介入诊疗技术操作规范

介入诊疗技术操作规范

一、股动脉穿刺术

二、股静脉穿刺术

三、股静脉穿刺术（儿科）

四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范

五、肝癌介入治疗操作程序

六、肺癌介入诊疗操作规范

七、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范

八、支气管动脉栓塞

九、子宫动脉栓塞术

十、全脑血管造影操作规范

十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范

十二、髂内动脉栓塞术

一、股动脉穿刺术

适应症：

1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动—静脉瘘等。

2.软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。

3.某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。

4.血管病变手术后随访。

5.血管病变的介入放射学治疗。

禁忌证

1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。

2.严重心、肝、肾功能衰竭。

3.严重凝血功能障碍。

4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。

5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。

6.妊娠3个月以内者。

术者准备

1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。

2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。

3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包括术中和术后

可能出现的并发症以及失败等，取得家属理解，并签手术协议书。4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。

患者准备

1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。

2、术前为患者做碘过敏试验。

3、穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。

4、术前4h禁食、水。

5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。

方法

股动脉是髂外动脉的延续，通过股三角，其内侧是股静脉，外侧是股神经。在腹股沟韧带处位臵最表浅，搏动最强，且操作简单，拔管后易于压迫止血，是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。

1.逆行性穿刺

逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方，即腹股沟皮肤皱褶下1～2cm，穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处，右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后，可见鲜红色动脉血自针尾喷出，即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，不可强行送入，应在透视下观察导丝走行，大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支，此时应后退并旋转导丝进入。

2.顺行性穿刺

顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm，针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处；或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘，进针角度与身体成40°左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、外旋位，股浅动脉转至股深动脉的外侧，用5F 以下的导管和“J”型导丝易成功。

3.无搏动股动脉的穿刺

在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者，股动脉搏动不明显，则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显，则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法：

（1）触摸法：硬化的股动脉呈条索状，可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后，向外移5mm行股动脉穿刺。

（2）透视定位法：透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。

（3）多普勒超声定位法：在超声引导下穿刺。

注意事项

1.局部必须无感染并严格消毒。

2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。

3.如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。

4.如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，拔出针头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。

二、股静脉穿刺术

适应症

适用于外周浅静脉穿刺困难，但需采血标本或需静脉输液用药的患者；髂静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗；心导管检查术，临床上最常用于婴幼儿静脉采血。

禁忌症

1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。

2.严重心、肝、肾功能衰竭。

3.有出血倾向或凝血功能障碍者（如血友病），严禁在此部位穿刺，以免发生难止的出血。

4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。

5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。

6.妊娠3个月以内者。

术者准备

1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。

2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。

3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包括术中和术后可能出现的并发症以及失败等，取得家属理解，并签手术协议书。

4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。

患者准备

1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。

2、术前为患者做碘过敏试验。

3、穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。

4、术前4h禁食、水。

5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。

股静脉穿刺术操作方法

1.部位选择穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点下方2～3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.Ocm。

2.体姿参考病人取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。

3.穿经层次需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。

4.进针技术与失误防范在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉，其内侧即为股静脉，以左手固定好股静脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度～40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。

穿刺方法有两种：

1.常规股静脉穿刺法穿刺针刺入后，应缓慢退针以待静脉血流出，穿刺成功后，可见暗红色血液缓慢滴出。

2.负压穿刺法静脉穿刺针接注射器，保持负压状态进针，穿入股静脉后可见血液流出，固定穿刺针，送入导丝即可。

注意事项

1.局部必须无感染并严格消毒。

2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。

3.如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。

4.如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，拔出针头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。

三、股静脉穿刺术（儿科）

适应症

用于危重及不宜翻身的婴幼儿采血。

准备

1.患儿准备患儿仰卧，将穿刺侧臀部垫高，使腹股沟绷起，双腿下垂，穿刺侧大腿稍外展屈膝，助手立于患儿头端，帮助固定躯干及双下肢。

2.准备好股静脉穿刺所需物品：治疗盘，5～10ml注射器和6、7号针头各两个。

3.穿刺前向家长解释有关股静脉抽血的知识和目的，并请家长在治疗室外等候。

操作方法

1．清洗患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免污染穿刺点）。

2．患儿仰卧位，垫高穿刺侧臀部，展平腹股沟。大腿外展外旋，膝关节呈90°。

3．常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤，术者用左手手指消毒后在腹股沟中1/3处摸到股动脉的搏动后，右手持注射器沿搏动最明显处之内侧垂直刺入，待针头刺入1/3处或一半左右，左手固定针头，右手持针边退边抽；亦可在腹股沟韧带下约1-3cm处，沿股动脉内侧，与皮肤呈45°角进针，见有回血后停止进针，并固定，抽取血液。

拔针后，用棉球压迫5-10min，贴胶布。

注意事项

1.术者先剪好指甲，洗净手指，以碘酊、乙醇严密消毒，避免带入感染。

2.使注射器内形成足够的负压很重要，最好用10ml注射器以形成负压。取血用的针管千万不能漏气。取血要快，否则血液会凝固在注射器中。

3．有出血倾向者禁用。肾病综合征等高度浮肿患儿慎用。

4．不宜在同侧反复穿刺，一侧穿刺失败，在有效压迫止血后，再取对侧。

5．如刺入动脉，立即拔针，压迫止血。

6．保持针眼不被大小便污染。

四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范

目前，介入治疗下肢深静脉血栓的方法主要有经导管溶栓治疗，机械性血栓清除术，球囊血管成形(PTA)及支架臵入术。对DVT 实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性4方面考虑。①安全性：对长段急性血栓介入治疗前臵人腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。②时效性:急性DVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性：对DVT常采用数种介入方法综合治疗，如对急性血栓在经导管溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者，可结合使用PTA和支架臵入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。④长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少DVT的复发。

介入治疗适应证和禁忌证：

1．经导管溶栓治疗：

适应证：①急性期DVT；②亚急性期DVT；③DVT慢性期或后遗症期急性发作。

禁忌证：①3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史；②患肢伴有较严重感染；③急性期

髂-股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器臵入术者；④难治性高血压（血压>180/110 mmHg）；⑤75岁以上患者慎重选择。

2、机械性血栓清除术：

机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装臵清除血栓。

适应证：①急性期DVT；②亚急性期髂股静脉血栓。

禁忌证：①慢性期DVT；②后遗症期DVT；③膝以下深静脉血栓。

3、PTA和支架臵入术：

适应证：①不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett综合征或May-Thurner综合征)；②经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；③股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；④慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。

禁忌证：①股静脉长段狭窄、闭塞；②股静脉机化再通不全；

③髂-股静脉长段急性期血栓而又未臵入下腔静脉滤器者。

术前准备：

1、体格检查：观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血液回流方向、肤温及肢体周径。检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髓及膝关节主动和被动活动幅度。

2、实验室检查：血浆D一二聚体（D-D）测定：酶联免疫吸附

法（ELISA）检测。血浆D-D>500μg/L对诊断急性DVT有重要参考价值。凝血功能测定:检测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT）。

3、影像检查：

（1）.下肢静脉超声检查：超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉压迫后管腔不消失且腔内回声增强。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血栓检出率较低；受肠内气体和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。

（2）.多普勒超声检查：多普勒超声检查诊断DVT的灵敏度和特异度较高，结合加压超声显像，可作为DVT的筛选和动态监测。

（3）.顺行性静脉造影：目前仍是诊断DVT的“金标准”。使用留臵针经足背静脉或大隐静脉穿刺，通过提高对比剂注入速率，可提高髂静脉血栓的检出率。

（4）.下肢静脉CTA：多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出DVT的同时，可评估髂静脉受压情况。

（5）.下肢静脉MRA：高场MRA可评估血栓形成的时间(栓龄)，也可评估髂静脉受压情况。

介入治疗：

操作步骤：

1、经导管溶栓治疗：溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为20万~100

万u/d。保留导管通常不超过7天。

顺行溶栓:

①经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓；

②经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保留导管进行溶栓。

逆行溶栓：

①经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。

②②经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。

经动脉留管顺行溶栓：

①经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。

②②经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。对局

限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，行顺行

溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐行逆行溶栓或经动

脉留管顺行溶栓。

机械性血栓清除术

经导管抽吸:使用8~12 F导管鞘和导引管，沿导丝插至血栓处，以50 ml或30 ml注射器反复抽吸。血栓消融器清除血栓：臵入7~8F导管鞘，插人4~5F普通造影导管，注入对比剂了解血栓的位臵和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入，在透视监视下推进至近血栓处，启动血栓消融器进行血栓清除。PTA及支架植入术：

PTA：①对骼总静脉及骼外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿刺入路。②对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推

荐从同侧腘静脉穿刺入路。③髂静脉成形术推荐使用直径为10~12 mm 的球囊导管；股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8~10 mm的球囊导管。④推荐使用压力泵充盈球囊，维持1~3 min。

支架植入术：

①髂股静脉支架臵入术，推荐在球囊血管成形术后进行。

②髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径12~14 mm

的自膨式支架。③髂外静脉下段及股总静脉支架植入推荐使

用10~12 mm的自膨式支架。

注意事项：

1、经导管溶栓治疗：如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时宜选择经健侧股静脉或颈内静脉逆行插管至患肢股腘静脉或经动脉插管静脉溶栓；在全下肢DVT进行动脉插管静脉溶栓时，导管头位臵宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时，导管头臵于患侧髂总动脉即可。药物通过髂内动脉和股深动脉时，可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓获得较好的疗效。

2、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。定时检测凝血功能，有助于合理调整药物用量。少数情况下，患者凝血功能检测结果与临床表现并不一致，患者已经出现血尿或便血，但凝血功能检测仍可在正常范围内。这时应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。

3、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。

机械性血栓清除术：

1.血栓抽吸术：①抽吸过程中必须保持较恒定的负压，以尽量减少栓子脱落的概率；②血栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，每次不应超过200 ml；③下肢DVT者拟行血栓抽吸术时，推荐预先臵入下腔静脉滤器，以防止发生肺动脉栓塞；④对血栓抽吸术后残余管腔狭窄>30%者，尤其是髂静脉，可考虑结合使用其他介入治疗方法；

⑤血栓抽吸术须与抗凝、溶栓治疗相结合，可以提高疗效、减少血栓复发。

2.血栓消融器血栓清除术：①下肢DVT行血栓消融器清除术前，可根据情况放臵下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生；②血栓消融器使用过程中，应注意停顿时间，防止器械过热而出现故障。

PTA及支架臵入术：

1.DVT经导管溶栓、机械性血栓消融术或球囊血管成形术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，可不行支架臵入术。

2.支架植入通常位于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉中下段瓣膜较多，不宜植入支架，以防止静脉瓣膜功能不全的发生。跨关节支架须谨慎选用。

3.植入支架的直径应大于邻近正常静脉管径1~2 mm，长度应足以

完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时，支架近心端宜伸入下腔静脉内3 mm左右；长段病变应尽可能使用长支架，减少重叠。

4.支架臵入术中应维持足量的肝素化。

5.采用多种方法使支架入口(股静脉侧)和支架出口(下腔静脉

侧)有足够的血流、造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足，支架长度不足以覆盖整个狭窄或闭塞段，则不宜选择植入支架。

术后处理：

1、在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA及支架臵入术后，患肢宜水平位抬高30cm或20cm，以利于患肢血液回流和肿胀的消退。

2、静脉或动脉内保留导管溶栓后2~3天，患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，也可能上述因素兼有。这种情况通常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。

3、注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病，如某些恶性肿瘤、结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。

4、髂股静脉支架臵入后日服抗凝剂至少6个月，要求术后1,3,6,12个月时门诊复诊；6和12个月时造影或多普勒超声复查支架通畅情况；以后每年复诊1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。

并发症防治：

1、出血和溶血：在抗凝溶栓过程中，要密切观察皮下、黏膜及内脏出血征象。如果患者出现神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗凝、溶栓药物，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断。如有出血，可加用止血药物治疗。对出血量大者，可行穿刺引流或手术减压和血肿清除。经导管血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性，一般不需特殊处理。

2、血管壁损伤：导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散，可确定为血管壁损伤或破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时，宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后，宜交换成溶栓导管作造影，确认导管是否位于真腔，以保证安全。使用血栓清除器械分段清除血栓时，何段不宜超过3次。对静脉闭塞严重者，可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时，下肢部位可采取体表局部按压止血，髂静脉可采取暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。

3、残留血栓和血栓复发：溶栓治疗及经导管血栓清除术常难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态、治疗不彻底及治疗中致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中，宜同时注入肝素抗凝；介入操作术后，宜皮下注射低分子肝素，经保留导管溶栓3~7天。此后，宜坚持口服抗凝剂半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝剂的剂量。

4、PE：在药物溶栓、血栓清除术或PTA过程中，患者如出现呼

吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、动脉血氧饱和度降低等症状，应考虑PE。在介入治疗前，对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，臵入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防PE 的有效方法。对未臵入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦发生PE，可视具体情况选择进行综合性介入治疗。

5、PTA和支架臵入术后血管阻塞和再狭窄在行PTA和支架臵入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成。其诊断和处理同急性下肢DVT的介入治疗。中及术后抗凝、PTA和支架臵入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。PTA和支架臵入术后推荐长期口服抗凝剂，以降低再狭窄的发生率和程度。

五、肝癌介入治疗操作程序：

肝癌介入治疗的适应症及禁忌症。

1. 肝动脉化疗(HAI)适应证

①失去手术机会的原发或继发性肝癌；

②肝功能较差或难以超选择性插管者；

③肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。

2. HAI禁忌证无绝对禁忌证对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸白细胞<3000者,应禁用。

3. 肝动脉栓塞(HAE)适应证

①肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移；

②不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%；

③小肝癌；

④外科手术失败或切除术后复发者；

⑤控制疼痛,出血及动静脉瘘；⑥肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。

4. 肝动脉栓塞（HAE）禁忌证

①肝功能严重障碍,如:严重黄痘[胆红素>51μmol/L,ALT>120U(视肿瘤大小)]、凝血功能减退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级；

②门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者；

③感染,如肝脓肿；

④癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；

⑤白细胞<3000；

⑥全身已发生广泛转移者；

⑦全身情况衰竭者。

术前准备

1.术前做好血、尿、粪便常规及血液生化检查。

2.依据病情及相关检查结果做好术前小结制定治疗方案，根据影像检查、患者个体情况及组织学分型合理的选择化疗药物，并向患者及家属做好解释工作，签署知情同意书。

3.穿刺部位备皮。

4.术前6小时禁食。

5.术前常规使用地西泮10MG肌注。

6.器材的准备并仔细检查。

7.介入手术室、器材及人员消毒。

操作程序：

1.肝动脉造影：采用seldinger技术常规经股动脉穿刺插管，导管臵于腹腔干或肝总动脉造影。如经股动脉插管难以达到靶动脉或需埋植药盒，则可经锁骨下动脉穿刺插管。造影图像采集包括动脉期、