【干货分享】王小亭--脓毒症心肌病分类：值得思考的事
病例讨论-脓毒症2024-2
14:02
患者自主心律仍未回复，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。 持续胸外按压、呼吸机通气、体外起搏，肾上腺素静推
再次与家属沟通病情及抢救情况
14:11
患者自主心律、呼吸未回复，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，血 压测不出，大动脉搏动未扪及
心电图示全心停搏，宣告临床死亡
相关知识
脓毒症
相关知识——脓毒症的概念
处理 暂停胰岛素泵，接糖水+胰岛素组补液， 继续扩容、升压、纠酸，消酮等治疗
病情变化
1-17 12:17
心监示室颤，SPO2下降，神志不清，呼之不应
非同步双相200J除颤；
处理
气管插管接呼吸机辅助通气，吸痰prn，双手约束；
持续胸外按压；
续5% NaHCO3 250ml ivgtt st
病情变化
静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染
中性粒细胞减少症
使用广谱抗生素
病理生理机制
涉及复杂的细胞激活过程，其结果： ➢ 细胞因子等炎症介质的释放 ➢ 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 ➢ 神经内分泌反馈的参与 ➢ 补体, 凝血和纤溶系统的激活
启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于 细胞的结构识别 分子或受体识别。
约1/3的脓毒症病人找 不到明确的致病菌
革兰阳性菌和真菌所致 的比重越来越大
严重脓毒症病原学
50 40 30
％
20 10
0
G+菌
G-菌
真菌 复合菌 普通菌
n=866，8所大学医学中心
血流 非血流 合计
血流感染的易患因素
G－菌 G+菌 真菌
糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔
中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展
中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展李豆豆,倪 琦,林 化摘要 脓毒症心肌病是由脓毒症导致的心肌结构改变及功能障碍,是脓毒症病死率升高的主要原因之一㊂近年来,许多研究发现中医药在治疗脓毒症心肌病的心肌损伤方面起到一定的作用㊂本研究针对单味中药㊁中药汤剂及中药注射液治疗脓毒症心肌病的研究进行综述,得出中医药在一定程度上可以缓解脓毒症心肌病的心肌损伤,降低病死率㊂这为更合理地应用中医药治疗脓毒症心肌病提供了理论依据㊂关键词 脓毒症;心肌病;中医治疗;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.019 脓毒症病人易出现不同程度的心肌抑制,甚至发生心力衰竭,导致死亡率升高㊂脓毒症引起的心功能障碍称为脓毒症心肌病,具有高发病率㊁高病死率以及治疗费用高的特点[1]㊂至今其发病机制未完全阐明㊁诊断标准未统一[2]㊂目前大多数研究者认为脓毒症心肌病是由病原体侵入机体后产生的免疫系统与心血管系统相互作用导致的[3]㊂然而,单纯依靠现代医学进行治疗效果常不理想,近年来许多应用中医药治疗脓毒症心肌病的基础及临床研究均取得了一定的成果㊂本研究就中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展进行综述㊂1 中医学对脓毒症心肌病的认识中医学没有脓毒症及脓毒症心肌病的具体病名㊂根据其临床症状和演变过程来看,与‘伤寒论“和‘温病条辩“中所论述的温热病有诸多相似之处,多由外感邪毒入侵所致㊂现多将脓毒症分为毒血证㊁瘀血证㊁腑气不通证及急性虚证等证型,其治法主要包括 清热解毒 活血化瘀 通下 及 扶正 等[4],又因‘素问㊃热病论“中述 今夫热病者,皆伤寒之类也 ,故可属于 外感热病 温病 厥证 及 脱证 等范畴,并将脓毒症心肌病划分于 心悸 胸痹 喘证 以及 水肿 等范畴[5]㊂王今达等将脓毒症病因归为 毒邪入侵㊁正气不足 ,并提出了由 毒热证 瘀血证 急性虚症 及 腑气不通证 组成的 四证四法 理论[6]㊂由于脓毒症心基金项目 广西中医药大学博士科研启动基金项目(No.2019BS036);广西壮族自治区教育厅广西高校中青年教师科研基础能力提升项目(No.2020KY07005,2024KY1439);广西中医药大学第一附属医院博士科研启动基金项目(No.2020BS002);广西卫生职业技术学院高层次人才专项研究课题(No.GXWZY202304)作者单位 广西中医药大学第一附属医院(南宁530023)通讯作者 林化,E -mail :*****************引用信息 李豆豆,倪琦,林化.中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1270-1273.肌病的中医病因病机及证型尚未统一,多沿用脓毒症的治疗方法㊂目前认为清热解毒㊁活血化瘀以及扶正等治法可以对脓毒症心肌抑制起一定的保护作用[4]㊂因此,其病机多为毒邪入里化热侵害心肌㊁血液瘀阻导致心肌抑制㊁糟粕郁积化热加重炎症反应以及正虚邪盛加重心肌功能抑制等㊂2 单味中药治疗脓毒症心肌病脓毒症心肌病多被认为是外感热邪致病,常采用清热解毒凉血类的药物,其中以大黄㊁黄连等单味药为主㊂由于脓毒症心肌病病人多伴有自身基础疾病以及病久不愈引起的正气不足,且正气不足也影响脓毒症心肌病的预后,因此也会采用补益正气㊁活血化瘀类的中药,如丹参㊁川芎[7]以及姜黄等㊂2.1 大黄大黄有效成分以蒽苷㊁大黄多糖㊁大黄酸㊁大黄素以及大黄苷元等为主[8]㊂脓毒症心肌病发病时多存在全身炎症反应导致的心脏及其他器官损伤㊂而大黄酸㊁大黄素等对多种菌群有较强的抑制作用,能够抑制外毒素引起的全身炎症反应㊂有研究表明,大黄素能在一定范围内预防氧化应激与炎症反应,对脓毒症大鼠心肌损伤具有保护作用[9]㊂此外,大黄生用具有抗凝活血的作用,对于脓毒症心肌病发病期间心排血量减少引起的心肌缺血以及预防血栓形成具有良好的疗效㊂2.2 黄连素黄连素又称小檗碱,是从黄连和黄柏两味清湿热药中提炼出来的,不仅具有较强的抗菌作用,并且具有兴奋心脏㊁增强心肌收缩力㊁抗心律失常的作用,常用于治疗外感热毒证引起的脓毒症心肌病㊂晋金兰等[10]研究表明,黄连素可减轻脓毒症大鼠的心肌损伤,增强心肌的肌力从而调节收缩和舒张节律㊂Chen 等[11]研究发现,小檗碱可以通过抑制Toll 样受体4(TLR4)/核转录因子-κB (NF -κB )信号通路来减轻心肌损伤㊂因此,黄连素对于改善脓毒症心肌病的心肌损伤具有一定的价值㊂2.3丹参酮ⅡA丹参属于活血化瘀类的中药,可用于治疗瘀血引起的脓毒症心肌病㊂在药理学方面,丹参酮ⅡA是丹参的主要药理成分[12]㊂刘旭东等[13]研究发现,丹参酮ⅡA 对于脓毒症大鼠心肌外周血管内皮的损伤具有保护作用,提示丹参酮ⅡA具有恢复外周微小血管损伤㊁改善血流量从而改善脓毒症心肌病心肌灌注不足的作用㊂此外,丹参酮ⅡA本身具有活血的功效,能抑制血小板凝集㊁抗血栓形成,也在一定程度上改善了心肌灌注㊂2.4川芎嗪川芎也属于活血化瘀类的药材,同样能治疗脓毒症心肌病瘀血阻滞证㊂在药理学方面,川芎嗪是川芎主要的药理成分,可以抑制炎症,降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α),改善微循环,对心功能有改善作用[14]㊂刘炳炜等[15]研究表明,川芎嗪对脓毒症心肌损害具有保护作用㊂有研究采用左卡尼汀注射液联合丹参川芎嗪注射液治疗脓毒症心肌损伤病人,证实了川芎嗪对于脓毒症引起的心肌伤损具有良好的保护作用[16]㊂2.5姜黄素姜黄多用于活血行气止痛,姜黄素是从姜黄的根茎中提炼出的最主要的有效成分,不仅具有活血化瘀㊁抗血小板聚集的作用,还具有抑制炎性因子㊁清除氧自由基及抗氧化㊁保护脏器的作用[17-18]㊂中医认为,气为血之帅,气机畅通血液也会随着畅通无阻㊂因此,在脓毒症心肌病瘀血证的治疗中,多会加上姜黄等活血化瘀药㊂此外,刘颖等[19]研究发现,姜黄素对于脓毒症大鼠发病后受损的心肌组织细胞具有修复作用,可以保护心功能㊂然而,由于姜黄素的水溶性差,代谢和化学稳定性较低,限制了姜黄素的临床应用,如何提高其稳定性和生物利用率是未来能否有效应用姜黄素治疗脓毒症心肌病的一个关键点㊂3中药汤剂治疗脓毒症心肌病目前,临床上运用中医的整体观念和辨证论治的特点,将中药汤剂与现代医学结合,能更快㊁更有效地治疗脓毒症心肌病㊂3.1黄连解毒汤‘素问㊃阴阳应象大论“指出: 南方生热,热生火,火生苦,苦生心 火热受邪,心病生焉㊂ 故可见外感火热之毒易伤心㊂因此, 清热解毒 是中医学治疗脓毒症心肌病方法之一[20]㊂黄连解毒汤是中医经典方药,由黄芩㊁黄连㊁黄柏㊁栀子4味清热解毒药组成,能清泻三焦火毒之邪㊂在网络药理学研究方面,其主要有抗炎㊁抗菌㊁抗氧化㊁改善脑缺血㊁保护心肌以及胃肠黏膜等作用[21]㊂龙敏等[22]研究发现,黄连解毒汤与西药联合治疗脓毒症心肌损伤不仅可以减轻心肌损伤,保护心肌组织,提高临床疗效,还能降低炎性因子水平,降低病死率㊂3.2升降散‘素问㊃六节脏论“指出 心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉㊂ 故可见血脉的通畅对于心脏尤为重要㊂升降散作为治疗温病的经方,由僵蚕㊁姜黄㊁蝉蜕以及大黄组成,其功效主要是升清降浊㊁清热散风㊂在药理研究方面,其能降低毛细血管通透性,抑制非特异性免疫和细胞免疫;改善凝血㊁抗血栓;抑制炎症反应;抗炎性因子㊁清除氧自由基以及抗氧化保护脏器㊂沈芸等[23]研究表明,升降散对脓毒症大鼠心肌具有保护作用㊂由此可见,升降散治疗脓毒症心肌病有一定的疗效㊂3.3补阳还五汤中医认为, 气为血之帅,血为气之母㊂气行则血行,气滞则血瘀㊂ 故气与血相互依存,相互为用㊂在脓毒症心肌病的病机中,正气虚无力运血,可引起瘀血证;而瘀血停滞,又耗伤正气㊂因此,益气扶正㊁活血化瘀是脓毒症心肌病瘀血证和急性虚证的重要治则㊂补阳还五汤是由黄芪等补气药与红花等活血药配伍组成,具有活血而不伤正气,补通相结合的特点㊂在药理学中,其具有抗炎㊁改善脓毒症的心肌损伤等功效[24]㊂邵丹等[25]研究表明,补阳还五汤能改善脓毒症病人免疫抑制状态,对于减轻心肌损伤具有一定的疗效㊂3.4茯苓四逆汤茯苓四逆汤出自‘伤寒论“中 发汗,若下之,病仍不解,烦躁者 ㊂它是温阳育阴㊁活血利水的代表方,多用于治疗脓毒症心肌病中阴阳两虚㊁四肢厥逆的急性虚症㊂方以四逆汤温经回阳,人参益气生津,茯苓益阴㊂在药理学中,其能抑制炎症反应,保护心肌㊂王评等[26]研究表明,茯苓四逆汤对脓毒症大鼠心肌抑制具有良好保护作用㊂黄壑霏等[27]研究发现,茯苓四逆汤能通过负反馈调节TLR-4/NF-κB信号通路,缓解脓毒症引起的心肌抑制㊂3.5大黄黄连泻心汤该方出自‘伤寒论“中 心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之 ㊂它由大黄㊁黄连组成,治法为清热解毒,多用于治疗热毒引起的脓毒症心肌病㊂在药理学中,具有抗菌抗炎㊁抗氧化以及提高免疫等作用㊂刘启予等[28]研究表明,大黄黄连泻心汤能够通过多种途径以及多靶点治疗脓毒血症心肌抑制㊂4中药注射液治疗脓毒症心肌病为了更方便地应用中医药治疗疾病,临床上衍生出一些中成药物的静脉制剂,其中以血必净注射液㊁参附注射液㊁参麦注射液应用最为广泛[7]㊂4.1血必净注射液血必净注射液被称为是 菌毒炎并治 的复合药物,是从血府逐瘀汤化裁而来的㊂由红花㊁芍药㊁当归㊁川芎以及丹参5种中草药组成,具有活血化瘀㊁扶正固本以及清热散毒㊁疏通经络的功效㊂在现代药理学研究中,其由约30多种生物活性化合物构成,包括红花黄色素A㊁川芎嗪㊁丹参素㊁阿魏酸等[29],具有抑制血小板聚集㊁改善微循环和凝血功能㊁清除氧自由基㊁调节免疫功能㊁抗氧化㊁抗炎㊁抑菌以及抑制内毒素等作用[30-31]㊂在脓毒症心肌病发病期间,全身炎症反应可能导致微血管内皮损伤,持续低血压和器官衰竭,甚至危及生命[32]㊂有研究表明,血必净注射液能够有效预防脓毒症病人的微循环障碍及血管内皮细胞损伤,极大地改善病人预后[3]㊂目前,国内各大医院的重症监护室(ICU)已广泛采用西医联合血必净注射液治疗脓毒症心肌病[33],对改善脓毒症心肌病治疗效果和预后发挥了有利的影响㊂4.2参附注射液参附注射液是由红参及附子组成的中成药制剂,依据经方参附汤化裁而来,具有温阳补气㊁益气固脱㊁回阳救逆的功效[34]㊂在现代药理学中,其有效成分是人参皂苷及乌头碱[35]㊂研究表明,人参皂苷及乌头碱对多种危重症疾病导致的心肌细胞损伤具有一定的保护作用[36],尤其是在脓毒症心肌病病人心肌抑制的情况下,其能清除细菌内毒素,降低炎症反应,增强心肌收缩力,升高血压,增加心排血量,改善微循环及组织灌注,从而修复受损心肌组织,改善预后,降低病死率[37-40]㊂王翔等[41]研究表明,参附注射液联合糖皮质激素辅助治疗脓毒症疗效显著,能减轻炎症反应,提升免疫力,修复受损心肌组织㊂李莹莹等[42]对脓毒症合并心肌损伤的病人分别使用集束化治疗和集束化加用参附注射液联合治疗,证明参附注射液对于心肌细胞有一定的保护作用㊂因此,参附注射液在脓毒症心肌病的治疗中具有重要的价值㊂4.3参麦注射液参麦注射液组方出自生脉散,方中均有人参㊁麦冬,具有益气养阴生津㊁大补元气固脱之功效㊂现代药理研究证明,其有效成分有人参皂苷㊁麦冬多糖㊁麦冬皂苷㊁麦冬黄酮㊁人参多糖等,具有调节免疫㊁抗氧化应激㊁抗炎以及保护心肌的作用[43]㊂于仁龙[44]研究表明,应用极化液联合参麦注射液治疗可改善脓毒症心肌损害病人的心肌功能㊂何聪等[45]研究发现,参麦注射液对脓毒症心肌损伤病人心肌可起到一定的保护作用㊂5小结综上所述,许多研究表明中医药治疗脓毒症心肌病有一定优势,为未来中西医协同治疗脓毒症心肌病提供了新的思路及理论依据㊂但目前许多中药干预脓毒症心肌病作用的研究仍局限于基础研究,中药方剂治疗脓毒症心肌病需要大样本的临床随机对照研究去获得更好的循证医学证据,国内也缺少相应的临床数据及诊疗经验;加之脓毒症心肌病本身的特异性等问题都需要大量临床试验进一步深入研究㊂未来不仅需要更好地利用现代技术进一步研究中医药对脓毒症心肌病的干预机制,如何更合理地通过辨证论治将中医药与现代医学相结合治疗脓毒症心肌病是未来需要继续关注和努力的方向㊂参考文献:[1]FLEISCHMANN 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脓毒症心肌病的发病机制研究进展
基金项目：南京市医学科技发展基金资助项目（ＹＫＫ２０１３０）通信作者：李灼，Ｅ ｍａｉｌ：ｌｉｚｈｕｏ２００４＠１２６．ｃｏｍ脓毒症心肌病的发病机制研究进展李心瑶 陈俊 李灼（南京医科大学附属儿童医院急诊／重症医学科，江苏南京２１０００８）【摘要】脓毒症是宿主对感染的反应失调而导致威胁生命的器官功能障碍，脓毒症心肌病是严重脓毒症和脓毒性休克的并发症，死亡率高，预后不良，但目前脓毒症心肌病的病理生理机制暂不明确，尚无针对性的治疗措施。
现总结目前关于脓毒症引起心肌功能障碍相关机制的研究现状，为未来的研究和干预方向提供新思路。
【关键词】脓毒症心肌病；损伤相关分子模式；病原体相关分子模式；线粒体功能障碍；铁死亡；细胞焦亡【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０１ ０１２ＰａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆＳｅｐｔｉｃＣａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙＬＩＸｉｎｙａｏ，ＣＨＥＮＪｕｎ，ＬＩＺｈｕｏ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙ／ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｓｅｐｓｉｓｉｓａｌｉｆｅ ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｔｈｅｈｏｓｔ’ｓｉｍｂａｌａｎｃｅｉｎｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｓｅｐｔｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙｉｓａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ，ｗｉｔｈｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｓｅｐｔｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙｉｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙｕｎｃｌｅａｒ，ａｎｄｔｈｅｒｅｉｓｎｏｔａｒｇｅｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅ．Ｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅｏｆｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗｉｓｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｓｅｐｓｉｓ，ａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｎｅｗｉｄｅａｓｆｏｒｆｕｔｕｒｅｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｄｉｒｅｃｔｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｅｐｔｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ；Ｄａｍａｇｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｔｅｒｎ；Ｐａｔｈｏｇｅｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｔｅｒｎ；Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ；Ｆｅｒｒｏｐｔｏｓｉｓ；Ｐｙｒｏｐｔｏｓｉｓ ２０１６年第三次脓毒症与脓毒性休克定义的国际共识［１］将脓毒症定义为宿主对感染的反应失调而导致威胁生命的器官功能障碍。
2021年脓毒症心肌病的诊治进展(全文)
2021年脓毒症心肌病的诊治进展（全文）脓毒症是宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1]。
脓毒性休克是ICU患者的主要死因，约50％的严重脓毒症患者会出现脓毒症心肌病（septic cardiomyopathy，SM），病死率高达70％－90％[2]。
SM的诊断缺乏统一标准，主要临床特征为：心肌收缩力下降、左心室射血分数（LVEF）降低、外周血管扩张、可逆性的双心室扩张[3]。
SM发病机制复杂，涉及心肌抑制因子、一氧化氮（NO）、心肌细胞凋亡和冬眠、钙离子稳态失衡、自主神经功能失调、能量代谢障碍等。
目前对SM的评估主要依靠心脏超声、脉搏指示剂连续心排血量（PiCCO）的血流动力学评估及心肌损伤标记物（CK－MB、cTnI及BNP）水平变化。
针对SM的治疗主要基于抗感染为基础的原发病治疗及心血管功能的管理。
一、脓毒症心肌病的定义及流行病学特征1984年Parker等[3]首先对SM进行描述：双心室扩张伴随LVEF 下降，在存活者7－10天逐步恢复正常。
目前对SM的诊断缺乏统一标准，诊断主要参考以下指标：：①有明确的脓毒症病史；②射血分数降低，左室射血分数（LVEF）＜0.55；③可逆性左心室扩张；④心排血量、LVEF 等心功能指标可逆性恢复。
Pulido等[4]的报告显示，脓毒症心肌病发病率可达64％。
Beesley et al[5]近期发表的研究显示，SM的发病率大致在10％－90％。
发病率跨度如此之大，可能和SM缺乏统一诊断标准有关。
脓毒症合并心功能障碍者，病死率明显增高，可以把SM作为脓毒症死亡的独立危险因素。
二、脓毒症心肌病的心功能变化脓毒性休克患者左心室急剧扩张，在存活者这种扩张是可逆的，而死亡者变化不明显，推测这种扩张继发于液体复苏，具有良好扩张能力的患者预后较好。
后续研究发现，SM存在多种形式的心功能变化，如左室舒张功能障碍、左室收缩功能障碍和右室功能障碍，且不同类型的心功能障碍可互相并存。
脓毒症引起心肌病的研究进展
脓毒症引起心肌病的研究进展
脓毒症引起心肌病的研究进展
张二飞赵晓英张莉闫汝虎孙冬冬侯立朝
【摘要】【摘要】脓毒症是机体对感染反应的失控引发的危及生命的全身性疾病，特点是发病率高、病死率高和花费高。
尽管大量的研究发现各种有益的治疗方法，但临床获益不明显，脓毒症的总体病死率并未降低。
而脓毒症引起脏器损伤的患者，尤其心脏功能障碍，其病死率更高。
因此，改善脓毒症后的心功能障碍和心肌损伤能改善患者的预后。
本文对近期脓毒症引起心肌损伤的机制和相关治疗方法的研究进展进行综述。
【期刊名称】中国心血管杂志
【年(卷),期】2018(023)005
【总页数】4
【关键词】【关键词】脓毒症；心肌损伤；发病机制
·综述·
脓毒症是一种复杂的全身性疾病，为机体对感染反应的失控引起的危及生命的器官功能障碍[1]。
脓毒症的高发病率、高死亡率和高住院费用，日益引起人们的重视。
脓毒症诱导的心肌病(sepsis-induced cardiomyopathy，SIC)为脓毒症引起的心脏整体但可逆的功能障碍。
但若不能及时有效地改善SIC，则患者病死率更高。
SIC的发病机制复杂，涉及炎症介质失调、线粒体功能障碍、氧化应激、钙调节紊乱、自主神经系统失调和内皮功能障碍等[2]。
本文回顾了关于SIC的机制和治疗的最新文献，希望发现治疗SIC的新方法。
1 流行病学
流行病学研究显示，中国脓毒症在ICU和普通病房的死亡率分别为28.7%和。
脓毒症、脓毒性休
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免疫保护治疗
大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）可减少 MODS的发生，降低SIRS的病死率。
目前对SIRS常规应用大剂量IVIG，200400mg/kg.d连用5天。
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清除炎性介质和细胞因子
1）连续肾替代疗法：可除去部分炎性介质和细胞因 子。目前主要有两种方法：持续静脉血液过滤 （CVVH）和持续静脉血液透析（CVVHDF）二者均 要求运转24-48h以上
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临床分期
全身感染或脓毒症：为SIRS早期，T异常过高或过低； P增快，R加快；WBC异常、增高或减少 脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项：①精神 状态异常；②低氧血症；③高乳酸血症；④少尿
早期脓毒症休克：脓毒症+血压下降、微循环充盈差， 对输液和（或）药物治疗反应良好
符合2个或2个以上下面的条件：
1 2 3 4
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T >38º or <36 º C C HR >90 beats/min RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg WBC>12000/L or <4000/ L ,or >10% immature forms
初入院胸片：双侧肺部片状阴影，左肺野见大片高密度影, 边缘模糊，心影增大。
病情继续恶化， 胸片显示： 双侧片状影范围 明显增大，右侧横裂上大 片密度增高影，左侧膈肌 及肋膈角消失，左心缘模 糊不清。
病情最重 时，胸片 呈“白肺” 改变
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当时情况
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5）氧疗：鼻导管、面罩或头罩吸氧，从低流量开始。
脓毒症与心功能
Pathophysiology of septic shock and secondary myocardial dysfunction
应激性心肌病
（Tako-tsubo syndrome）
• 应激性心肌病（TS），由于心尖部呈气球样扩张、心底部 运动增强、整体形态与章鱼篓相似而被命名 Tako-Tsubo （章鱼瓶）心肌病，又称心尖球形综合征。其临床特征为剧 烈胸痛、心电图 ST 段抬高、心肌酶升高，酷似 STEMI 但 冠脉造影正常。
• 近50%脓毒症患者出现不同程度心肌抑制，死亡 率高达70%～90%
• 主要临床表现为：心室收缩和舒张功能下降，心 排出量下降。
脓毒症心肌抑制
（sepsis-induced myocardial depression)
心肌抑制具有以下特点：
①尽管儿茶酚胺水平上升，但 CO 突然下降 ②液体复苏后血压反而下降 ③突然出现可逆性的 LVEF 下降 ④突然出现双侧心室扩张
• SIC在患病前并不存在，随着感染加重而发 生，又随着病情好转而改善，是一种可逆 性病变
• 病情在发病后7~10d好转
脓毒症心肌病
（sepsis-induced cardiomyopathy, SIC)
➢作为Sepsis-induced MODS的靶器官之一 ，炎症反应直接损伤心肌细胞，还通过影 响心肌细胞的线粒体功能、心脏肾上腺素 受体、心肌细胞的钙离子转运、心肌细胞 凋亡以及心脏微循环等环节
脓毒症心脏功能障碍
主要内容
脓毒症3.0 脓毒症心肌病 心脏功能障碍
脓毒症3.0
脓毒症定义
➢ 脓毒症定义为针对感染的宿 主反应失调导致危及生命的 器官功能障碍
➢ 新定义强调了感染引发的宿 主非稳态反应的重要性，超 出感染本身的可能致死性， 及时诊断的必要性
脓毒症心肌病
脓毒性心肌病中西医结合诊治专家共识（2022）中国中西医结合学会重症医学专业委员会脓毒症（sepsis）是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重症患者的常见严重并发症之一，目前仍是威胁人类身体健康的重要疾病，具有发病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点。
每年全球有数百万人诊断为脓毒症，病死率达16.7%～33.3%。
脓毒性心肌病（sepsis-induced cardiomyopathy，SIC），或称为脓毒症心功能障碍（sepsis induced myocardial dysfunction，SIMD）/脓毒症心肌损伤，是脓毒症中最严重的并发症及主要死因之一，直接影响脓毒症患者的预后。
有研究显示，伴有心功能障碍的脓毒症患者的病死率高达70%，而无心功能障碍的脓毒症患者病死率仅为20%。
有效的心脏保护可改善脓毒症患者的预后，降低其病死率。
因此预防及早期治疗脓毒性心肌病对提高患者生存率意义重大。
国际医学专家及团体一直在研究与总结脓毒症，但对于脓毒性心肌病尚缺乏系统总结。
中国中西医结合学会重症医学专业委员会组织相关专家进行讨论，制定了本共识。
1.共识提出的背景、目前脓毒症相关的中医/中西医结合专家共识或指南主要包括：中国中西医结合学会急救医学专业委员会2013年发表的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》，2019年发表的《脓毒性休克中西医结合诊治专家共识》，以及2015年中华医学会发布的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》中的中医部分。
SIC是一个常见但认识不足的问题，同时又是不容忽视的问题。
根据文献检索结果，SIC相关文献近年来呈现明显增长趋势，主要包括综述、Meta分析或系统评价、基础实验研究及临床研究等类型文献，国内外皆未见到SIC指南或专家共识发布。
近年来，SIC的研究进展主要包括发病机制、诊断手段、西医治疗措施及中医中药。
SIC发病机制未完全明确，目前认为是多因素致病，涉及炎症因子产生及级联瀑布效应、内皮损伤及微循环障碍、线粒体功能障碍、细胞凋亡及自噬失调等。
脓毒症定义和诊断标准的演进
脓毒症定义和诊断标准的演进陈晓洁;董天皞;张桂萍;刘斯;王起运;贺星;董凯【摘要】脓毒症作为威胁生命的综合征,其发病机制复杂,是重症患者死亡的主要原因之一.自20世纪90年代初"脓毒症"概念提出以来,经历了"脓毒症-1"到"脓毒症-3"定义的演进,但是前两次定义的基本核心并无变化.2016年,第45届美国重症医学年会发布了"脓毒症-3"新定义及相应的临床诊断标准,将脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调引起的致命性器官功能障碍.脓毒症-3是基于学者们对脓毒症本质有了更加深刻的理解而提出的,体现了人类对脓毒症发病机制的深入认识,满足了诊断标准合理化、临床诊断准确化和便捷化的需要.%Sepsis,a life-threatening syndrome with a complex pathogenesis,is one of the leading causes of death among severe cases. Since sepsis defined in 1990s,the evolution of sepsis definition has experienced from sepsis-1 to sepsis-3,but there was no change in basic cores of sepsis-1 and sepsis-2. In 45th Critical Care Congress of the Society of Critical Care Medicine′s(SCCM)in 2016,sepsis-3 was defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host responseto infection. Sepsis-3 not only reflected the deeper understanding of the pathogenesis of sepsis,but also met needs of rationalized diagnostic criteria,accurate and convenient clinical diagnosis.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)016【总页数】6页(P3230-3235)【关键词】脓毒症;脓毒症-1;脓毒症-2;脓毒症-3;诊断标准;感染【作者】陈晓洁;董天皞;张桂萍;刘斯;王起运;贺星;董凯【作者单位】天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700【正文语种】中文【中图分类】R631脓毒症作为一种由感染诱发的一系列病理、生理以及生化异常的综合征，是重症医学面临的主要问题，该病患者最终多因器官功能障碍死亡[1-2]。
中医视角脓毒症心肌损伤的病理及治疗方法
中医视角脓毒症心肌损伤的病理及治疗方法摘要：脓毒症近年来发病趋势呈上升状态，其发病机制尚不清楚，但心肌是其发病首发靶器官,因此临床上常并发的心肌损障碟SIMD),临床医学认为与to11样受体、PI3K∕Akt信号转导通路等有关。
中医学从辨证论治的角度出发，认为SIMD的产生与热毒、瘀血、痰浊、正虚等因素有关。
因此，主张采取清热解毒，益气养阴、化瘀通络，扶正固脱的治疗原则，且临床上往往收到一定成效，副作用小。
关键词：脓毒症；心肌损伤；中医辨证论治；脓毒症属于临床医学病症范畴，以感染为致病因素，引发的全身炎症反应综合症。
真菌、细菌、寄生虫及病毒等是主要感染病原微生物。
近年发布的脓毒症3.0版本中最新诊断标准指出，脓毒症主要由于感染导致器官功能障碍且器官功能障碍以SOFA分数≥2分为诊断依据⑴。
脓毒症的患病率为288/10万人/年，近年来其患病率呈上升趋势，据报道全球每年大约有530万例患者死于脓毒症或重度脓毒症［2］。
近年来，临床抗感染治疗和器官支持技术有了一定的进展，但其病死率仍高达20%~80%［3］.脓毒症死亡的主要原因是器官功能损伤［4］,其中心肌损伤是引起脓毒症患者死亡的重要原因之一［5］此类患者临床称之为脓毒症合并心肌功能障碍(sepsis-inducedmyocardia1dysfunction,SIMD)o脓毒症能够引起明显的心肌损伤，目前尚未完全清晰了解其致病机制,但主要与分子、代谢、遗传和血流动力学等多方面关系密切。
脓毒症是临床医学疾病概念，中医学与之相对应的属〃温病〃〃瘟疫〃〃热毒〃范畴。
脓毒症常见有多器官损伤，中医学在此认识基础上，以整体观念出发，辨证论治，促进调节机阴阳平衡，个体化治疗与当代临床医学结合。
笔者通过从总结S1MD临床医学认识出发，结合中医辨证论治观点，对其病因病机进行阐发，希冀为今后脓毒症中西医结合治疗抛砖引玉。
1■西医对S1MD的认识现代研究发现，脓毒症所引起的心脏功能受损，可能与心肌线粒体有关。
王春亭 脓毒症集束化治疗
死亡率比较
%
50%
40%
败血症
30%
20%
10%
1960
1995
( The Task Force on the Management of AMI of the E.S.C. Eur Heart J 1996; 17: 43-63 )
SIRS = systemic inflammatory response syndrome. Bone et al. Chest. 1992;101:1644.
严重脓毒血症
Infection/ Trauma
SIRS
Sepsis Severe Sepsis
有一个以上器官衰竭征
兆
any cause ↓ SIRS ↓ Sepsis ↓ Severe Sepsis ↓ Septic Shock
SIRS、MODS与SEPSIS的关系
细菌 真菌
其他 缺血
sepsis SIRS
INFECTION SEVERE 原虫 SEPSIS
创伤 烧伤
病毒
其他
胰腺炎
对脓毒症目前的认识
脓毒症是指由感染或有高度可疑感染灶引起的 全身炎症反应综合征 ( SIRS) ,病原体感染所致细 胞促炎介质产生过度和抗炎介质生成不足造成的炎 症平衡失调,是引发脓毒症机体炎症反应失控的主要 原因。
严重脓毒症、MODS
是人类健康和经济的重大挑战 已成为非心脏病死亡的主要原因
2002年巴塞罗那宣言呼吁
全社会要象当年重视急性心肌梗死和中风 那样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓 毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。
钙循环与脓毒症心功能不全研究进展
钙循环与脓毒症心功能不全研究进展魏雅念;王龙;王晞【摘要】脓毒症有很多并发症，心肌损伤心功能不全为其主要并发症，可致患者病死率升高。
脓毒症心肌损伤心功能不全机制复杂，其中钙循环障碍为脓毒症心肌功能损伤的直接原因。
钙循环主要包括肌浆网钙释放、钙回摄、钙储存，其中任一环节出现问题，均可导致脓毒症心肌功能下降。
故研究钙循环与脓毒症心肌损伤心功能不全的联系，可为脓毒症的治疗和预后提供新的思路和方案。
%There are many complications of sepsis , and the main complication of sepsis is cardiac dysfunction , which can lead to increased mortality .Mechanism of cardiac dysfunction in sepsis is complicated , and calcium circulation disturb-ance is the direct cause of myocardial dysfunction insepsis .Calcium cycling can be divided into three parts:the calcium release of sarcoplasmic reticulum ,calcium uptake and calcium storage .Any problem in the three parts will lead to septic myocardialdysfunction.Therefore, the study of the relationship between calcium cycling and myocardial dysfunction in sep-sis can provide new ideas and solutions for the treatment and prevention of sepsis .【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)002【总页数】5页(P302-306)【关键词】脓毒症;心功能不全;钙循环【作者】魏雅念;王龙;王晞【作者单位】武汉大学人民医院麻醉科，武汉430060;武汉大学人民医院麻醉科，武汉 430060;武汉大学心血管病研究所，武汉 430060【正文语种】中文【中图分类】R631最新的脓毒症定义为“机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍”[1]。
脓毒症患者血清微小RNA-21的水平变化及其意义
脓毒症患者血清微小RNA-21的水平变化及其意义李伟超;张亭;潘尉;杨建海【摘要】目的探讨脓毒症患者血清微小RNA-21(miRNA-21)水平变化,并探讨其临床意义.方法选取脓毒症患者83例(脓毒症组),伴发休克33例(休克组)、无休克50例(无休克组),随访28 d,存活67例(存活组)、死亡16例(死亡组).另取同期体检健康者50例作为对照组.采用RT-PCR法检测各组血清miRNA-21表达量,比较不同分组不同时间点(入院第1、3、5天)血清miRNA-21水平,休克与无休克组APACHEⅡ评分.采用ROC分析血清miRNA-21检测对脓毒症的诊断价值.结果入院第1、3天脓毒症组血清miRNA-21水平高于对照组(P均<0.05).入院第1天休克组血清miRNA-21水平及APACHEⅡ评分均高于无休克组(P均<0.05).第1天血清miRNA-21诊断脓毒症的ROC下面积为0.752(95％CI=0.501～1.003,P=0.008),第3天血清miRNA-21诊断脓毒症的ROC下面积为0.722(95％CI=0.452～0.992,P=0.015).休克组血清miRNA-21、APACHEⅡ评分均高于无休克组(P均<0.05).入院第1、3、5天存活组血清miRNA-21水平均低于死亡组(P 均<0.05).结论脓毒症患者血清miRNA-21水平升高,且其水平与患者病情严重程度有关,检测血清miRNA-21有助于脓毒症的诊断及预后评估.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2019(059)009【总页数】3页(P66-68)【关键词】微小RNA;微小RNA-21;脓毒症【作者】李伟超;张亭;潘尉;杨建海【作者单位】中国人民解放军联勤保障部队第 983 医院,天津 300142;中国人民解放军联勤保障部队第 983 医院,天津 300142;中国人民解放军联勤保障部队第 983 医院,天津 300142;中国人民解放军联勤保障部队第 983 医院,天津 300142【正文语种】中文【中图分类】R639脓毒症主要是指由感染因素引发的一种全身炎症反应综合征，是临床上严重创伤、感染、休克患者最为常见的并发症之一，如不给予及时有效治疗，随着病情不断进展会引发脓毒症休克以及多器官功能障碍综合征，是导致重症监护病房患者死亡的最主要原因之一[1]。
脓毒血症在急诊危险度分层—急诊科脓毒症相关的病死率评分(MEDS)
结果：
525病例中，30天死亡率为10.5% 按脓毒症严重度分别有76%sepsis,19.4%severe sepsis和 4.6%septic shock，其死亡率分别为4.3%, 27.5%和41.7%. 主要基础疾病:糖尿病(20.9%)和恶性肿瘤(16.6%) 常见原发感染部位: 下呼吸道(27.7%)和泌尿系(18.1%)
观察人群：从Shin Kong WuHo-su Memorial
Hospital ED 入住ICU的严重脓毒症病人， 276/1696人，平均年龄72岁，45%为男性。
研究设计：前瞻性研究，2002年6月至2003年12月 病人为严重脓毒症需入住ICU，包括低血压、神
志改变、急性无尿或代酸。
根据MEDS scores分为高危险组（MEDS12-27） 和低危险组（MEDS<12） 观察目标：28天院内死亡率，以及住院时间
在急诊科建立脓毒症相关评分分层十分必要！
1. 及早识别高危险度SIRS病人。 2. 恰当有效使用具有风险性或一定风险的治疗措施。 3. 准确分层提高ED与ICU的无缝连接。 4. 为进一步深入脓毒症分层、诊断及治疗提供依据。
脓毒症发病率和病死率与急性心梗、创伤、中 风相同，但有关脓毒症早期（early hours)的研究甚 少。
5248我们更期望预测手段能指导临床医生对严重脓毒症或脓毒性休克在黄金的第一时间进行分层评估并为启用强化治疗如egdt等等提供依据
脓毒症在急诊危险度分层
—急诊科脓毒症相关病死率 评分（MEDS）
中国医科大学附属一院急诊科 刘志
△ 严重脓毒症和脓毒性休克死亡率为30%。
脓毒症心肌病发病机制的探讨
脓毒症心肌病发病机制的探讨
王勇涛
【期刊名称】《中国急救医学》
【年(卷),期】2016(036)002
【摘要】脓毒症心肌病是由脓毒症导致的可逆性心功能不全,可明显增加脓毒症患者的死亡率.因此,全面认识脓毒症心肌病的发病机制对其诊断、治疗及改善脓毒症患者的死亡率具有重要的意义.本文将简要综述脓毒症心肌病的特点、发病机制及最近的研究进展,尤其是炎症因子在其中的作用,以便对脓毒症心肌病有更加全面深刻的认识.
【总页数】6页(P120-125)
【作者】王勇涛
【作者单位】300052天津,天津医科大学总医院急诊医学科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.脓毒症相关性脑病的发病机制及治疗探讨
2.从毒损心络理论探讨糖尿病心肌病发病机制及相关研究
3.2型糖尿病胰岛素抵抗引发心肌病发病机制的探讨
4.脓毒症心肌病发病机制的研究进展
5.脓毒症的发病机制探讨
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