COPD急性加重防治最新进展

COPD急性加重防治最新进展

本文编译自近期的Ther Adv Chronic Dis杂志，文章原作者为来自美国休斯敦市贝勒医学院，肺病及重症监护和睡眠医学科的Nicola A. Hanania博士等。

摘要

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是人类在全球范围内一个重要的致病和致死原因，其给人类带来了大量、且不断增长的经济和社会负担。

在COPD的自然史中，患者经常会有急性加重发生；而后者又会对患者和医疗保健系统产生明显的短期和长期效应。

以证据为基础的相关指南明确指出，COPD 急性发作的早期发现和及时治疗对于减少该病负担，并确保患者取得最佳的预后至关重要。

有多种因素可用以确定那些具有COPD 急性加重风险的人群；而对此类人群采取适当的预防措施，是COPD 管理过程中的一个主要目标。

前言

COPD 是一种常见、且可以预防和治疗的疾病；持续性的气流受限是其主要特征。而这种气流受限，通常是由患者气道和肺部，对有害颗粒或气体增强的慢性气道炎症反应所引起，且常常是渐进性的。

COPD 是人类在全球范围内一个重要的致病和致死原因，其给人类带来了大量、且不断增加的经济和社会负担。

COPD 的患病率、发病率和死亡率，在不同的国家中各不相同。在美国，其患病人数大约为两千四百万，每年可造成约 12 万人死亡；并成为该国目前的第三大死亡原因。

在COPD 的自然史中，经常会有疾病的急性加重发生；而后者又会对患者和医疗保健系统产生重要的影响。

本文将简要回顾COPD 急性加重发作的特点、及其可能产生的影响；并概述与此类发作相关的风险人群、病因，及其目前的治疗措施和预防策略等。

COPD急性加重对患者的影响

COPD 全球倡议（GOLD）对 COPD 急性加重的定义为：在疾病自然过程中所发生的一种事件。其特征是患者的基线呼吸困难、咳嗽和咳痰量等症状，发生了超出其日常波动情况的变化；这种事件一般呈急性方式发作，并需要对患者的日常药物治疗加以调整。

COPD急性加重给全球医疗保健系统带来了很大的负担；并成为患者发病、死亡、和健康状况不佳的重要原因。此外，其也是COPD 患者住院的主要原因。

在COPD 的所有医疗花费中，有超过50% 的费用被用在了与COPD 急性加重相关的医疗服务当中。例如，COPD 急性加重是英国内科患者最常见的住院原因，约占到了所有住院患者的15.9%；而且其给英国国家卫生系统带来了每年高达 2.53 亿英镑的费用。

COPD 急性加重可能会给患者带来短期和长远的临床影响。一项评估 COPD 患者急性加重期症状恢复时间的研究表明，50% 在社区内接受治疗的此类患者的急性加重症状，会在7 天内恢复到其基线时的

症状水平。

然而，有 14% 此类患者的症状，在其发作 35 天后仍没有恢复到基线水平，并且还有一些患者的症状，再也不能恢复到基线水平。

反复发作的急性加重与患者肺功能的加速下降相关，而这也是COPD 的特征之一。一项研究显示，与没有或很少有急性加重的患者相比较，那些有频繁急性加重发作患者的 1 秒钟用力呼气容积（FEV1）下降量，分别为40.1毫升/年和32.1毫升/年。

而最近一项为期3 年的纵向队列研究也表明，在研究期间经历的急性加重与患者肺功能（FEV1）每次急性加重发作平均 2 毫升 / 年的额外下降相关。

此外，频繁的急性加重发作还与患者体力活动能力的下降、较差的生活质量，甚至死亡风险的增加等相关（图1）。

图 1.COPD 急性加重发作对患者的影响

COPD 急性加重的高危人群

表 1 显示了与 COPD 急性加重发作频率增加相关的危险因素。根据来自一些大型 COPD 队列研究的数据，如 COPD 基因研究和 COPD 纵向评估以确定其预测性替代终点（ECLIPSE）研究等，最近已出现了对COPD“急性加重”表型的描述。

表 1. COPD 急性加重发作的危险因素

Hurst 及其同事证实，COPD 急性加重不是一种随机事件，而是一种容易在一定时间内簇集发生的事件。以至于在患者初次急性加重发作后的 8 周里，其常会有一个反复急性加重发作的高危期。

此外，针对 ECLIPSE 研究所招募的 2138 例急性加重患者的分析表明，随着COPD 患者疾病严重程度的增加（根据肺活量测定指标定义），其急性加重发作也会更频繁（两次或两次以上）且更严重（与需要住院治疗相关）。

总的来说，在该研究第一年的随访中，那些病情程度处于II 期、III 期、和IV 期阶段的患者，其出现频繁急性加重发作的比例分别为22%、33%、和 47%。

同一研究还显示，患者既往的急性加重发作史，是预测GOLD 各期COPD 患者急性加重发作的最佳单一预测指标。而其他的预测因素则包括患者的健康状况，胃食管反流的存在，及其血液中白细胞（WBC）的增加等。

在就诊的患者中，呼吸困难事实上可以被定义为连续2 年出现超过 3 个月 / 年的慢性咳嗽和咳痰。而这常与 COPD 患者更差的呼吸道症状和更多的急性加重发作相关。

COPD 急性加重的原因

据估计，70%-80% 的COPD 急性加重是由病毒或细菌性呼吸道感染所引发（表2）。其余20%-30% 的急性加重则与患者的环境污染暴露、或不明确的病因相关。

表 2. 与 COPD 急性加重相关的病原微生物

COPD 急性加重也可能与其他的医疗状况相混淆。例如，在偶尔的情况下，充血性心力衰竭和肺炎的存在，可能很难与COPD 的急性加重发作相区分。

这是因为在病情严重的情况下，这些疾病的特征性影像学表现可能会被掩盖。而且上述两种疾病，以及其他多种并存的疾病，也可能只是 COPD 急性加重患者的一些并发症。

此外，就诊患者的呼吸困难症状，实际上可能是相关的多种并存疾病的综合表现，而不一定就是真的COPD 急性加重发作。因此，在处理 COPD 急性加重患者时，应始终牢记这些可能的问题。

有限的一些研究表明，深静脉血栓形成和肺栓塞与COPD 患者的急性加重发作相关。Rizkallah 等对五个观察性研究的荟萃分析，曾描述了 COPD 急性加重发作与肺栓塞之间的关系。

该荟萃分析显示，在 550 例 COPD 急性加重的患者中，肺栓塞的发生率为20%；而在住院的此类患者中，其患病率更高，并达到了25%。

COPD 急性加重的管理策略

COPD 急性加重的管理目标是要减少患者当前急性加重发作所带来的危害，并预防后续急性加重发作的发生。

根据急性加重发作的严重程度，此类患者可以分别在门诊或住院