COPD表型研究

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COPD治疗药的研究热点-PDE4抑制剂

PDE4 抑制剂简述
▪ PDE4抑制剂的副作用
恶心和呕吐
极后区
孤束核
谢谢聆听！
COPD
慢性支气管炎
肺气肿
COPD 简述
▪ 正常肺与肺气肿肺
PDE4 抑制剂简述
▪ PDE4抑制剂
初代
二代
•咯利普兰 •吡拉米特
•西洛司特 •罗氟司特
PDE4 抑制剂简述
▪ PDE4抑制剂的抑制作用
PDE4 抑制剂简述
▪ PDE4抑制剂的副作用 ① 心血管：血压心律失常 ② 消化道：恶心和呕吐 ③ 中枢神经系统：头痛，恶心呕吐
COPD 简述
▪ 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
▪ COPD 的治疗目标与严重程度的分期
COPD 简述
copd的治疗目标与严重程度的分期copd慢性支气管炎肺气肿免疫细胞与炎症细胞中最主要的pde表型是pde4其亚型包括pde4的内在变构变构效应pde4抑制剂?咯利普兰pde4抑制剂的副作用心血管
COPD治疗药的研究热点-PDE4抑制剂
COPD病率
升级
2
致死率
3
经济负担
4
生存质量

2023慢性阻塞性肺疾病胸部CT检查及评价中国专家共识(完整版)

2023慢性固塞性肺疾病胸部CT检查及评价申国专家共识（完整版）摘要慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球关洼的重大公共E生问题，近年来胸部CT评价COPD的研究发展迅速，但缺乏一致性认识。

为此，中华医学会放射学分会牵头组织心胸学组专家，参考国际COPD的诊疗现状，结合我国胸部CT I笛床实践，经反复讨论形成以下共识，包括COPD临床诊断，胸部CT检查前准备及扫描方案，胸部CT定性、定量、功能评价，COPD急性加重及合并症的胸部CT评价以及胸部CT结构化报告。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstruction pulmonary disease , COPD）是全球关注的重大公共卫生问题，2019年世界卫生组织统计COPD是全球第3大致死疾病。

2018年中国国家慢病和非传染性疾病预防控制中心报道，我国COPD患者高达1亿人，每分钟有1.9人死于COPD,2004至2015年发病率增幅为65.9%t 40岁以上人群发病率为13.6%[l,2］。

与COPD严峻的诊疗现状相对应的却是我国民众对该病的低知晓率（仅0.9%），这直接导致了阜诊阜治的延误，疾病确诊时往往已是进展期，时治疗效果明显下降。

同时，不佳的疗效和迁延不愈的病程，会大大增加患者的医疗费用，造成了严重的医疗资源浪费和社会经济负担［1 ］。

肺功能检测（pulmonary function test ,PF T）是目前临床诊断COPD 的金标准，但阜期诊断的灵敏度不高，通常肺结掏破坏30%以上，才会出现指标的异常，且不能反映COPD的异质性I3 l。

此外PFT的单一闺僵诊断标准［使用支气管扩张剂后，第1秒用力。

于气窑积占用力肺活量的百分比（the ratio of forced expiratory volume in 1 second to forced vital capacity , FEV,/FV C) <0.70］在老年人中会造成过度诊断，在青年人群中会导致漏诊［4］。

慢性阻塞性肺疾病临床表型的研究综述

慢性阻塞性肺疾病临床表型的研究综述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种临床特征为慢性阻塞性通气障碍及炎症反应的疾病，通常包括慢性支气管炎和肺气肿。

在COPD患者中，存在多种表型。

本文综述了目前有关COPD临床表型的研究进展。

COPD临床表型定义为具有一组特定表现，包括病史、症状、肺功能、影像学和病理特征等方面的临床表现。

目前，最常用的临床表型分类是GOLD分类，将COPD根据FEV1/FVC 值和FEV1值的百分比预计值来分为四个阶段（I-IV），但GOLD分类只是基于肺功能的评估，无法反映不同的临床表型。

1.慢性支气管炎型（Chronic Bronchitis phenotype）慢性支气管炎型患者通常表现为咳嗽、咳痰、痰液分泌增多等症状，肺功能障碍程度较轻。

该表型患者通常是吸烟者，呼吸道炎症较明显，有大量的黏液分泌和黏液嗽出。

2.肺气肿型（Emphysema phenotype）肺气肿型患者通常以肺功能障碍严重，甚至出现呼吸功能衰竭为临床表现，肺功能测定中的FEV1/FVC值明显减少。

该表型患者经常表现为气短和呼吸困难，早期多呈现为胸部过度膨胀和肺扩张等肺气肿征象。

肺部炎症型的患者主要表现为不完全可逆的气道狭窄，治疗对肺功能恢复的反应较差，易复发。

患者通常呼气峰流速（PEF）的变异性较大，可出现哮鸣。

此表型与气道高反应性和过敏源接触史相关。

肺部高血压型的患者是COPD患者中罕见的临床表型。

该表型的患者主要表现为呼吸困难、气促和运动耐受力降低。

心衰和猝死的发生率较高。

临床表型的意义针对不同的临床表型，有利于医生制订更具个性化的治疗方案，更好地控制COPD的发展。

如选择正确的支气管舒张剂、氧疗、肺纤维镜或手术治疗等，针对不同的患者给予个性化的治疗方案有助于提高患者的生活质量和降低病情的进展速度，减少住院和药物使用等费用。

结论随着对COPD临床表型应用的不断深入探索，总结不同表型的症状、诊断、治疗和预后，更加深入了解COPD的复杂程度。

COPD精准医学甄选.

COPD精准医学#.精准医学的气道性疾病生物学标记物COPD是一类复杂的临床实体性疾病。

以往对它的诊断相关概念认识局限，现在人们已经清晰认识到COPD是一类有着临床和生物学异质性的疾病进展过程，并与其他的气道性疾病如慢性哮喘间有重叠。

正因如此，对现有的标准化治疗实践，产生的全身性反应因人而异。

新的临床指南已经意识到这一点，并加入了诊断和管理方案的症状和危险因素，来改进这方面的不足。

然而，随着更深入地认识COPD有关的病理生理学，我们已经发现了许多新的生理的、细胞的、蛋白组学的和遗传学标记物。

有些已经被用于独立预测某些特定的临床病型，这一点是传统的肺损害检测方法还无法做到的。

这些预测性生物学标记物的应用前景无限，可用于对各种患者群体进行分层，从而改变我们的医疗方式。

我们应该要致力于精准医学的发展，来完善诊断和治疗方案，从而管理和改进这类疾病的临床结果。

介绍COPD是一类世界性的，威胁社会和健康管理目标的疾病。

它的影响在未来数年还将上升，这不仅仅是对于发达国家，发展中国家也难以幸免。

这部分是由于持续暴露于COPD的危险因素，部分是因为人口的老龄化。

在美国，COPD不仅在导致30天内再入院的原因中排名第三，也是致死的第三大原因[1]。

到2030年，在美国每年会有9,000,000人因COPD死亡，而直接和间接的医保费用将近36,000,000,000美元[2]。

1959年的CIBA论坛[3]和1965年的Aspen肺部会议首次推广chronic obstructive pulmonary disease这个集合名词[4]，此后的四十年里，我们对肺气肿和慢性支气管炎的病理生理学的认识已经有了很大的变化。

然而，尽管我们对它发展的复杂多样的机制有了更好的了解，我们很大程度上仍需依赖基础的肺功能阈值，来诊断和管理这类变异性疾病[5]。

现在，随着研究有了更新、更先进的生物学数据库，我们可以更好理解和定义处于各种疾病阶段的特定的患者类型。

慢性阻塞性肺疾病的表型及其意义

慢性阻塞性肺疾病的表型及其意义陈望月;郑碧霞;程德云【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2013(028)008【总页数】4页(P934-937)【关键词】肺疾病,慢性阻塞性;表型;体征和症状【作者】陈望月;郑碧霞;程德云【作者单位】四川大学华西医院,呼吸科,四川,成都,610042;成都市第三人民医院ICU,四川,成都,610031;四川大学华西医院,呼吸科,四川,成都,610042【正文语种】中文【中图分类】R563.9慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者发病机制和病理改变的不同,致使临床病情呈现出异质性和不同的表型。

COPD表型的定义为“单一疾病或多个疾病综合特征,能够阐明COPD患者之间的差异,包括相关临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡”[1]。

目前,COPD的诊断及其严重程度的评价主要通过常规肺功能检查,但肺功能检查受多种因素影响且存在一定局限,如老年人肺功能生理性下降,患者配合不佳及重症患者不能耐受等,故其改变并不能完全反映疾病的演变过程,也不能独立作为COPD治疗后的疗效评估。

且同一级别的肺功能水平所对应的结构和病理变化可能并不一致。

从病理改变、细胞分子、基因蛋白组化等多个方面探讨COPD不同表型间存在的差异,以期研究不同的诊治方法及实现个体化用药,成为近年来关注的热点。

但COPD的病理生理及相关因素错综复杂,作用互相影响叠加,很难明确地确立一种或几种分型模式,而临床上也时常出现误将COPD的严重程度分级作为不同表型来对待的情况。

本研究就国内外有关COPD分型的研究进行简要综述。

1.1一般情况性别、年龄、种族、吸烟史、急性加重病史、BODE(B体质量指数,O 为气流受限程度,D呼吸困难程度,E运动能力)指数等都对COPD的临床表现和进展有着重要的影响。

随着年龄的增加,肺功能下降程度及炎症反应更重,且更易合并心血管疾病等并发症。

女性多表现为气道病变型,呼吸困难更多见,生活质量和对运动治疗的反应更差,更易发生急性加重,但氧合功能较好,合并症较少[2]。

COPD的研究

有铜绿假单孢菌感染危险因素
以上细菌及铜绿假单孢菌
第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等
也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）
支气管舒张剂：首选短效制剂吸入或茶碱类静脉用氨茶碱：首剂负荷4-6mg/kg，速度0.25mg/kg/min，维持量：0.6-0.8mg/kg/h。最大量小于1g/日。
球菌疫苗中医治疗
氧疗
目的：使患者在海平面水平静息状态下达到PaO2≥60mmHg和 /或使SaO2升至90%。
家庭氧疗指征：1. PaO2≤55mmHg或SaO2 ≤88%，有或无高碳酸血症；2. PaO2为55-60mmHg或SaO2 ＜89%，并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（HCT＞0.55）。
慢阻肺的综合评估
症状评估（mMRC问卷）
慢阻肺的综合评估
慢阻肺稳定期的管理
目标：
缓解症状
1.减轻当前症状：改善运动耐量
改善健康状况
2.降低未来风险：
防止疾病进展防止和治疗急性加重减少病死率
教育与管理：戒烟、科普知识、随访控制职业性或环境污染药物治疗
稳定期药物治疗
1、支气管舒张剂——主要措施，首选吸入剂 β2受体激动剂抗胆碱药茶碱类
2、激素 3、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂 4、其他药物
β2受体激动剂
分类
药名
短效
沙丁胺醇和特布他林气
雾剂
起效时间
数分钟
福莫特罗
长效茚达特罗
1-3min
达峰时间
1530min
疗效
用法
每次1-2喷（每喷 4-5h 100μg），24h＜8-

慢阻肺的临床表型和治疗策略分析

慢阻肺的临床表型和治疗策略分析慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种慢性进行性疾病，其主要特点是气道阻塞。

COPD患者常常在呼气时出现气流受限，导致呼吸困难。

根据临床表现和病程特征，可以将COPD分为不同的临床表型，每个表型可能需要针对性的治疗策略。

本文将对COPD的临床表型和相应的治疗策略进行分析。

COPD的常见临床表型包括慢性支气管炎型、肺气肿型和混合型。

慢性支气管炎型COPD 主要特点是气道黏液化增加，阻塞导致呼吸道感染频繁。

肺气肿型COPD则主要特征是肺泡破坏和弹性气道塌陷，导致肺气量增大。

混合型COPD则是慢性支气管炎型和肺气肿型的混合，表现为两种特征的叠加。

对于慢性支气管炎型COPD患者，治疗策略主要包括控制感染和减轻气道炎症。

常见的治疗手段包括抗生素治疗、应用糖皮质激素以及进行体外高频振动等。

通过抑制炎症反应和清除病原体，可以减轻气道黏液化和感染，提高气道通畅度。

肺气肿型COPD患者的治疗策略主要针对气道阻塞和肺功能障碍。

常见的治疗手段包括应用支气管扩张剂和氧疗。

支气管扩张剂可以通过扩张气道平滑肌，增加气道通畅度。

而氧疗则可以提供足够的氧气供给，改善氧合功能。

除了对特定的临床表型进行针对性治疗外，COPD的治疗策略还包括通用的非药物治疗和康复训练。

非药物治疗包括戒烟、防止感染和预防外界刺激等，有助于减轻症状和延缓疾病进展。

康复训练包括肺功能锻炼和改善体力活动能力等，可以提高肺功能，减轻呼吸困难。

COPD是一种复杂的慢性阻塞性肺疾病，可根据临床表型进行分类并采用相应的治疗策略。

对于不同的临床表型，治疗策略包括控制感染、减轻气道炎症、增加气道通畅度和改善肺功能等。

非药物治疗和康复训练也是重要的治疗手段，可以提高患者的生活质量和缓解症状。

具体的治疗方案应该根据患者的具体情况来制定，对于COPD患者的治疗需要个体化，结合临床特点和病情进展进行综合考虑。

关于诱导痰嗜酸性粒细胞与COPD临床表型的研究

关于诱导痰嗜酸性粒细胞与COPD 临床表型的研究张静1王新茂2陈亚红1Δ姚婉贞1摘要【背景】慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Desease，COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。

越来越多的证据显示COPD 是一种异质性疾病，不同的临床表型其严重程度、临床表现不同及疾病进展速度和预后不尽相同。

目前对于是否可以依照不同气道炎症类型进行COPD 表型的分类尚存在争议。

【目的】本文通过对COPD 患者行诱导痰检查，依据诱导痰中不同炎症细胞类型对比其临床表现及全身炎症因子的区别，明确是否可以依据气道炎症进行临床表型的分类。

【方法】入组从2009 年3 月到2010 年4 月在我院呼吸科门诊就诊的COPD 患者共 77 例，其中男59 例，女18 例，平均年龄为（67.09±8.29）岁。

COPD 的诊断符合我国2007 年COPD 诊治指南中的标准。

依据诱导痰中嗜酸性粒细胞>3%为嗜酸性粒细胞增多组，其余为非嗜酸性粒细胞增多组。

记录患者基本资料、健康状况评分、进行肺功能测定。

所有患者进行诱导痰检查，行诱导痰细胞分类及计数。

测定呼出气内源性硫化氢水平及血浆炎症因子肿瘤坏死因子TNF-α、白介素IL-8 和白三烯LTB4 水平。

【研究结果】经诱导痰细胞计数后分组，嗜酸性粒细胞增多组26 例，非嗜酸性粒细胞增多组51 例。

两组间嗜酸性粒细胞增多组年龄相对较大，69.31±9.74 vs.67.7±7.49,但无明显统计学差异。

两组间BMI 无明显差异。

嗜酸性粒细胞增多组与非嗜酸性粒细胞增多组相比，吸烟量较少，34.07±11.16vs. 51.60±17.66 包年;病程较长，入组前病程7.26±3.84vs. 4.54±2.75 年；入组前需住院的急性加重次数较多，4.0±1.26 vs. 4.54±2.75次。

copd生物标志物研究进展

诊断生物标志物
肺表面活性物质相关蛋白Ｄ（ＳＰＤ）是由肺泡 Ⅱ型细胞合成的一种亲水蛋白，通过调节和引发先天免疫细胞参与免疫反应［４］，被证明可能用于ＣＯＰＤ诊断。在一项观察性研究中，比较ＣＯＰＤ稳定者和正常肺功能的受试者，结果发现ＳＰＤ是鉴别ＣＯＰＤ吸烟者最可靠的标记物。该实验同时发现
ＹＫＬ４０，也称为几丁质酶３样１蛋白（ＣＨＩ３Ｌ１）和人软骨糖蛋白３９（ＨＣｇｐ３９），是由包括巨噬细胞在内的多种细胞分泌，可能在ＣＯＰＤ患者的支气管炎症和重塑中起重要的致病作用。最近一篇有关ＹＫＬ４０的荟萃分析结果表明，ＣＯＰＤ患者血清及痰液ＹＫＬ４０浓度显著高于健康人群（ＳＭＤ＝１５８，９５％ＣＩ＝０６８－２４９，Ｐ＝０００１），并与肺功能相关［６］。但在慢性阻塞性肺病急性加重期（ＡＥＣＯＰＤ）时更高，因此它也可能是炎症或感染的相对非特异性标志物。
另一项针对２０名ＣＯＰＤ患者和６名吸烟对照组的小型研究显示微小ＲＮＡ（ｍｉｃｒｏＲＮＡ）存在差异。对于所有ＣＯＰＤ组（根据ＧＯＬＤ分类的Ａ，Ｂ，Ｃ和Ｄ），ｍｉＲ３１７７３ｐ被下调，而１７种ｍｉＲＮＡ被上调。ｍｉＲ１０６ｂ５ｐ与ＣＯＰＤ的严重程度呈负相关，表明这种ｍｉＲＮＡ可能成为未来治疗干预的靶点［７］。有其他研究人员也提出ｍｉｃｒｏＲＮＡｓ在评估慢性呼吸道疾病方面有价值［８］。
疾病严重程度及进展生物标志物
晚期糖基化终末产物（ｓＲＡＧＥ）是金属蛋白酶ＲＡＧＥ切割释放的可溶性ＲＡＧＥ，其作为诱饵阻断ＲＡＧＥ与其配体结合并减少细胞相关的ＲＡＧＥ受体，从而减少炎症级联反应。是目前关于肺气肿最好的生物标志物，Ｃｈｅｎｇ等发现ｓＲＡＧＥ与肺的气体弥散能力有关，与对照组相比，肺气肿患者的ｓＲＡＧＥ水平较低，并与ＧＯＬＤ严重程度及疾病进展

copd表型

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

COPD在临床表现、疾病进展、对治疗的反应性等方面均存在明显的异质性，近年来有学者试图通过不同的表型（phenotypes）对COPD的异质性进行描述和研究，美国学者还就此撰写了共识报告，提出表型是COPD研究的未来方向。

通常所说的表型是指某一生物体特定的外观或组成部分，主要受生物的基因型和环境影响。

在医学中分型（phenotyping）的最终目标是为了发现具有独特预后或治疗特征的病人组别。

对COPD表型进行研究，可使我们更深入地认识COPD的异质性，并由此制定出具有针对性的治疗方案，改善疾病预后。

一、临床表型研究提示，COPD部分临床特征可预测疾病急性加重，并且可能与患者病残率和死亡率相关。

伯格（Burgel）等在对322例患者8种临床特征（年龄、吸烟指数、FEV1、BMI、急性加重频率、呼吸困难评分和合并症等）分析的基础上,将患者划分为4种临床表型。

研究发现患者临床特征在同一表型中具有一致性，但在同一类慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD）分级中存在显著差异，提示以上变量可能代表独立的COPD表型，而以FEV1为基础的GOLD分级不能区分不同的临床表型。

年龄和性别娜娜尼亚（Nanania ）等人比较了老年患者（≥65岁）与年轻患者疾病严重度及合并症发生率。

结果显示，老年患者与年轻患者一秒钟用力呼气容积（FEV1）%无显著差异，但CT显示，老年患者气体滞留和肺气肿百分比较高、6分钟步行距离和静息血氧饱和度较低。

而年轻COPD患者呼吸困难症状较重、生活质量较差、重度急性加重频率较高。

老年COPD患者合并症（冠心病、高血压、骨质疏松、外周血管病）风险较高。

性别亦与COPD临床表现相关。

COPD基因研究显示，无论GOLD分级高低，女性患者症状较重、急性加重及合并症（胃食管反流和阻塞性睡眠呼吸暂停）发生率较高。

并且女性患者生活质量较差，较易出现抑郁、焦虑且对烟草毒性作用敏感。

慢性阻塞性肺疾病常见表型、亚型分型及临床意义_

㊃综述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2018.02.013作者单位:200433上海,第二军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科(张鑫);200080上海交通大学附属上海市第一人民医院呼吸科(李强)通信作者:李强,E m a i l :l i qr e s @163.c o m 慢性阻塞性肺疾病常见表型㊁亚型分型及临床意义张鑫李强ʌ摘要ɔ 慢性阻塞性肺疾病(C O P D )是一种复杂性和异质性的疾病,单纯依靠肺功能并不能客观反映出C O P D 的特性㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O P D ㊂目前报道C O P D 表型有很多,但被写入国家指南的较常见的主要有:慢性支气管炎㊁肺气肿㊁频繁急性加重及哮喘-C O P D 重叠综合征表型㊂关于亚型目前研究较多的是中性粒细胞㊁细菌定植及T h 2亚型㊂目前我们对C O P D 分型的认识尚处于初步阶段,未来C O P D 的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O PD 的精准治疗㊂ʌ关键词ɔ 慢性阻塞性肺疾病;表型;亚型基金项目:国家自然科学基金(81470265)P h e n o t p e ,e n d o t y p e a n d c l i n i c a l v a l u e o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e c l a s s i f i c a t i o n Z h a n g X i n *,L i Q i a n g .*D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a lC a r e M e d i c i n e ,C h a n g h a i H o s pi t a l ,t h eS e c o n d M i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 200433,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iQ i a n g ,E m a i l :l i qr e s @163.c o m ʌA b s t r a c t ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e (C O P D )i s a c o m p l e x a n d h e t e r o ge n e o u s d i s e a s e .S i m p l y r e l y i n g o n l u n gf u n c t i o nc a nn o to b j e c t i v e l y re f l e c t t h ec h a r a c t e r i s t i c so fC O P D.T h e r e f o r e ,s o m e p e o p l eh a v e p r o p o s e d t h e c o n c e p t o f p h e n o t y p e a n d e n d o t y p e t oh e l p us t ou n d e r s t a n dC O P D.A t p r e s e n t ,t h e r e a r em a n yp h e n o t y p e s o fC O P D,b u t t h em o s t c o mm o no n e sw r i t t e n i n t o t h en a t i o n a l g u i d e l i n e sa r e c h r o n i c b r o n c h i t i s ,e m p h y s e m a ,f r e q u e n t a c u t e e x a c e r b a t i o n a n d a s t h m a -C O P D o v e r l a p s y n d r o m e p h e n o t y p e .R e c e n t l y m o r e s t u d i e s a r e n e u t r o p h i l s ,b a c t e r i a l c o l o n i z a t i o n a n dT h 2e n d o t y pe s .W e a r e s t i l l i n t h e i n i t i a l s t a g e of t h eu n d e r s t a n d i ng o fC O P D.Th e f u t u r e c l a s si f i c a t i o no fC O P D m a y b em o r e a n dm o r e a c c u r a t e ,t h eu l t i m a t e g o a l i s t o a c h i e v e t h e p e r s o n a l i z e dm e d i c i n e o fC O P D.ʌK e y wo r d s ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ;P h e n o t p e ;E n d o t y p e F u n d p r o g r a m:N a t i o n a lN a t u r a l S c i e n c eF o u n d a t i o no fC h i n a (81470265)众所周知C O P D 是一种复杂性和异质性的疾病㊂其复杂性在于C O P D 包含许多肺内和肺外的机制,它们的相互作用在不同时间和地域并不相同㊂其异质性在于不是所有的机制都会同时出现在患者中[1]㊂以往C O P D 诊断㊁治疗均是以肺功能,特别是以F E V 1为核心,但后来的研究显示F E V 1并不能客观反映C O P D 的复杂性和异质性,也不能反映病理生理机制,比如慢性支气管炎㊁肺气肿或两者同时存在时均会导致F E V 1下降[2]㊂另外依据肺功能诊断C O P D 可能在年轻患者中会被低估,而在老年患者中会被高估,肺功能正常值下限需要流行病学进一步研究[3]㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O PD 的复杂性和异质性㊂本文将对目前临床上常见的C O P D 表型㊁亚型分型及临床意义作一综述㊂1 C O P D 常见临床表型及临床意义C O PD 表型是描述C O P D 患者个体差异间的疾病属性(单个或多个),它们与临床预后(症状㊁急性加重㊁对治疗的反应㊁疾病进展速率或死亡)密切相关[4]㊂这个定义有2层含义:①不像肺功能指标(如F E V 1)那样普遍存在于个体之中;②和未来临床预后密切相关㊂目前关于C O PD 表型分型的研究探讨有很多,但被真正写入各国指南的并不多见㊂1.1 慢性支气管炎表型在捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁波兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南中均提到了慢性支气管炎表型和肺气肿表型[5]㊂以捷克为例慢性支气管炎表型的诊断标准与美国A T S 的临床标准是一致的:持续至少3个月连续2年以上的慢性产痰性咳嗽㊂慢性支气管炎表型与患者预后相关,与非慢性支气管炎型患者相比,慢性支气管炎型患者更年轻,多为男性,呼吸困难更严重,急性加重发作次数更多,气道阻塞更严重和气道壁增厚更加明显㊂㊃831㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2018,V o l .38,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.这种表型与肺气肿表型相比合并心血管系统疾病和睡眠呼吸暂停综合征的概率更高[5]㊂2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G l o b a lI n i t i a t i v ef o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u n g D i s e a s e,G O L D)中建议在G r o u p D组中如果F E V1%p r e d< 50%,患者有慢性支气管炎,考虑给予罗氟司特治疗[6]㊂1.2肺气肿表型关于肺气肿表型目前各国指南标准并不一致㊂捷克的肺气肿诊断标准是指没有产痰性的咳嗽伴有体征及影像学肺气肿的征象㊂而俄罗斯诊断肺气肿型(洪喘型)主要依据临床表现:消瘦,呼吸困难,肺过度充气,寂静胸等症状及体征;这与他们对慢性支气管炎型(紫肿型:依据主要有超重,皮肤弥漫性青紫,四肢温暖,产痰性咳嗽,发热,喘息,右心衰竭等)的诊断标准相一致㊂目前针对肺气肿表型的研究显示肺气肿严重程度与患者健康状况和病死率[7-8]相关,以上叶为主的肺气肿和肺康复后运动能力不佳的患者会在肺减容外科手术(l u n g v o l u m e r e d u c t i o n s u r g e r y,L V R S)中获益[9]㊂虽然在欧洲一些国家指南中有自己的关于慢性支气管炎型和肺气肿型诊断标准,但在2017年G O L D中并没有对C O P D进行明确的慢性支气管炎型和肺气肿型分型㊂1.3频繁急性加重表型西班牙指南中将频繁急性加重表型进一步分为频繁急性加重伴肺气肿为主型和频繁急性加重伴慢性支气管炎为主型㊂在欧洲的一些国家(包括捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁芬兰㊁波兰㊁葡萄牙㊁俄罗斯和瑞典)的指南建议中也确认了频繁急性加重表型㊂各国C O P D频繁急性加重表型的定义相似,均定义为每年具有2次或2次以上的急性加重㊂2017年G O L D中也提到了频繁急性加重(定义同前)患者会表现出一种相对稳定的表型[6]㊂C O P D急性加重表型往往意味着患者预后差㊂与非频繁急性加重表型相比,频繁急性加重表型患者生活质量差,病死率增加,肺功能下降明显[10]㊂西班牙指南认为频繁急性加重伴慢性支气管炎表型支气管呈高分泌状态,与气道炎症㊁支气管细菌定植和呼吸道感染风险增加相关,这些患者可以用支气管扩张剂或吸入激素治疗,并且对罗氟司特的治疗有反应㊂频繁急性加重者可能对大环内酯或喹诺酮的长期治疗有反应,当不能使用吸入激素时,黏液溶解剂可有效减少恶化症状[11]㊂当频繁急性加重患者没有明显的咳嗽㊁咳痰症状,而是存在肺气肿的临床表现,影像学同时存在肺气肿征象时,则可诊断为频繁急性加重伴肺气肿为主型㊂此型患者治疗基础为长效支气管扩张剂,在一些特定情况下吸入激素治疗[12]㊂1.4哮喘-C O P D重叠综合征(a s t h m a C O P D o v e r l a p s y n d r o m e,A C O S)表型据报道有超过一半的老年C O P D患者(ȡ65周岁)有A C O S[13]㊂A C O S表型在捷克㊁芬兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南建议中得到了认可㊂各国的诊断标准相似,以捷克为例,在捷克的指南中,诊断A C O S的主要标准是:首先在符合C O P D诊断标准的基础上,支气管扩张剂试验阳性(F E V1%p r e d>15%和> 400m l),F e N O>45~50p p b和/或痰嗜酸粒细胞比升高ȡ3%,以及哮喘病史[5]㊂A C O S在2015年支气管哮喘全球防治倡议中并没有明确的定义及诊断标准,只是描述A C O S的特点是持续的气流受限,同时具有哮喘与C O P D 的特征[14]㊂C O P D发病率流行病学调查显示,A C O S患者与非A C O S患者具有不同的疾病特征,前者鼻炎㊁气道高反应性㊁喘鸣和血清免疫球蛋白E升高更常见[15]㊂R o o t m e n s e n等[16]研究显示A C O S患者更容易出现气急喘息的症状㊁肺部呼气相哮鸣音的体征及急性加重发生的风险更高,患者的生活质量相对更差㊂这类表型的患者对吸入型激素的疗效较好,但是吸入糖皮质激素(i n h a l e d c o r t i c o s t e r o i d,I C S)的剂量应根据患者的具体情况调整,如病情变化,肺功能的严重程度等,同时注意停用激素需谨慎,以免引起病情反跳,增加C O P D急性加重的发作次数[17]㊂除了上述几种被不同国家写入指南的表型外,还有一些正在被研究可能会有潜在应用价值的表型㊂如F E V1快速下降表型,存在合并症的表型(心脏病㊁全身性㊁血管性疾病以及焦虑和抑郁性疾病),C O P D伴有严重的肺动脉高压表型等,这些表型都与患者预后相关[18-20]㊂2C O P D常见亚型分型及临床意义有人认为,C O P D的临床表型并不能反映疾病内在的病理生理机制,也不能提示对潜在治疗方案会有反应,因此提出了亚型的概念,与表型相对应㊂亚型的定义是由不同的功能或病理生理机制界定的疾病型[21]㊂亚型分型应具备3个特点:①易于识别(使用无创或微创测试);②能预测有意义的临床结果(症状㊁急性加重㊁病死率等);③定义病理生理机制,这样我们就可以准确的预测特定药物的治疗反应[22]㊂亚型和表型的关系是:亚型可以产生一种或多种临床表型,而临床表型是多种亚型的综合结果㊂C O P D精准治疗的目的就在于兼顾亚型和表型,以达到受益/风险比最大化㊂2.1中性粒细胞亚型近期的研究表明,罗氟司特在慢性支气管炎表型中是有治疗作用的,而罗氟司特主要作用是调节中性粒细胞炎症,于是有人提出对罗氟米特治疗反应组可能是由中性粒细胞炎症为主介导的一个亚型[23]㊂而在肺气肿过程中组织修复和损伤失衡会导致细胞外基质过度的消化,这个过程有许多细胞参与其中,中性粒细胞亦是参与之一,在C O P D患者肺组织局部和血清中I L-8水平均增高[24]㊂在小鼠动物实验中给予抑制中性粒细胞浸入的药物,可明显减轻小鼠肺气肿的严重程度[25]㊂2.2肺部菌群亚型目前已发现慢性细菌定植会发生在一些处于稳定期的C O P D患者肺部㊂慢性细菌定植可能会增加临床症状(慢性咳嗽和咳痰)㊁增加F E V1下降速率,增加气道和全身炎症水平,对临床进程产生负面影响[26]㊂与非慢性细菌定植患者相比,此类患者合并心血管疾病的几率更高[27]㊂当前关于肺部菌群没有任何指南提及如何诊断㊁监测或治疗㊂使用现代测序技术(而不是传统的培养技术)已经发现,健康的肺含有复杂的微生物组 ,并且这在许多疾病包括C O P D中存在显著的变化[28]㊂C O P D患者肺部菌群的改变会对疾病的临床特征产生影响,㊃931㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2018,V o l.38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.例如症状,急性加重,F E V1下降速率,肺癌易感性,同时也会影响肺局部与系统炎症之间的关系[29]㊂因此,肺部菌群可能也会被最终纳入到患者的临床评估和管理中㊂2.3 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型也是近期人们关注比较多的一种亚型,以此型为主的肺气肿患者,在临床上与嗜酸粒细胞增多性哮喘有许多共同的特征㊂此亚型对激素治疗有更明显的效果,而针对用于哮喘的T h2靶向治疗也可能对此型有临床意义[30]㊂稳定期C O P D患者痰液中嗜酸粒细胞增多,给予激素治疗后患者6分钟步行试验㊁喘息症状和F E V1都有显著改善,因此痰液嗜酸粒细胞有可能作为一种对激素治疗反应的标志物[31]㊂而血液嗜酸粒细胞与痰嗜酸粒细胞有很好的相关性,在纵向评估C O P D的预测替代终点研究中,在37%的C O P D患者中存在持续性血液嗜酸粒细胞增多(>2%)[32]㊂有研究显示联合激素治疗,对C O P D急性加重伴有血液嗜酸粒细胞增多的患者更为有效[33]㊂3C O P D分型存在的问题虽然表型或亚型可以帮助我们进一步理解C O P D,并根据不同的类型趋向选择不同的治疗方案,但也有人提出质疑:这些分型是理解C O P D的最佳策略吗?分型可以区分异质性,但在现实生活中,C O P D患者不仅是异质的而且是复杂的,不同的临床表型特征可以在患者中以不同比例发生㊂A g u s tí[34]认为分型其实有它本身的局限性,它其实只是通向精准医疗的一个中间步骤,当人们在这一领域进一步发展后,分型的概念就会被抛弃㊂分型概念的局限性可以通过2方面来理解:①一个精准的分型(可以通过标志物等方法从疾病中明显的鉴别出来,并给予相应的治疗有效)最终的结局可能是变成一种独立的疾病,如α抗胰蛋白酶缺乏症;②其他欠精准的分型则不会单独而是同时几个存在于同一个体内,它们不是独立的㊁明确定义的分型㊂这时就需要在认识和治疗一个分型的同时,继续寻找另一个分型,直到最终的治疗方案㊂总之,不管是临床表型分型还是亚型分型,亦或是两者相结合,都可以帮助我们进一步理解C O P D,在治疗上可以倾向性的选择某种治疗方案[35]㊂目前我们对C O P D分型的认识尚处于初步阶段,还需要更多的研究来探讨各分型间的复杂联系,在未来C O P D的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O P D的精准医疗㊂参考文献[1] A g u s t iA.T h e p a t ht o p e r s o n a l i s e d m e d i c i n e i n C O P D[J].T h o r a x,2014,69(9):857-864.D O I:10.1136/t h o r a x j n l-2014-205507.[2] C a m i c i o t t o l i G,B i g a z z i F,P a o l e t t i M,e t a l.P u l m o n a r yf u n c t i o n a n d s p u t u m c h a r a c t e r i s t i c s p r e d i c t c o m p u t e dt o m o g r a p h yp h e n o t y p e a n d s e v e r i t y o fC O P D[J].E u rR e s p i rJ,2013,42(3):626-635.D O I:10.1183/09031936.00133112.[3] L a n g e P,H a l p i n D M,OᶄD o n n e l l D E,e t a l.D i a g n o s i s,a s s e s s m e n t,a n d p h e n o t y p i n g o fC O P D:b e y o n dF E V1[J].I n tJC h r o nO b s t r u c tP u l m o nD i s,2016,11S p e c I s s:3-12.D O I:10.2147/C O P D.S85976.[4] H a n MK,A g u s t iA,C a l v e r l e y P M,e t a l.C h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e p h e n o t y p e s:t h e f u t u r e o fC O P D[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2010,182(5):598-604.D O I:10.1164/r c c m.200912-1843C C.[5] M i r a v i t l l e s M,V o g e l m e i e r C,R o c h e N,e ta l.A r e v i e w o fn a t i o n a l g u i d e l i n e s f o rm a n a g e m e n t o fC O P Di nE u r o p e[J].E u rR e s p i r J,2016,47(2):625-637.D O I:10.1183/13993003.01170-2015.[6] V o g e l m e i e rC F,C r i n e rG J,M a r t i n e zF J,e t a l.G l o b a l s t r a t e g yf o rt h e d i ag n o s i s,m a n a g e m e n t,a n d p r e v e n t i o n o fch r o ni co b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e2017r e p o r t:G O L D e x e c u t i v es u mm a r y[J].E u rR e s p i rJ,2017,49(3).p i i:1700214.D O I:10.1183/13993003.00214-2017.[7] H a n MK,B a r t h o l m a i B,L i uL X,e t a l.C l i n i c a l s i g n i f i c a n c eo fr a d i o l o g i c c h a r a c t e r i z a t i o n s i nC O P D[J].C O P D,2009,6(6):459-467.D O I:10.3109/15412550903341513.[8] M a r t i n e zF J,F o s t e rG,C u r t i s J L,e t a l.P r e d i c t o r s o fm o r t a l i t yi n p a t i e n t s w i t he m p h y s e m aa n ds e v e r ea i r f l o w o b s t r u c t i o n[J].A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d,2006,173(12):1326-1334.D O I:10.1164/r c c m.200510-1677O C.[9] F i s h m a n A,M a r t i n e zF,N a u n h e i m K,e ta l.A r a n d o m i z e dt r i a l c o m p a r i n g l u n g-v o l u m e-r e d u c t i o ns u r g e r y w i t h m e d i c a lt h e r a p y f o r s e v e r ee m p h y s e m a[J].N E n g l J M e d,2003,348(21):2059-2073.D O I:10.1056/N E J M o a030287. [10] L e e S J,L e eS H,K i m Y E,e t a l.C l i n i c a l f e a t u r e sa c c o r d i n g t ot h e f r e q u e n c y o fa c u t ee x a c e r b a t i o ni n C O P D[J].T u b e r cR e s p i rD i s(S e o u l),2012,72(4):367-373.D O I:10.4046/t r d.2012.72.4.367.[11] K i m V,H a n MK,V a n c e G B,e ta l.T h ec h r o n i cb r o n c h i t i cp h e n o t y p e o f C O P D:a n a n a l y s i s o f t h eC O P D G e n e S t u d y[J].C h e s t,2011,140(3):626-633.D O I:10.1378/c h e s t.10-2948.[12] H a nMK,K a z e r o o n i E A,L y n c hD A,e t a l.C h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s ee x a c e r b a t i o n si nt h e C O P D G e n es t u d y:a s s o c i a t e dr a d i o l o g i c p h e n o t y p e s[J].R a d i o l o g y,2011,261(1):274-282.D O I:10.1148/r a d i o l.11110173. [13]S o r i a n oJ B,D a v i s K J,C o l e m a n B,e ta l.T h e p r o p o r t i o n a lV e n n d i a g r a m o f o b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e:t w oa p p r o x i m a t i o n s f r o m t h e U n i t e d S t a t e s a n d t h e U n i t e dK i n g d o m[J].C h e s t,2003,124(2):474-481.[14] H o r a kF,D o b e r e rD,E b e r E,e t a l.D i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n to f a s t h m a-s t a t e m e n t o n t h e2015G I N A G u i d e l i n e s[J].W i e nK l i n W o c h e n s c h r,2016,128(15/16):541-554.D O I:10.1007/s00508-016-1019-4.[15] F u J J,G i b s o nP G,S i m p s o nJ L,e t a l.L o n g i t u d i n a l c h a n g e s i nc l i n i c a l o u t c o m e si no lde r p a t i e n t s w i t ha s t h m a,C O P D a n da s t h m a-C O P Do v e r l a p s y n d r o m e[J].R e s p i r a t i o n,2014,87(1):63-74.D O I:10.1159/000352053.[16] R o o t m e n s e n G,v a n K e i m p e m a A,Z w i n d e r m a n A,e ta l.㊃041㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2018,V o l.38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.C l i n i c a l p h e n o t y p e s o f o b s t r u c t i v e a i r w a y d i s e a s e si n a no u t p a t i e n t p o p u l a t i o n[J].J A s t h m a,2016,53(10):1026-1032.D O I:10.3109/02770903.2016.1174258. [17] W o o d r u f f P G,A g u s t iA,R o c h eN,e ta l.C u r r e n t c o n c e p t s i nt a r g e t i n g c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s ep h a r m a c o t h e r a p y:m a k i n g p r o g r e s s t o w a r d s p e r s o n a l i s e dm a n a g e m e n t[J].L a n c e t,2015,385(9979):1789-1798.D O I:10.1016/S0140-6736(15)60693-6.[18] N i s h i m u r a M,M a k i t a H,N a g a iK,e ta l.A n n u a lc h a n g ei np u l m o n a r y f u n c t i o n a n d c l i n i c a l p h e n o t y p e i n c h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].A m J R e s p i r C r i t C a r eM e d,2012,185(1):44-52.D O I:10.1164/r c c m.201106-0992O C.[19] K i r iV A,S o r i a n oJ,V i s i c k G,e ta l.R e c e n tt r e n d si nl u n gc a n c e ra nd i t sa s s o c i a t i o n w i t hC O P D:a na n a l y s i su s i n g t h eU K G PR e s e a r c hD a t a b a s e[J].P r i m C a r eR e s p i r J,2010,19(1):57-61.D O I:10.4104/p c r j.2009.00048.[20] H u r d m a n J,C o n d l i f f e R,E l l i o t C A,e t a l.P u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n i nC O P D:r e s u l t s f r o mt h eA S P I R E r e g i s t r y[J].E u rR e s p i r J,2013,41(6):1292-1301.D O I:10.1183/09031936.00079512.[21] A n d e r s o n G P.E n d o t y p i n g a s t h m a:n e w i n s i g h t si n t o k e yp a t h o g e n i cm e c h a n i s m s i nac o m p l e x,h e t e r o g e n e o u sd i s e a s e[J].L a n c e t,2008,372(9643):1107-1119.D O I:10.1016/S0140-6736(08)61452-X.[22]S p e i z e r F E,W a r e J H.E x p l o r i n g d i f f e r e n t p h e n o t y p e s o fC O P D[J].N E n g l J M e d,2015,373(2):185-186.D O I:10.1056/N E J M e1503888.[23] G a r n o c k-J o n e sK P.R o f l u m i l a s t:ar e v i e wi n C O P D[J].I n tA r c h A l l e r g y I mm u n o l,2014,165(3):152-164.D O I:10.1159/000368800.[24] D j e k i cU V,G a g g a rA,W e a t h i n g t o nNM.A t t a c k i n g t h em u l t i-t i e r e d p r o t e o l y t i c p a t h o l o g y o f C O P D:n e w i n s i g h t s f r o mb a s i ca n d t r a n s l a t i o n a l s t u d i e s[J].P h a r m a c o lT h e r,2009,121(2):132-146.D O I:10.1016/j.p h a r m t h e r a.2008.09.008.[25]v a n H o u w e l i n g e n A H,W e a t h i n g t o n NM,V e r w e i j V,e ta l.I n d u c t i o no fl u n g e m p h y s e m ai s p r e v e n t e d b y L-a r g i n i n e-t h r e o n i n e-a r g i n i n e[J].F A S E BJ,2008,22(9):3403-3408.D O I:10.1096/f j.07-096230.[26] M u r p h y T F,B r a u e r A L,S c h i f f m a c h e r A T,e ta l.P e r s i s t e n tc o l o n i z a t i o nb y H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e i n c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2004,170(3):266-272.D O I:10.1164/r c c m.200403-354O C.[27] D e s a iH,E s c h b e r g e rK,W r o n aC,e t a l.B a c t e r i a l c o l o n i z a t i o ni n c r e a s e s d a i l y s y m p t o m s i n p a t i e n t sw i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e[J].A n n A m T h o r a cS o c,2014,11(3):303-309.D O I:10.1513/A n n a l s A T S.201310-350O C. [28] D i c k s o n R P,E r b-D o w n w a r d J R,M a r t i n e z F J,e t a l.T h em i c r o b i o m e a n d t h e r e s p i r a t o r y t r a c t[J].A n n uR e vP h y s i o l,2016,78:481-504.D O I:10.1146/a n n u r e v-p h y s i o l-021115-105238.[29] D y R,S e t h iS.T h el u n g m i c r o b i o m ea n de x a c e r b a t i o n so fC O P D[J].C u r rO p i nP u l m M e d,2016,22(3):196-202.D O I:10.1097/M C P.0000000000000268.[30] A l-K a s s i m i F A,A l h a m a d E H.A c h a l l e n g e t o t h e s e v e nw i d e l y b e l i e v e d c o n c e p t so fC O P D[J].I n tJC h r o n O b s t r u c tP u l m o nD i s,2013,8:21-30.[31]S i n g hD,R o c h e N,H a l p i n D,e ta l.C u r r e n tc o n t r o v e r s i e s i nt h e p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t o f c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2016,194(5):541-549.D O I:10.1164/r c c m.201606-1179P P.[32]S i n g h D,K o l s u m U,B r i g h t l i n g C E,e t a l.E o s i n o p h i l i ci n f l a mm a t i o n i nC O P D:p r e v a l e n c e a n dc l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s[J].E u rR e s p i rJ,2014,44(6):1697-1700.D O I:10.1183/09031936.00162414.[33]S i d d i q u i S H,G u a s c o n iA,V e s t b o J,e t a l.B l o o de o s i n o p h i l s:ab i o m a r k e r o f r e s p o n s e t o e x t r a f i n e B ec l o m e t h a s o n e/F o r m o t e r o l i nc h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d,2015,192(4):523-525.D O I:10.1164/r c c m.201502-0235L E.[34] A g u s tíA.P h e n o t y p e sa n dd i s e a s ec h a r a c t e r i z a t i o n i nc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e.T o w a r d t h e e x t i n c t i o n o fp h e n o t y p e s?[J].A n nA m T h o r a cS o c,2013,10S u p p l:S125-S130.D O I:10.1513/A n n a l s A T S.201303-055AW. [35]郭雨平,潘海燕.慢性阻塞性肺疾病表型对评估病情及预后价值的研究进展[J].国际呼吸杂志,2012,32(17):1340-1344.D O I:10.3760/c m a.j.i s s n.1673-436X.2012.017.015.(收稿日期:2017-06-22)㊃141㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2018,V o l.38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

不同剂量舒利迭对不同表型重度稳定期COPD的临床疗效研究,

［摘要】目的观察舒利迭（沙美特罗／氟替卡松吸入剂）不同剂量对重度（ＯＤＩ级）ＧＬＩ稳定期慢性阻塞性肺疾病（ＯＤ）ＩＣＰ不同表型（普通型与伴气道高反应型）的临床疗效。方法选取１０例稳定期重度ＣＰ２ＯＤ患者，中伴气道高反应性者６，其０例
ｒｕｓｗｅｅｓｔｕｓｏｓｒｔｒｕｙｇｖｎｄｆｒｎｏｅｆＳＲＥＩＮＨＡＬＩｇｏｐｒｅｐａｂｅａｉｎｇｏｐｂｉｅｉｅｅｔｄｓｓｏＥＴＤＥＩｖｏＡＴＯＮ．Ｔｅｔａｍｅｔｃｕｓａｔｄｆｒ３ｍｏｔｓｈｒｔｎｏｒｅｃｓｅｏｎｈ．ｅ
ａｒａｙｅｌｉａｆｃｃ．ＭｅｈｏｓＡｌｏ１０ｐｔｎｓｗｉｅｅｅｔｂｅＯＰｉｙｔｐ）ｃｉｃｌｅｆａｙｗｎｉｔｄｌｆ２ａｉｔｔｓｖｒｓｌＣＤ，ｉｈｃ０ｃｓｓａａｒａｈｐｒｅｐｎｉｅｅｈａｎｗｉｈ６ａｅｈｓｉｗｙｙｅｒｓｏｓ — ｖ
【ｂｔａｔＡｓｒｃ】Ｏｂｅ￣ｖｏｏｓｒｅｏＥＥＩＥ（ＬＴＲＬＦＵＩＡＯＥＩＨＬＴＯ）ａｄｆｒｎｄｓｓｏｅｅｅ（ＯＤｊｃｅＴｂｅｎＳＲＴＤｖＳＭＥＥＯ／ＬＴＣＳＮＮＡＡＩＮｔｉｅｅｔｏｅｎｓｖｒＧＬＡｇａｅｈｔｌｐａｅｏｈｏｉｏｓｕｔｅｐｌｏａｙｄｅｓ（ＯＤｉｉｅｎｈｎｔｅｃｍｍｎｔｅｗｔｉｈｒｃｏｆｒｄ）ｔｅｓｂｅｈｓｆｃｒｃｂｔｃｖｕｍｎｒｉａｅＣＰ）ｗｔｄｆｒｔｐｅｏｐｓ（ａｎｒｉｓｈｅｙｏｏｙｉｈｇｅｔｎｏｐｈａｉ

慢性阻塞性肺疾病(copd)典型病例分析1例

慢性阻塞性肺疾病(copd)典型病例分析1例1病例简介患者，男，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10年余，加重伴胸闷1周”于2016-12-09入院。

患者近10年余反复出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽多为连续性单声咳嗽，白黏痰，平素量少，发作时明显增多，偶尔有黄痰，晨起多见，寒冷季节症状明显加剧，经抗感染治疗或气候转暖后症状缓解，每年发作累计3个月以上，每年平均急性加重1~2次。

平素步行100m稍有气促不适。

曾多次在本院行肺功能检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）3级”，门诊处方噻托溴铵粉吸入剂（18μg）/布地奈德福莫特罗（规格：160/4.5μg），但未能坚持。

患者长期在当地社区卫生服务中心随访诊治，诊断为“慢性支气管炎”，不规则口服茶碱缓释片或复方甲氧那明等药物治疗。

无长期家庭氧疗史。

患者本次入院前1周咳嗽、咳痰明显加重，痰量约50ml/d，为白黏痰，气促较前加重，稍活动后明显，无畏寒发热，予茶碱缓释片口服效果欠佳。

入院当天突发胸闷、气促，口唇发绀，本院急诊。

既往有高血压病史，长期服用苯磺酸氨氯地平片治疗。

吸烟史50多年，20支/d，未戒烟。

查体：体温37℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清晰，呼吸急促，口唇及四肢末端发绀明显，球结膜水肿，无贫血貌，颈软，气管居中，双侧胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，减弱，叩诊呈过清音。

双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。

心率124次/min，律齐，P2>A2。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双下肢轻度水肿。

无杵状指。

入院后实验室检查：动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.293，二氧化碳分压（PaCO2）88.2mmHg，氧分压（PO2）46.5mmHg，血氧饱和度（SpO2）75.1%，总二氧化碳44.1mmol/L（↑）；标准碱剩余14.4mmol/L（↑），实际碱剩余10.1mmol/L（↑）；标准碳酸氢根（SB）33.1mmol/L（↑）；血清碳酸氢盐41.4mmol/L↑。

基于双气相定量CT在慢性阻塞性肺疾病影像学表型的研究进展

㊃综述㊃基金项目:延安市核心技术创新项目基于双气相配准定量C T 影响学表型之急性加重慢性阻塞性肺疾病诊疗策略研究(S L 2019Z C S Y -063)通信作者:常小红,E m a i l :x yx 19930320@163.c o m 基于双气相定量C T 在慢性阻塞性肺疾病影像学表型的研究进展徐艳霞,王莉,贺静,常小红(延安大学附属医院呼吸内科,陕西延安716000) 摘要:慢性阻塞性肺疾病(c h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e ,C O P D )是一种世界范围内的慢性气道炎症性疾病,也是一种异质性疾病,C O P D 表型的研究近来成为热点㊂随着计算机技术的发展,吸气㊁呼气双气相配准定量C T (Q C T )在C O P D 疾病中的应用备受关注㊂本文就基于双气相Q C T 在C O P D 影像学表型中的研究及其临床预后及个体化治疗作一综述㊂关键词:肺疾病,慢性阻塞性;锥束计算机体层摄影术;影像学表型中图分类号:R 563.9 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)02-0189-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.02.020 慢性阻塞性肺疾病(c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e ,C O P D )是一种世界范围内的慢性气道炎症性疾病,以不完全可逆性的气流受限为特征,可累及大小气道㊁肺间质㊁肺实质以及肺血管,是一种公认的异质性疾病㊂根据2018年‘柳叶刀“对我国20岁以上成人C O P D 流行病学数据的报道,20岁以上人群C O P D 患病率为8.6%,40岁以上为13.7%,60岁以上已超过27%㊂全国总患病人数约为9990万[1],由此可见C O P D 患者趋于年轻化㊂根据世界卫生组织的数据,到2030年C O P D 将成为全球第三大死因[2]㊂C O P D 是一种异质性疾病,患者临床表现㊁影像学特征㊁疾病进展和预后方面各不相同,存在很大的变异性[3]㊂该病早期患者无明显症状,不易发现,当临床症状出现时,肺功能损失至少30%㊂故该病早期诊断较为困难,稳定期患者生活质量较差,急性加重期患者的住院治疗费用较高,使的C O P D 成为社会负担㊁经济负担均高的疾病[4]㊂1 肺功能诊断C O P D 的局限性C O PD 诊断的金标椎是肺功能,临床医生通过肺功能来评估气流受限,肺功能也是评估C O P D 严重程度的有用工具㊂然而,肺功能在诊断C O P D 和评估C O P D 进展方面有一些局限性㊂第一,肺功能下降的速度随C O P D 严重程度的不同而不同,C O PD 越严重,肺功能测量的绝对变化率越慢[5];第二,肺功能通常难以区分C O P D 气流阻塞的病理生理因素,如是肺气肿㊁气道炎症还是小气道破坏,也无法对肺部的病变进行准确定位分析[6];第三,一些重度肺气肿患者不能完成肺功能检查,且有些患者沟通障碍难以配合该项检查,费时费力㊂2 定量C T (QC T )在评估C O PD 疾病的优势近年来随着胸部C T 技术的飞速发展,关于Q C T 测量用于评估C O P D 疾病的研究国内外已越来越多㊂Q C T 测量不仅可用来提示C O P D 病变范围㊁严重程度㊁肺功能情况及预后[7],还可通过对实质和气道疾病的形态学特征研究,使C O P D 的表型得以量化㊂O c c h i p i n t i 等[8]通过标准C T 测量(V I D A )和呼气㊁吸气C T 共配位分析(I m b i o L D A )对194例接受肺功能测试的C O P D 患者肺气肿的严重程度进行了量化,得出结论肺气肿的存在和严重程度,可以通过C T 指标和放射组学来量化㊂K o o等[9]通过评估C T 参数与肺功能参数之间的相关性,得出C T 参数可以用于预测肺功能指标㊂王雷等[10]通过将61例C O P D 患者的C T 图像导入数字肺自动检测平台,计算各肺叶低密度区容积百分比(L A A%),得出结论L A A%可以反映肺功能受损的严重程度,还可反映不同肺叶的肺气肿程度㊂史维雅等[11]通过分析C T 定量参数及肺功能参数在C O PD 表型(A /E /M 型)中的差异,得出结论C T 肺气肿指标(%L A A -950i n s ),气体陷闭指标(%L A A -856e x p ,R V C -856t o -950和E /I -r a t i o M L D )可以作为评估C O P D 肺功能的有效参数㊂综上,Q C T 可用来检出肺功能漏诊的病例,从而诊断早期C O P D ,发现早期病变,为早期C O P D 的检出和分型提供依据,使得临床医生更早的制定临床干预治疗计划[12]㊂㊃981㊃‘临床荟萃“ 2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2020,V o l 35,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.3C O P D表型概述C O P D表型是指能够描述C O P D患者个体间差异的一种或者多种疾病特征,其与患者临床治疗㊁预后相关[13]㊂S e g r e t i等[14]提出C O P D不同表型患者对于预测治疗的反应和疾病的进展是非常重要的,不同药理学和非药理学治疗方案的发展已经证实,临床反应根据疾病的特点不同而不同,虽然每种表型可能还没有确定具体的治疗方法,但很明显有必要对C O P D进行个性化治疗,而这种个性化的治疗可以提高治疗的有效性,减少不良反应的发生㊂目前C O P D表型分类有:经典表型(肺气肿型和慢性支气管炎型)㊁西班牙分型[15](A型:具有慢支或肺气肿的非频繁急性加重型;B型:慢阻肺一哮喘重叠型;C 型:以肺气肿为主的频繁急性加重型;D型:以慢支为主的频繁急性加重型)㊁影像学表型㊁急性加重表型㊁全身炎症反应型等多种分型㊂本文针对于双气相Q C T在影像学表型中的研究进行综述㊂以郭佑民[4]为首的研究团队及师美娟等[16]通过聚类的客观分析法将C O P D影像学表型分为肺气肿表型㊁小气道病变表型和混合型 3种表型,而目前通过呼气㊁吸气双相配准定量C T对C O P D影像学表型的研究成为热点,故着重对于肺气肿表型及小气道病变表型的双气相定量C T进行详细阐述,混合型则介于二者之间㊂3.1肺气肿表型肺气肿是指异常的支气管末梢永久性扩大,同时伴有着肺泡壁破坏,不伴有间质性改变,肺气肿患者的气流受限可归因于弹性反冲力的降低㊁呼气时气道塌陷和空气滞留[17]㊂肺气肿分为小叶中央型㊁全小叶型㊁副肺气肿和大泡性肺气肿㊂赵凡慧等[18]对87例患者行双气相C T,通过定量测量低密度衰减区域百分比及肺气肿区域百分比(E m p h%)及支气管壁厚度,将其分为A㊁E㊁M3型,得出结论3型C O P D患者C T定量参数和肺功能的差异均有统计学意义(P<0.05),双气相配准定量C T对C O P D分型继而个体化诊断及治疗提供客观依据㊂P a r k等[19]发表于‘C H E S T“一文中提出Q C T 可评估肺气肿的严重程度和叶状分布㊂K u m a r 等[20]探讨C O P D患者肺气肿㊁气道疾病的Q C T参数及其与疾病严重程度的关系,研究了50例C O P D 患者Q C T3个Q C T参数L A A%㊁WA%(壁面积百分比)和p i10分别与第1秒用力呼气量(F E V1)㊁B O D E评分和MM R C呼吸困难量表的相关性,结果显示L A A%与F E V1㊁B O D E和MM R C量表显著相关,因而得出结论:肺气肿和气道疾病的Q C T指标对C O P D患者F E V1㊁MM R C呼吸困难量表和B O D E评分均有影响,且肺气肿似乎与疾病的严重程度有更密切的关系㊂d eB o a r等[21]通过研究证实混合迭代重建和使用后处理去噪可以优化C T扫描中肺气肿量化,Q C T可作为除肺功能外的补充诊断工具㊂我国学者李北平[22]通过研究得出结论L A A%与肺功能指标存在明显相关性,且肺气肿表型患者在年龄㊁影像学特征㊁气道阻力㊁急性加重频率㊁及生活质量方面具有一定独特性㊂因此,临床医生应该早期使用Q C T评估C O P D患者,进而可更早实施积极地干预措施,提高患者的生活质量㊂3.2小气道病变表型小气道通常定义为支气管管径值<2mm的气道,是C O P D患者发生气道阻塞的主要部位㊂小气道的病理生理指的是气道狭窄,呼气流量限制和早期气道关闭,导致气体滞留,而这些机制可能导致患者运动过程中运动耐力降低和呼吸困难,增加C O P D患者的呼吸做功,进而加重病情,因此,深入研究小气道表型可以对此做到靶向治疗,从而缓解气道炎症及狭窄[23]㊂小气道病变早期临床常无症状,多不能通过常规肺功能检查发现,但是目前C T扫描难以观察到<2mm的气道㊂因此,国内外学者通过呼气㊁吸气双相配准进行小气道定量分析㊂M a r t i n e z等[24]通过使用参数反应映射分析配对吸气㊁呼气C T来确定肺小气道功能异常,得出结论在没有气流阻塞的非吸烟者和吸烟者中,无论呼吸系统症状如何,随着年龄的增加,小气道气体潴留区增加㊂研究发现通过呼气㊁吸气双相配准测量小气道值与肺功能及症状有明显的相关性[25-26]㊂国内黄晓琪等[27]通过研究双气相C T扫描平均肺密度与肺功能的相关性,得出结论全肺及各肺叶平均肺密度比(M L D)与肺功能的相关性最好,而M L D 对C O P D患者定量分析具有较高的灵敏性和准确性,是研究小气道疾病的重要参数㊂因此,作为临床医生需要与影像科紧密合作,充分利用双气相C T这一工具与技术,量化C O P D小气道病变,从而达到个体化靶向治疗㊂4临床综合评估及治疗4.1肺气肿型C O P D O h等[28]研究发现肺气肿表型是C O P D频繁急性加重的独立预测因子㊂李瑛等[29]通过研究肺气肿型C O P D患者预后与G o d d a r d 评分相关性,发现G o d d a r d评分等级越高,C O P D 急性加重发生的频率和严重程度也越高,而且更易于合并呼吸衰竭,心力衰竭及恶性肿瘤等合并症㊂C a r o l a n等[30]通过对1002名C O P D G e n e参与者的数据进行分析得出,在总肺气肿达到或超过35%的患者中,肺气肿每增加5%,C O P D患者病情恶化率㊃091㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.就增加1.2倍㊂此外,气道壁厚度每增加1毫米,每年的恶化率增加1.8倍㊂S u z u k i等[31]通过对269例C O P D肺气肿型患者研究发现,C O P D患者肺气肿程度越严重,C A T评分越高,弥散程度越低,临床症状越重㊂M i r a v i t l l e s等[32]研究发现肺气肿程度与患者生存率呈负相关,肺功能最大吸气量/肺总量(I C/ T L C)值小于0.25患者的死亡风险是该值大于0.25患者的3.15倍㊂可见,肺气肿型C O P D患者较其他型患者更易出现急性加重,且临床症状较重,呼吸衰竭㊁心力衰竭等合并症较多,病死率也较高,因此,临床医生不仅需要早期诊断该病,更要尽早识别患者表型,从而制定个体化的治疗方案㊂针对肺气肿型C O P D患者,预防急性加重频率是关键㊂药物治疗推荐以长效支气管舒张剂为主,主要功能是扩张气道,减少气道阻力,促进肺泡的残余气体排出,联合使用不同种类的支扩剂较单一种支扩剂疗效显著,不良反应的发生率降低㊂效果不佳基础上可联合吸入性糖皮质激素加强治疗,但不建议长期使用激素[33]㊂随着介入技术的发展,支气管内活瓣(E B V)术或支气管内弹簧圈经支气管肺减容术(B L V R)等技术对于重度肺气肿或者局限性肺气肿患者有较好的疗效,且可潜在提高生存率,明显改善生活质量[33-34]4.2小气道型C O P D C O P D患者由于慢性炎症长期反复刺激导致小气道管腔狭窄,管壁增厚,气道阻力显著增大,是主要气流受限的位置,小气道改变和肺气肿作为两种类型,能够独立存在,小气道变化一般先于肺气肿发生,在病变早期,肺气肿还不明显时小气道变化已存在并成为引起气流受限主要因素,且可加重肺气肿[35]㊂C r i s a f u l l i等[36]通过R5-R20方法测定的小气道阻力,结果显示,小气道病变占C O P D的74%,小气道的严重程度与C A T症状评分有显著相关性,这一研究还报道了小气道可在呼气期引起气道陷闭,导致肺泡过度充气,其严重程度与肺泡过度充气程度呈显著相关性㊂因此,临床医生需在早期发现小气道的病变,从而进行干预治疗㊂B a r j a k t a r e v i c等[37]通过随访研究发现,小气道病变为主型C O P D患者经早期治疗气流受限程度可以达到一定程度逆转㊂目前小气道型C O P D治疗主要为药物靶向治疗㊂目前治疗C O P D的基石是吸入性药物,吸入性小颗粒药物能显著改善小气道功能障碍及降低气道炎症水平㊂C a l z e t t等[38]研究发现丙酸倍氯米松/富马酸福莫特罗(B D P/F F)以100:6的比例联合使用,可在人体支气管和小气道中产生协同的支气管松弛效应,并且这种协同效应在反应灵敏的气道中更显著㊂小颗粒药物可以更好地沉积在肺的外周气道,并能更好地改善患者的生活质量,将成为未来C O P D药物研制的热门方向㊂5总结与展望C O P D是一种气流受限不可逆㊁肺功能进行性下降的慢性疾病,其早期病变不易发现,单靠肺功能容易漏诊,随着计算机软件技术的发展,双气相Q C T 能够分析C O P D患者肺部解剖改变,而且能够发现C O P D的早期病变,在患者临床预后及随访方面也有较大作用㊂我们可以通过Q C T的定量分析发现小范围的C O P D病变,实现对其病变的局部定位,从而确定C O P D的影像学表型㊂因此,临床医生需要多学科合作,通过双气相Q C T来筛选出早期患者,从而进行早期诊断㊁早期干预,实现个体化的治疗㊂通过人们对双气相Q C T的深入研究,未来双气相Q C T在评估C O P D的诊断㊁治疗㊁随访中将会发挥更大的作用㊂参考文献:[1] W a n g C,X u J,Y a n g L,e t a l.T h e P r e v a l e n c e a n d r i s k f a c t o r so f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e s i nC h i n a,t h eC h i n ap u l m o n a r y H e a l t h(C P H)s t u d y:a n a t i o n a lc r o s s-s e c t i o n a ls t u d y[J].L a n c e t,2018,391(10131):1706-1717. [2]S h e i k hK,C o x s o nHO,P a r r a g aG.T h i s i sw h a tC O P Dl o o k sl i k e[J].R e s p i r o l o g y,2016,21(2):224-236.[3] K i m W J,G u p t a V,N i s h i m u r a M,e ta l.I d e n t i f i c a t i o n o fc h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s es u b g r o u p s i n13A s i a nc i t i e s[J].I n t JT u b e r cL u n g D i s,2018,22(7):820-826.[4]郭佑民,沈聪.C T定量技术在慢性阻塞性肺疾病中的研究现状与展望[J].西安交通大学学报(医学版),2019,40(2):173-177.[5] K a r a y a m a M,I n u i N,Y a s u i H,e ta l.C l i n i c a lf e a t u r e so ft h r e e-d i m e n-s i o n a l c o m p u t e d t o m o g r a p h y-b a s e d r a d i o l o g i cp h e n o t y p e s o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].I n t JC h r o nO b s t r u c t P u l m o nD i s,2019,14:1333-1342.[6] A n d r e e v aE,P o k h a z n i k o v aM,L e b e d e vA,e t a l.S p i r o m e t r yi s n o t e n o u g ht od i a g n o s eC O P Di ne p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s:af o l l o w-u p s t u d y[J].N P J P r i mC a r eR e s p i rM e d,2017,27(1):62.[7] W a d aY,K i t a g u c h i Y,Y a s u oM,e t a l.D i v e r s i t y o f r e s p i r a t o r yi m p e d a n c e b a s e d o n q u a n t i t a t i v e c o m p u t e d t o m o g r a p h y i np a t i e n t sw i t h C O P D[J].I n tJC h r o n O b s t r u c tP u l m o n D i s,2018,13:1841-1849.[8] O c c h i p i n t iM,P a o l e t t iM,B a r t h o l m a iB J,e ta l.S p i r o m e t r i ca s s e s s m e n t o fe m p h y s e m a p r e s e n c ea n ds e v e r i t y a s m e a s u r e db yq u a n t i t a t i v e C T a n d C T-b a s e dr a d i o m ic si n C O P D[J].R e s p i rR e s,2019,20(1):101.[9] K o o H J,L e e S M,S e oJ B,e ta l.P r e d i c t i o n o f p u l m o n a r yf u n c t i o n i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e:c o r r e l a t i o n w i t h q u a n t i t a t i v e C T p a r a m e t e r s[J].㊃191㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.K o r e a nJR a d i o l,2019,20(4):683-692.[10]王雷,沈聪,邹常咏,等.基于C T定量评估肺气肿肺叶分布特点与肺功能的相关性[J].西安交通大学学报(医学版), 2018,39(6):902-906.[11]史维雅,杭晶卿,张志勇,等.呼吸气双相H R C T成像对不同C O P D表型的定量评估[J].中国临床医学影像杂志,2018,29(5):329-332.[12]杨磊.多层螺旋C T定量诊断慢性阻塞性肺疾病表型的研究进展[J].实用医技杂志,2017,24(2):189-191. [13]孙兆苓,朱惠莉.慢性阻塞性肺疾病的表型研究[J].临床肺科杂志,2016,21(2):350-354.[14]S e g r e t i A,S t i r p e E,R o g l i a n i P.D e f i n i n g p h e n o t y p e si nC O P D:a na i d t o p e r s o n a l i z e dh e a l t h c a r e[J].M o lD i a g nT h e r,2014,18(4):381-388.[15] M i r a v i t l l e s M,S o l e r-C a t a l uña J J,C a l l e M,e ta l.S p a n i s hg u i d e l i n e sf o r m a n a g e m e n to fc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e(G e s E P O C)2017.P h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t of s t a b l ep h a s e[J].A r c hB r o n c o n e u m o l,2017,53(6):324-335. [16]师美娟,沈聪,梁志冉,等.基于体素的C O P D表型研究[J].西安交通大学学报(医学版),2019,40(2):203-207,217.[17] M a t s u o k aS,Y a m a s h i r o T,W a s h k o G R,e ta l.Q u a n t i t a t i v eC Ta s s e s s m e n to f c h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].R a d i o g r a p h i c s,2010,30(1):55-66.[18]赵凡惠,王雷,朱彦瑾,等.基于双气相配准定量C T在慢性阻塞性肺疾病影像学表型中的应用[J].中国医学影像学杂志, 2019,27(11):829-833.[19] P a r kJ,H o b b s B D,C r a p o J D,e t a l.S u b t y p i n g C O P Db y u s i n gv i s u a l a n d q u a n t i t a t i v eC Ti m a g i n g f e a t u r e s[J].C h e s t,2020, 157(1):47-60.[20] K u m a r I,V e r m aA,J a i n A.P e r f o r m a n c eo f q u a n t i t a t i v eC Tp a r a m e t e r si n a s s e s s m e n to fd i s e a s es e v e r i t y i n C O P D:Ap r o s p e c t i v e s t u d y[J].I n d i a nJR a d i o l I m a g i n g,2018,28(1): 99-106.[21]d eB o e r E,N i j h o l tI M,J a n s e n S,e ta l.O p t i m i z a t i o n o fp u l m o n a r y e m p h y s e m a q u a n t i f i c a t i o no n C T s c a n so fC O P Dp a t i e n t s u s i n g h y b r i d i t e r a t i v e a n d p o s t p r o c e s s i n g t e c h n i q u e s:c o r r e l a t i o n w i t h p u l m o n a r y f u n c t i o n t e s t s[J].I n s i g h t sI m a g i n g,2019,10(1):102.[22]李北平.慢性阻塞性肺疾病肺气肿表型的C T肺功能研究[J].中国中西医结合影像学杂志,2016,14(4):455-457.[23] G o v eK,W i l k i n s o n T,J a c kS,e ta l.S y s t e m a t i cr e v i e w o fe v i d e n c ef o r r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n p h y s i o l og i c a l a n dC T i n d i c e so f s m a l la i r w a y sa n dc l i n i c a lo u t c o m e si n C O P D[J].R e s p i rM e d,2018,139:117-125.[24] M a r t i n e zC H,D i a z A A,M e l d r u m C,e ta l.A g ea n ds m a l la i r w a y i m a g i n g ab n o r m a l i t i e si n s u b j ec t s w i t h a nd w i t h o u ta i r f l o wob s t r uc t i o n i nS P I R OM I C S[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2017,195(4):464-472.[25] F r i s o nS,K e r a cM,C h e c c h iF.An o v e l,e f f i c i e n tm e t h o d f o re s t i m a t i n g t h e p r e v a l e n c eo fa c u t e m a l n u t r i t i o ni nr e s o u r c e-c o n s t r a i n e da nd c r i s i s-a f fe c t e d s e t t i n g s:A s i m u l a t i o n s t u d y[J].P L o SO n e,2017,12(11):e0186328.[26] P o m p eE,G a l bán C J,R o s sB D,e ta l.P a r a m e t r i cr e s p o n s em a p p i n g o n c h e s t c o m p u t e d t o m o g r a p h y a s s o c i a t e s w i t hc l i n i c a l a nd f u n c t i o n a l p a r a me t e r s i n c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e[J].R e s p i rM e d,2017,123:48-55. [27]黄晓旗,白利杰,沈聪,等.慢性阻塞性肺疾病患者双气相C T扫描平均肺密度与肺功能的相关性研究[J].西安交通大学学报(医学版),2019,40(2):178-181.[28] O h YM,S h e e n S S,P a r k J H,e t a l.E m p h y s e m a t o u sp h e n o t y p e i s a n i n d e p e n d e n t p r e d i c t o r f o r f r e q u e n te x a c e r b a t i o no fC O P D[J].I n t JT u b e r cL u n g D i s,2014,18(12):1407-1414.[29]李瑛,凌芳,胡成平.肺气肿型慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及预后与G o d d a r d评分的相关性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(4):327-331.[30] C a r o l a n B J.C l i n i c a l p h e n o t y p e s o f c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e a n da s t h m a:r e c e n t a d v a n c e s.[J]JA l l e r g yC l i n I mm u n o l,2013,131(3):627-34;q u i z635.[31]S u z u k iT,T a d aY,K a w a t aN,e t a l.I n f l u e n c eo f p u l m o n a r ye m p h y s e m ao nC O P Da s s e s s m e n t t e s t-o r i e n t e dc a t e g o r i z a t i o ni nG O L D d o c u m e n t.[J]I n tJ C h r o n O b s t r u c tP u l m o n D i s,2015,10:1199-205.[32] M i r a v i t l i e s M,S o l e r C a t a l u J J,C a l l e M,e t a1.A n e wa p p r o a c ht o g r a d i n g a n d t r e a t i n g C O P Db a s e d o nc l i n i c a lp h e n o t y p e s:s u mm a r y o f t h e S p a n i s h C O P D g u i d e l i n e s(G e s E P O C)[J].P r i m C a r eR e s p i r J,2013,22(1):117-121.[33]S c i u r b a F C,C r i n e r G J,S t r a n g e C,e t a l.E f f e c t o fe n d o b r o n c h i a lc o i l s v s u s u a lc a r e o n e x e r c i s e t o l e r a n c ei np a t i e n t s w i t h s e v e r e e m p h y s e m a:t h e r e n e w r a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a l[J].J AMA,2016,315(20):2178-2189.[34] D e s léeG,M a lH,D u t a uH,e t a l.L u n g v o l u m e r e d u c t i o n c o i lt r e a t m e n t v su s u a lc a r ei n p a t i e n t s w i t hs e v e r ee m p h y s e m a: T h eR E V O L E N S r a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a l[J].J AMA,2016, 315(2):175-184.[35] B a r j a k t a r e v i c I Z,A r r e d o n d oA F,C o o p e rC B.P o s i t i o n i n g n e wp h a r m a c o t he r a p i e s f o r C O P D[J].I n t J C h r o n O b s t r u c tP u l m o nD i s,2015,10(1):1427-1442.[36] C r i s a f u l l iE,P i s iR,A i e l l o M,e ta l.P r e v a l e n c eo fs m a l l-a i r w a y d y s f u n c t i o na m o n g C O P D p a t i e n t sw i t hd i f f e r e n tG o l ds t a g e sa n di t sr o l e i nt h e i m p a c to fd i s e a s e[J].R e s p i r a t i o n, 2017,93(1):32-41.[37] B a r j a k t a r e v i c I Z,A r r e d o n d oA F,C o o p e rC B,e t a l.C o m p u t e dt o m o g r a p h y-b a s e d b i o m a r k e r p r o v i d e s u n i q u e s i g n a t u r e f o rd i a g n o s i s o f C O P D p he n o t y p e s a n d d i s e a s e p r o g r e s s i o n[J].N a tM e d,2012,18(11):1711-1715.[38] C a l z e t t aL,M a t e r a MG,F a c c i o l o F,e ta l.B e c l o m e t h a s o n ed i p r o p i o n a te a n df o r m o t e r o l f u m a r a t e s y n e rg i s t i c a l l y i n t e r a c t i nh y p e r r e s p o n s i v em e d i u mb r o n c h i a n d s m a l l a i r w a y s[J].R e s p i rR e s,2018,19(1):65.收稿日期:2020-02-24编辑:王秋红㊃291㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. 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基于聚类分析对慢性肺部疾病表型的研究进展

基于聚类分析对慢性肺部疾病表型的研究进展近年来，基于聚类分析对慢性肺部疾病表型进行研究已经得到了广泛的关注。

早期的研究更多地关注于 COPD 等特定类型的慢性肺部疾病。

例如，一项研究将 COPD 分为四个亚型，包括“肺气肿型”、“肺功能严重障碍型”、“肺功能减退型”和“弥漫型”，并通过这四个亚型的表型特征进行深入的分析和比较。

此外，该研究还发现了基因表达、代谢物和肺微生物组成的差异，这些差异可能有助于进一步了解不同亚型之间的生物学差异及其潜在的机制。

支气管哮喘也是另一个常见的慢性肺部疾病类型。

聚类分析可用于将支气管哮喘患者分为不同的亚型，根据哮喘自我报告量表、肺功能、过敏原暴露和血清免疫球蛋白等方面的表型特征，进行分类研究。

研究表明，不同亚型表现出不同的生物学和病理学特征，如免疫反应、炎症状态和肺部结构改变等方面。

而针对其他慢性肺部疾病类型的聚类分析研究也在逐渐开展。

例如，一项针对肺间质纤维化的研究，通过对肺功能、组织病理学、影像特征和基因表达等方面的特征进行分析，将患者分为两个亚型，发现了亚型之间的功能和生物学差异。

类似地，另一项研究通过分析肺动脉高压患者的病理学、放射学和生理特征，将患者分为两个亚型，并发现存在不同的病理机制和表型特征。

需要注意的是，聚类分析研究可能会存在一些局限性。

例如，在样本集数量较少、不同亚型之间的表型特征重叠和不够完整等方面，聚类分析可能会面临挑战。

此外，由于不同研究之间的分析方法和标准的不同，不同研究之间的结果也可能存在差异。

综上所述，聚类分析成为研究慢性肺部疾病表型的重要工具之一，通过对不同类型慢性肺部疾病患者的表型数据进行聚类，可以将其分为不同的亚型，并深入研究亚型之间的生物学差异及其潜在机制。

这些研究有助于改善患者的治疗效果，为精准医疗和个性化治疗提供重要支持。

慢阻肺的临床表型和治疗策略分析

慢阻肺的临床表型和治疗策略分析慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种以气流受限为主要特征的慢性炎症性疾病，包括慢性支气管炎和肺气肿两种主要类型。

COPD是世界范围内领先的死亡原因之一，严重影响患者的生活质量，给医疗系统带来沉重负担。

根据患者症状、肺功能度量以及影像检查结果，COPD 患者可以分为不同的临床表型，其治疗策略也因个体差异而异。

根据患者呼吸困难的程度和肺功能损伤的程度，美国胸科医师协会和欧洲呼吸协会联合制定的COPD 临床分级标准将COPD 分为0到4级。

而按照临床表型，COPD可以分为感染型、慢进型和急进型三种。

1. 感染型COPD：患者经常有反复感染出现且咳嗽、痰量明显增加，支气管炎症状加重，但肺功能损害较轻，通常使用抗生素治疗可以有效控制病情。

2. 慢进型COPD：此类型COPD 患者主要表现为慢性支气管炎，症状呈逐渐加重的趋势。

由于肺功能受损较轻，通常抗生素治疗效果不佳，建议给予其他治疗方法，如支气管扩张剂、类固醇、mucolytic 等药物。

3. 急进型COPD：此类型COPD 患者肺功能损害明显，出现急性加重症状，如周围动脉缺氧、呼吸困难、疲劳、发热等。

如无特殊情况，需要使用短期口服或静脉注射类固醇，支气管扩张剂和氧气治疗等。

COPD 的治疗策略主要包括药物治疗、支持性治疗、康复治疗和手术治疗四大群体。

作为治疗COPD的主要策略之一，药物治疗可分为两类：支气管扩张剂和类固醇。

支气管扩张剂包括β2受体激动剂和抗胆碱药，可以通过扩张肺部的支气管和减轻炎性反应来缓解COPD的症状。

类固醇作为消炎药可以减轻肺部炎症，改善患者呼吸困难。

然而由于类固醇副作用的影响和不良反应，不建议长期使用，而应针对不同的临床表型采用不同的疗效评估标准和药物治疗方法，从而严格控制药物使用次数和剂量。

支持性治疗方面，主要是针对COPD 患者并发症和合并症而进行的。

慢阻肺的临床表型和治疗策略分析

慢阻肺的临床表型和治疗策略分析慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以气流阻塞为主的气道疾病，其临床表现较为复杂多样。

根据不同的临床表型，可能需要采取不同的治疗策略。

以下将对慢性阻塞性肺疾病的临床表型和治疗策略进行分析。

慢性阻塞性肺疾病的临床表型主要有四种：1. 气道炎症表型：这种表型的主要特征是慢性气道炎症，肺功能下降明显，气道重塑发生，伴有喘息、咳嗽和喘息等症状。

治疗策略包括使用糖皮质激素和支气管扩张剂，糖皮质激素可以减轻气道炎症，支气管扩张剂可以放松气道平滑肌，减少阻力，改善通气功能。

2. 肺气肿表型：这种表型的主要特征是肺功能下降，肺泡过度扩张，呼气流速减慢，通气功能受限。

治疗策略包括使用长效支气管扩张剂和镇静剂来缓解肺气肿引起的症状，同时可以进行通气和呼吸肌力锻炼。

3. 感染表型：这种表型的主要特征是反复的呼吸道感染，痰液增多，伴有咳嗽和咳痰等症状。

治疗策略包括使用抗生素治疗感染，规范使用抗生素，避免滥用和不当使用，同时也可以使用免疫增强剂来提高机体的抵抗力。

4. 非典型表型：这种表型的主要特征是早年发病，肺功能下降缓慢，病程进展较为缓慢。

治疗策略包括减少暴露于有害气体和颗粒物的环境，戒烟、避免二手烟等。

也可以使用支气管扩张剂和糖皮质激素来改善肺功能。

除了针对不同的临床表型采取相应的治疗策略外，慢性阻塞性肺疾病的治疗还包括以下几个方面：1. 吸烟戒断：吸烟是慢性阻塞性肺疾病的主要诱因，戒烟是预防和治疗慢性阻塞性肺疾病的首要措施。

2. 体育锻炼：适当的体育锻炼可以增强肺功能和运动耐力，减轻症状，提高生活质量。

3. 营养支持：合理科学的饮食结构可以提供充足的能量和营养物质，改善机体的抵抗力，减轻症状。

4. 疫苗接种：慢性阻塞性肺疾病患者容易合并呼吸道感染，接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可以预防呼吸道感染的发生。

5. 氧疗：对于严重缺氧的慢性阻塞性肺疾病患者，可以进行氧疗以改善缺氧状态。

慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心脏病表型的中医证候研究进展

Traditional Chinese Medicine 中医学, 2023, 12(9), 2619-2623 Published Online September 2023 in Hans. https:///journal/tcm https:///10.12677/tcm.2023.129393慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心脏病表型的中医证候研究进展杨英琦1,2,3，李洋1,2,3，杨绍星1,2,3，陈丽1,2,3，谭烨1,2,3，邓鑫2,3*1青海大学医学部，青海西宁 2青海省中医院心血管科，青海西宁3青海省中医院肺病科，青海西宁收稿日期：2023年8月5日；录用日期：2023年9月6日；发布日期：2023年9月18日摘要慢性阻塞性肺疾病是一种异质性肺部状态，且伴随的炎症反应所引起的多种继发性疾病可能引起肺血管重塑导致肺动脉高压进而合并慢性肺源性心脏病。

本文综述了慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺源性心脏病表型的中医证候分布及其与现代医学指标的相关性。

关键词慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，表型，中医证候Overview for Phenotypes and TCM Patterns on Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Chronic Pulmonary Heart DiseaseYingqi Yang 1,2,3, Yang Li 1,2,3, Shaoxing Yang 1,2,3, Li Chen 1,2,3, Ye Tan 1,2,3, Xin Deng 2,3*1Medical Department, Qinghai University, Xining Qinghai 2Department of Cardiology, Qinghai Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xining Qinghai 3Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Qinghai Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xining Qinghai Received: Aug. 5th , 2023; accepted: Sep. 6th , 2023; published: Sep. 18th , 2023*通讯作者。