和监控。
2. 感染：引流管可能导致感染，引发发热、局部疼痛等症状。
如果发生感染，可能需要使用抗生素进行治疗。
3. 肾脏损伤：穿刺过程中，可能会对肾脏造成损伤，包括肾出血、血肿等。
少数情况下，可能需要进行手术治疗。
4. 漏尿：由于引流管的位置或其他原因，可能会有尿液泄漏出现。
多数情况下，这种情况可以自行恢复，但也有可能需要进一步的治疗。
5. 结石形成：经皮引流管可能导致尿液滞留和结石形成。
这种情况需要进一步的治疗。
6. 其他并发症：手术过程中可能发生其他意外事件和并发症，如过敏反应、胃肠道损伤等。
但这些情况属于罕见情况，并有相应治疗措施。
后续护理术后，您需要定期检查引流情况以及排尿情况，并按医生的指示进行饮食和药物管理。
您也需要遵循医生的建议进行活动和休息，避免剧烈运动和过度劳累。
解释和同意我已经详细了解了经皮肾脏穿腹膜引流术的目的、过程、风险和可能的并发症，并有机会与医生进行沟通和提问。
我已经得到满意的答复，并认为参与该手术对我更有利。
我完全理解并掌握了手术的风险，愿意自愿参与该手术，并将按照医生的建议进行术后护理。
我确认此知情同意书的副本已经提供给我，并已经仔细阅读和理解其中的内容。
动静脉造瘘同意书
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有慢性肾功能不全，需要在局部浸润麻醉下进行动静脉造瘘术。
医生已告知我此疾病的其它治疗方法，主要包括：1.动静脉造瘘术2.保守治疗暂不手术我已清楚其它治疗方法，选择第1种手术治疗。
手术目的：进一步明确诊断、切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）、缓解症状预期效果：疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制/部分控制/未控制、症状完全缓解/部分缓解/未缓解手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉意外，术中、术后心肺脑意外，呼吸心跳骤停、猝死。
（2）手术中可能根据患者的具体病变情况变更手术方式，扩大手术范围。
（3）术后造瘘血管血流不畅、血栓形成、血栓栓塞，吻合口瘘等。
（4）切口感染、积液、皮下血肿、切口裂开，患肢水肿、感觉异常等。
（5）术后心、肺、脑意外，呼吸心跳骤停，肺炎、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、呼吸循环衰竭，DIC，多器官功能衰竭等。
（6）诱发或加重原有疾病。
（7）如术后造瘘血管流量达不到透析要求或造瘘血管血栓形成/血栓栓塞或吻合口出血不止，则需再次手术。
（8）其他，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期：特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医院肾活检术知情同意书
医院肾活检术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关肾活检术的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您/家属进行肾活检术的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次肾活检术有关的任何疑问，决定是否同意进行肾活检术。
2.由于已知或未知的原因，任何肾活检术都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，您有权知道肾活检术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行肾活检术。
在肾活检术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次操作。
3.您的主诊医生：经管医生：4.您目前的诊断：5.医生会给您解释：5.1 肾活检术的性质、目的、预期的效果及大致费用：肾活检术是在超声引导下或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组织的一种检查方法。
对通过肾活检术获取的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理检查，为明确肾脏疾病的诊断提供病理依据并可进一步指导治疗。
因此，肾活检术对肾脏疾病的临床工作具有不可替代的重要作用。
其意义在于以下几个方面。
（1）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。
（2）根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案。
（3）根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后。
（4）在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。
大致费用：5.2 由于已知或无法预见的原因，肾活检术过程中及以后可能出现下列伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）镜下血尿或肉眼血尿。
（2）肾周血肿。
（3）肾动静脉瘘形成。
（4）周围脏器、血管受损。
（5）继发感染。
（6）疼痛、呕吐。
（7）穿刺失败。
（8）其他不可预料的情况。
5.3 针对活检术操作过程中可能出现的难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使治疗过程尽可能顺利完成。
肾囊肿穿刺硬化术知情同意书
肾囊肿脱刺软化术知情共意书籍患者姓名性别Fra bibliotek年龄岁
住院号
徐病介绍战治疗修议
临床诊疗：
处理修议：需要正在腰麻麻醒下举止肾囊肿脱刺软化术.
脚术潜正在危害战对于策
以上治疗是对于以上徐病治疗要领之一，有帮于所患徐病的治疗.但是由于医教科教的特殊性战个体好别性，正在治疗历程中及后期有大概出现：1.百般熏染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醒不料；3.宽沉心律得常、心力衰竭等并收症；4.出血；5.周围净器（如胃肠讲、肾盂、神经等）益伤或者脱孔；6.术后肝、肾功能障碍；7.背部痛痛、收热、热战、恶心、呕吐等；8.尿瘘，治疗后血尿，血尿致尿路阻碍致局部继收熏染、局部产死脓肿，宽沉者益伤肾功能；9.囊肿复收；10.术中不料末止治疗；11.药物过敏、里部潮黑、心慌气短等；12.抽液后止蛋黑凝固真验，如蛋黑凝固真验为阳性或者强阳性，则只止脱刺抽液收检，没有成酒粗或者散桂醇凝固治疗；13.囊肿过大需先置管引流后，再两次止软化治疗，置管后大概爆收引流没有畅、引流管脱降；14.患者囊肿与肾盂紧邻，酒粗渗透或者局部肾盂畸形致囊肿与肾盂相通，治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路益伤；15.酒粗刺激引起痛痛诱收心脑血管不料；16.爆收易以预料的、危及患者死命或者致残的不料情况，如
尔明黑尔的支配需要多位医死共共举止.
尔并已得到支配百分之百乐成的许诺.
尔授权医师对于支配与出的病变器官、构造或者标原举止处置，包罗病理教查看、细胞教查看战调理宝物处理等.
尔采用肾囊肿脱刺软化术治疗肾囊肿.
患者或者家属签字签字日期年月日
医死报告
尔已经告知患者将要举止的脚术办法、此次脚术及术后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了患者闭于此次脚术的相闭问题.
肾穿刺造瘘术
北京大学人民医院肾穿刺造瘘术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的肾患有肾积水并感染或肾积脓，需要在麻醉下进行手术。
肾穿刺造瘘术是指经造瘘管顺性造影，了解梗阻原因及部位，同时使肾尿流暂时改道，缓解肾内压力，第一时间解除梗阻，有利于最大限度地恢复肾功能；通过对引流尿量、尿生化的观察，了解、判断梗阻肾的功能情况，结合B超测量肾皮质厚度及血生化，指导临床治疗。
待病情稳定后手术解除梗阻。
如果不治疗，将引起氮质血症或泌尿系统感染、败血症。
肾穿刺造瘘术的目的PCN不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复, 而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿p H 值、尿比重、尿生化, 以及B 超测量肾皮质厚度, 动态监测其形态和功能变化, 以指导进一步治疗。
对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间, 对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者, PCN 解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下肾穿刺造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1) 出血、肾周血肿、血尿: PCN 术后一般都有轻微出血, 以肉眼血尿多见, 多数在1 周内消失。
若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30～60 min , 出血一般可自行停止。
少数病人由于血管损伤发生严重出血, 需要；2) 输血、选择性血管栓塞, 甚至手术止血；3) 感染、发热: 施PCN 术的病人都有潜在感染的可能,肾移植术后者感染机会更大。
引致发热的原因除因尿路已存在的感染外, 可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。
经皮肾穿刺造瘘术知情同意书
上海中大肿瘤医院经皮肾穿刺造瘘术知情同意书患者姓名：年龄：性别：病区：床号：患者住院号目前诊断：拟行手术/操作的名称：经皮肾穿刺造瘘术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。
2.心脑肺血管意外。
3.术中损伤周围组织器官、血管、神经，如胸膜、腹膜、肠管等、4.术中术后出血，肾脏损伤，需进一步治疗。
5.穿刺扩张置管失败。
6.术后造瘘管脱出，需二次置管。
7.术后肾功能恢复不理想。
8.术后感染，菌血症。
9.其它意外。
医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
动静脉内瘘术知情同意书
芜湖第二人民医院上肢动静脉内瘘术知情同意书患者姓名性别年龄疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在局部麻醉下行手术。
肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
手术建立透析通路，使用寿命因人而异，内瘘可能近远期闭塞。
患者对手术风险的理解：医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定）1)麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。
2)术中出血，失血性休克，生命危险。
3)术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。
4)术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。
5)术后出血，必要时需手术止血。
6)术后吻合口狭窄或闭塞，人工血管血栓等，桡动脉狭窄、闭塞，近远期瘘闭塞或狭窄，必要时需再次手术。
7)术后上肢浅静脉扩张、迂曲，皮温升高、上臂肿胀等症状肿胀手综合征。
8)术后上肢前臂或手部缺血症状，重者组织坏疽，需手术重建，重者截肢。
9)术后动静脉瘘流量小，或无法建立动静脉瘘，无法透析使用；术后因动静脉瘘导致心衰等并发症，必要手术修整或结扎。
10) 其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
肾造瘘协议书
肾造瘘协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：_________________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方处进行肾造瘘手术，为了明确双方的权利和义务，保障手术顺利进行，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：一、手术目的1. 甲方因患有______________________（疾病名称），需要进行肾造瘘手术以便进行血液透析治疗。
二、手术风险及可能后果1. 乙方应向甲方充分说明手术的风险、可能的并发症及术后可能出现的后果。
2. 甲方在完全了解手术风险后，同意进行肾造瘘手术。
三、甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的全部信息，包括手术过程、可能的风险和术后恢复情况。
2. 甲方有义务按照乙方的要求提供完整的病史资料和相关检查结果。
3. 甲方应按照医嘱进行术前准备，并在术后遵守医嘱，进行必要的护理和复查。
四、乙方权利与义务1. 乙方应提供专业的医疗服务，确保手术的安全和效果。
2. 乙方有义务对甲方的隐私保密，不得泄露甲方的个人信息。
3. 乙方应根据甲方的病情制定合适的治疗方案，并在手术过程中采取必要措施以减少风险。
五、费用及支付1. 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。
2. 乙方应向甲方提供费用明细，并在甲方支付前进行确认。
六、违约责任1. 如因乙方原因导致手术失败或出现严重并发症，乙方应承担相应的责任。
2. 如甲方未按照医嘱进行术前准备或术后护理，导致手术效果不佳或出现并发症，甲方自行承担责任。
七、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_____________________乙方代表签字：_____________________日期：_____________________（注：以上内容仅供参考，具体协议应根据实际情况和当地法律法规制定。
肾造瘘协议书
肾造瘘协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者法定代理人）：_____________________鉴于甲方是一家合法注册并具有相应医疗资质的医疗机构，乙方是一位需要进行肾造瘘手术的患者，现双方就肾造瘘手术及相关事宜达成如下协议：1. 手术目的：由于乙方患有________________________（疾病名称），需要进行肾造瘘手术以改善其肾功能。
2. 手术风险：甲方已向乙方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、血管损伤等，乙方已充分理解并同意承担上述风险。
3. 手术费用：手术及相关治疗费用总计为________元人民币，乙方应在手术前支付。
4. 术前准备：乙方应按照甲方的要求进行术前检查和准备工作，包括但不限于血液检查、心电图、影像学检查等。
5. 术后护理：甲方将提供必要的术后护理和指导，乙方应遵循医嘱进行恢复。
6. 责任与义务：甲方应保证手术由具有相应资质的医生执行，并保证手术过程中的医疗质量和安全。
乙方应遵循医嘱，配合治疗。
7. 违约责任：如因甲方原因导致手术失败或产生严重并发症，甲方应承担相应的责任。
如乙方未按医嘱执行导致不良后果，甲方不承担责任。
8. 法律适用与争议解决：本协议的签订、解释、执行及争议解决均适用中华人民共和国法律。
双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决，协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
9. 协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。
10. 其他：本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方代表（签字）：_____________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_____________ 日期：____年____月____日（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规要求进行调整。
）。
人工内瘘穿刺协议书
人工内瘘穿刺协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构）：_________________地址：_____________________________联系电话：_________________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方进行人工内瘘穿刺手术，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特制定本协议书。
第一条手术目的甲方因患有_________疾病，需要进行人工内瘘穿刺手术，以便进行血液透析治疗。
第二条手术内容乙方将为甲方实施人工内瘘穿刺手术，具体手术方式包括但不限于血管探查、血管吻合、血管缝合等。
第三条手术风险乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、血管损伤、手术失败等，并已获得甲方的理解和同意。
第四条甲方的权利和义务1. 甲方有权了解手术相关信息，包括手术目的、手术方式、手术风险等。
2. 甲方有义务配合乙方的诊疗活动，如实提供个人健康信息。
3. 甲方有义务按照医嘱进行术前准备和术后护理。
第五条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否实施手术。
2. 乙方有义务为甲方提供专业的医疗服务，并确保手术安全。
3. 乙方有义务在手术过程中采取必要措施，减少手术风险。
第六条费用承担甲方应按照乙方的规定支付相应的手术费用及诊疗费用。
第七条协议变更与解除如遇特殊情况，双方可协商变更或解除本协议。
任何一方提出变更或解除协议，应提前通知对方。
第八条争议解决本协议在执行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条其他约定______________________________________第十条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________________日期：_____________________________乙方（盖章）：______________________日期：_____________________________（注：以上内容为模板，具体条款需根据实际情况调整。
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患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的肾患有肾积水并感染或肾积脓，需要在麻醉下进行
手术。
肾穿刺造瘘术是指经造瘘管顺性造影，了解梗阻原因及部位，同时使肾尿流暂时改道，缓解肾内压力，第一时间解除梗阻，有利于最大限度地恢复肾功能；通过对引流尿量、尿生化的观察，了解、判断梗阻肾的功能情况，结合B超测量肾皮质厚度及血生化，指导临床治疗。待病情稳定后手术解除梗阻。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下肾穿刺造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
4)与导管有关的并发症: PCN 术后1 周之内， 窦道未形成之前， 造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入， 所以此期间务必加强造瘘管的护理。此外， 造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。一般3 个月左右须更换导管1 次；
5)损伤邻近脏器: 胸膜损伤可造成气液胸。即使经过胸腔， 只要术后置合适的造瘘管， 仅有少量气、液进入胸腔， 均可自行吸收；
8)尿外渗: 多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。少量尿外渗一般不用处理， 可自行吸收， 大量须作肾周引流；
9)迟发出血: 量可在200～500 ml 以上， 多发生于术后8～侧肾胀痛和腰痛， 膀胱被血块堵塞甚至填塞， 继而发热畏寒等， 出血量大者甚至可出现休克症状。立即采取制动、抗休克处理， 清理膀胱血块， 冲洗膀胱。如出血不能控制， 需放射介入作高选择性肾动脉栓塞。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)肾集合系统穿孔和撕裂伤: 肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防， 关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症， 只要不是十分严重， 出血不多， 置双J 输尿管支架和肾造瘘管即可；
7)肾脏穿通伤: 通常保守治疗可以止血， 若出血严重，病人生命征出现早期变化， 须开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
如果不治疗，将引起氮质血症或泌尿系统感染、败血症。
肾穿刺造瘘术的目的 PCN不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复， 而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿p H 值、尿比重、尿生化， 以及B 超测量肾皮质厚度， 动态监测其形态和功能变化， 以指导进一步治疗。对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间， 对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者， PCN 解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)出血、肾周血肿、血尿: PCN 术后一般都有轻微出血， 以肉眼血尿多见， 多数在1 周内消失。若肉眼血尿较明显，可将造瘘管夹闭30～60 min ， 出血一般可自行停止。少数病人由于血管损伤发生严重出血， 需要；
2)输血、选择性血管栓塞， 甚至手术止血；
3)感染、发热: 施PCN 术的病人都有潜在感染的可能，肾移植术后者感染机会更大。引致发热的原因除因尿路已存在的感染外， 可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。发热一般在48 h 内消退。PCN 术前有必要预防应用抗生素；