创伤的早期救治与颅脑损伤救治原则
颅脑损伤诊疗常规
颅脑损伤诊疗常规
1、急诊脑外伤病人接诊处置：监测生命体征，观察意
识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS 评分及分型，了解有无复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置，根据病情需要，收入病房或直接进入手术室施行急诊手术。
2、救治原则：抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝,止血，预防感染，复合伤的治疗。
3、各种类型的急诊手术：头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。
4、综合治疗手段：降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，神经保护药物,促醒药（如纳洛酮），水电解质平衡，全身营养与能量支持。
5、危重病人抢救及监护
6、康复治疗：预防和治疗各种外伤后并发症，抗癫痫
药，高压氧，神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指由于外力作用使颅骨发生断裂、颅内脑组织受损或颅内血肿形成的病理状态。
颅脑创伤的发病率较高，危害极大。
针对颅脑创伤的救治需制定符合临床实际的救治指南，以确保患者得到及时、科学、全面的治疗。
本文将详细介绍颅脑创伤临床救治指南，以期提高对颅脑创伤的救治水平。
一、评估患者情况1. 患者初期救护颅脑创伤患者需要立即得到救治，因此在患者发生事故后及时进行急救十分重要。
救护人员需要对患者进行快速评估，包括清除呼吸道、止血、拍打患者双肩以唤醒其意识等措施，以确保患者的基本生命体征得到维持。
2. 评估颅脑损伤程度在将患者送往医院的过程中，医护人员需要对患者的伤情进行初步评估。
评估颅脑损伤程度需要观察患者的意识状态、瞳孔反应、肢体运动情况等，以便在后续治疗中能够及时调整救治方案。
3. 评估CT影像医院到达后，患者需要进行头部CT检查，以明确颅脑损伤的具体情况。
根据CT影像的结果，医护人员可以更加准确地判断患者的伤情，制定更加精准的治疗方案。
二、调整患者体位1. 保持呼吸道通畅颅脑损伤患者的呼吸道管理尤为重要。
在救治之初需要确保患者的呼吸道通畅，清除吐血、呕吐物，保持患者呼吸道的畅通。
2. 避免颅内压增加针对颅脑创伤患者，应避免头部下垂，以防止颅内压增加。
需要将患者头部略微抬高，以有利于颅内高压的排出。
三、药物治疗1. 治疗颅高压对于颅脑创伤患者，颅内高压是一种常见的并发症。
在救治中需要尽快降低颅内压，常用的药物有甘露醇、呋塞米等，也可采取脱水疗法、高渗糖液等手段进行治疗。
2. 抗生素应用在严重颅脑创伤的患者中，由于颅内感染的风险较大，因此通常会给予预防性使用抗生素，以避免感染的发生。
3. 镇痛及镇静颅脑创伤患者在疼痛及不适感较为明显，故需给予镇痛及镇静处理，以减轻患者的不适感。
四、外科治疗1. 紧急手术对于颅脑创伤患者，当出现颅内压增高、颅脑损伤伴有颅内血肿、脑挫伤、脑水肿等情况时，往往需要立即进行紧急手术，以减轻颅内压，救治颅内血肿等。
院前骨科创伤类型、诊断与鉴别、急救原则、救治程序、护理措施及健康宣教
院前创伤类型、诊断与鉴别、急救原则、救治程序、护理措施等急救护理总结对创伤急救护理流程改进是目前临床提高急诊救治效率和成功率的普遍做法。
对致残率很高的创伤，第一时间救治可以延续创伤救治的时间，可减少并发症的发生，达到最佳治疗效果，创伤急救护理是提高严重创伤后生命质量的关键。
各类创伤创伤也称为损伤，是人体受到外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍，是机械致伤因素作用于机体造成组织结构完整性的破坏和/或功能障碍。
1、多发性创伤：指同一致伤因子引起两个或两个以上解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是可危及生命的严重创伤。
2、多处伤：同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上的创伤。
如一个脏器右3处裂伤，一个肢体有两处骨折。
3、复合伤：多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位损伤。
4、联合伤：创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。
创伤类型。
依据皮肤完整性：①开放性损伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、刺伤、开放性骨折。
②闭合性损伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、闭合伤、关节脱位/半脱位、闭合骨折、闭合性内脏损伤。
创伤时效性：①即可死亡，无能为力：一般出现在伤后数秒至数分钟内，约占总创伤死亡率的50%。
严重的颅脑损伤、脊髓损伤、心脏、主动脉或其他大血管的破裂，呼吸道梗阻、血气胸、失血性休克等。
②早期死亡，尽量争取：一般出现在伤后2-3小时内，约占总死亡率的30%，多为脑胸或腹内血管或实质性脏器破裂，严重多发伤，严重骨折等引起的大失血，这类病人是创伤救治重点对象，这段时间称之为“黄金时刻”。
③后期死亡，尽量避免：一般出现在伤后数周之内，约占创伤总死亡率的20%。
死因多为严重感染，毒血症和多器官功能不全综合征。
诊断与鉴别1、初次评估：初次评估主要目的是在急救现场根据ABCDE法分别对气道、呼吸、循环、神经系统、暴露与环境控制。
2、辅助检查：辅助检查主要是患者返回医院根据病情进行相关检查：CT、X线、MRI、多普勒超声检查、血管造影等。
创伤急救急诊与灾难医学
（1）以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶 液降低颅压，然后再进行各项检查； （2）以失血为主的患者，如实质性脏器破裂：血管 损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速补液； （3）各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要 从整体的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能 的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立
5.损伤控制外科 (damage control surgery DCS)
定义： 对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略
，旨在避免由于严重创伤患者生理潜能的耗竭
、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝
血障碍）” 出现，损伤的因素相互促进，而成
为不可逆的病理过程，其目的在于有效降低严
重创伤患者的死亡率。
（四）救治原则
1. 生命支持 在急诊抢救室对多发伤员首先进行生 命支持
（1）呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的
各种因素，保持气道通畅
（2）心肺复苏：对多发伤患者如伴有胸骨骨折、
多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂， 可开胸心脏挤压
（四）救治原则 2. 急救 多发伤治疗与诊断同时进行，严重多发伤
二、院前分拣
分拣伤员时要识别有生命危险但可以救活的伤 员，以便优先进行救治和转运。抢救中应采用 批量伤员分拣法。 1．危重伤 适用于有生命危险需立即救治的 伤员，用红色标记。需立即进行创伤基本生命 支持(BTLS)，并尽快转运相关医院 2．重伤 伤情并不立即危及生命，但又必须 进行手术的伤员，可用黄色标记
1．昏迷评分 GSC评分14~15为5分，11~13为4分 ，8~ 10为3分，5~7为2分，3~4为1分 2．呼吸频率（次/分） 20~24为4分，25~35为3分， >35为2分，<10为1分，无为0分 3．呼吸困难 无为1分，有为0分 4．收缩血压 >90mmHg为4分，70~89mmHg为3分 ，50~69mmHg为2分，0~49mmHg为1分，无脉搏 为0分。 5．毛细血管充盈正常为2分，延迟2秒以上为1分， 无为0分。
第七章 创伤
（二）伤情评估
1.受伤史 2.临床表现
（1）腹痛
（2）恶心呕吐
（3）腹胀
（4）内出血
3.辅助检查
(1)实验室检查：
– 红细，白细胞计数可略有增高。
(2)诊断性腹腔穿刺术：
抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊
腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。
胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉
二、复合伤
放射复合伤
复 合 伤 非放射复合伤 化学复合伤
烧伤复合伤
（一）放射复合伤
放射复合伤：是指人体同时或相继遭受放射 损伤和一种或几种非放射损伤，它是以放射 损伤为主，有放烧冲、放冲和放烧复合伤。
1.伤情评估 2.救治与护理
⑴ 现场救护 ⑵防治休克 ⑶早期抗辐射处理 ⑷ 防治感染 ⑸ 防治出血 ⑹ 创面、伤口处理
（一）分类：
1.开放性损伤：
（1）穿透伤：腹膜破损者有腹膜刺激征， 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出。 （2）非穿透伤：无腹膜破损者。 2.闭合性损伤： （1）局限在腹壁， （2）伴有脏器的损伤。
穿透伤诊断时应注意：
入口或出口异位：不在腹部而在胸、肩、会 阴部； 腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损 伤的可能； 出、入口与伤道不呈直线 ； 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
第七章
创伤
第一节
概
述
随着工业交通的现代化，创伤对人类 提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是 44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是 第五位死因，在农村则为第四位死因，可 见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大 的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对 伤员的存活至关重要。
创伤的概念
创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是 指机械、物理、化学或生物等因素造成的机 体损伤。 狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成 的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者 涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及 生命。本章主要介绍狭义的创伤。
颅脑外伤指南
神经外科分会－全国继续教育 诊疗指南和技术操作规范
精品课件
内容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
精品课件
பைடு நூலகம்
一、颅脑损伤急诊救治原则
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急诊救治原则（1）
危重昏迷病人抢救及转运
➢ 脑保护药物的应用
➢ 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡
➢ 防治肺部、消化道等并发症
➢ 控制感染
➢ 营养支持 ➢ 催醒及康复治疗
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脑损伤——脑干损伤（1）
临床表现和诊断
➢ 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 ➢ 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体
温不升 ➢ 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 ➢ 头颅CT扫描 和MR扫描
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脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
急诊救治原则
➢ 抢救生命（ABCD原则） ➢ 解除脑疝 ➢ 合并伤的治疗
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急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术
(见:外科手术规范)
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二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干损伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑损伤
✓ 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;
颅脑创伤临床救治指南
一. 建立创伤救治体系与实施颅 脑创伤早期专科救治
• 所有地区均应建立标准的创伤救治体系和实施颅脑创伤早 期专科救治。
• 神经外科医师应具备的知识与灵活的应变能力以诊颅脑创 伤患者，应能够制定颅脑创伤救治方案，其中包括院前处 置措施。
• 创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤，应具有专门的神 经外科科室，一位值班创伤外科医师，一位能参加急诊手 术的神经外科医师，以及常备可有的手术室、监护病房， CT扫描设备应随时可以使用。
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• 颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应证，不宜常规 使用。
• 对于减轻神经损伤、减轻脑水肿、促进神经功能恢复为目的 使用激素时应慎重，因大多数前瞻性随机双盲多中心临床对 照研究证明，激素对降低颅内压和病死率、提高生存质量等 指标均没有明显作用；在没有禁忌症的前提下，激素作为治 疗用药可大剂量、早期、短时应用，目的在于减少颅脑创伤 后内源性损害因子的产生。对于脑创伤后内分泌素乱应常规 使用激素替代疗法。目前，临床常用的激素有地塞米松、泼 尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松、倍他米松等。临床使用剂 量分为常规剂量和大剂量。
2021/11/14
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CT检查价值
• 动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。有条件的医院应将 CT检查作为颅脑损伤患者常规诊治措施。
• CT应用之前，颅骨平片可以显示大局部骨折，而脑组织损伤仅局
部可以通过脑血管造影这种有创方式检出；对脑挫裂伤、脑水肿、
小的脑内外血肿以及蛛网膜下腔出血那么很难诊断清楚。CT检查
2021/11/14
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二. 重型颅脑创伤患者血压及呼 吸复苏
• 应尽一切可能防止低血压〔收缩压<12kPa)或低氧血症(现 场呼吸暂停、发绀、PaO2<8.0kPa)。一旦出现这些情况应 立即予以纠正。
创伤处理原则
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颅脑损伤的院前急救策略
气道管理与低氧血症预防在颅脑损伤院 前急救中处于优先地位，所有患者血氧 饱和度均应大于90%。
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伤害发生后我们应该怎么办?
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急救基本程序
表明身份 检伤，初步评估
１．迅速对环境危险因素及伤 患情况进行判断
２．审视自己有无能力救助
电话求救 再度评估，安慰伤病者，说明将要进
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生存率极微的病人
开放性头骨破裂 脑组织外露 头部严重畸形 心因性休克 心包填塞 胸部吸入性伤口（开放性气胸） 严重的内脏外溢 头胸重伤
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生存率极微的病人
气管破裂 呼吸道不通而不能以传统的方法复原者 大量皮下气肿 脸部重烧伤 头椎破裂并四肢瘫痪 40%以上二或三度烧伤
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检伤分类的意义
1.2 面对重大的灾害事故，检伤分类可以将 众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻重缓 急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序 后送，从而提高灾害救援效率，合理救治伤 员，积极改善预后。同时，通过检伤分类可 以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋 势等，作出一个全面、正确的评估，以便及 时、准确地向有关部门汇报灾情，指导灾害 救援，决定是否增援。
颈动脉 供应脑的动脉 肱动脉 上肢的主干动脉
股动脉 下肢主干动脉
全身动脉分布图
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出血
血量估算：女士占体重7.8% 男士占体重7.5%
出血类型：外出血、内出血 出血特点：动脉出血：鲜红、喷射状、危险大
静脉出血：暗红、涌出、压迫容易止血 毛细血管出血：鲜红、渗出、危险小
失血后果
小于 5%
救援现场处置基本原则
目的：使伤员与所需的资源相匹配 使时间效率与资源效率最大化 实质：评估伤情严重程度、确定急救顺序 原则：以损伤严重程度为基础，兼顾伤员数量 与急救资源，为最多的伤员提供最有效的救治 方法：简单、实用、快速（30秒完成） 在有限人力、物力、时间下，救更多可救的人
理想的现场检伤分类方法
简单，无需特殊器材、技能 快速（<30S/人） 病情分级 易学易会
可稳定伤情
START TRIAGE
Simple
Triage
And
Rapid
Treatment
简单分类
快速救治
检伤分类及身份标识牌
检伤分类-红、黄、绿、黑
红色：“立即救治-第一优先”。伤病情危及生命气道阻塞，中毒窒息，活动性大出血，严重多发性创伤， 大面积烧烫伤，重度休克等。
黄色： “延迟救治-第二优先”-应尽早抢救-各种
创伤，复杂、多处的骨折，急性中毒，中度烧烫伤，休克 等。
绿色： “择机救治-第三优先”；神志清醒，外伤不 严重，可以行走，疏散、稍后处理，等待转送 。 黑色：确认已经死亡，不作抢救
分类救治程序
检伤分类注意事项
1.确保所有的伤员都得到分检
2.首先关注垂危但有救的伤员 3.不断的走动，再分类 4.勿在一个伤员处停留太久 5.做简单、不耗人力、可以稳定伤情的急救
分级救治
一级救治：现场救治 强调灾害现场的“快”抢救，包括止血包扎固定、 防窒息、抗休克等 二级救治：前方医院救治 在灾害现场较近（1小时），包括开颅减压、气管 切开、闭式引流、腹部探查、手术止血、骨折手 术、抗感染、抗休克等 三级救治：后方医院救治 远离现场的大型综合医院，缓解前方压力、救治 复杂重症患者
损伤救治原则——第四军医大学唐都医院神经外科王学...
临床特点（三） 颅内血肿量大
• 脑萎缩 • 蛛网膜下腔扩大 • 易多发血肿；
• 着力点对侧，双侧硬膜下或脑内；
治疗（四）
配合神经营养药物
• 改善脑代谢、促进神经功能恢复；
• 脑活素、神经节苷脂、神经生长因子、胞二
磷胆碱、吡拉西坦等；
治疗（五）
应用钙离子拮抗剂——尼膜地平
• 改善脑部供血不足； • 减轻钙离子超载； • 解除脑血管痉挛；
治疗（六）
防治颅内、外并发症
• 防治脑灌注压不足和继发性脑梗塞
• 继发性（血肿、水肿）
(4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性
按伤情轻重分类（国内修订）
• 轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）
1）昏迷0-30分钟；
2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；
3）神经系统和脑脊液检查无明显改变；
• 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）
1）昏迷在12小时以内；
• 常伴有其他系统疾病；
• 容易出现各种并发症、合并症、后遗症； 心、肺、肾及消化道应激性溃疡等
意识变化的观察
• 意识变化反映脑功能状态及损伤程度 • 分类——清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
• 昏迷病人痛觉刺激、各种生理 反射、病理反射
• 格拉斯哥昏迷分级 • 意识级别加重常提示病情变化
瞳孔变化的观察
病，临床不易发现；
• 对疼痛及其他感觉也较差，不能正确、及时的表
达伤处感觉，易造成子女及医生的误判；
颅脑创伤诊疗指南
二、颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。
如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅，必要时就地气管插管。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。
脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和
血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，
眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同，症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四
肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼
第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝， 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。
第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。
（三）各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。
A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应
急诊医学创伤救治基本原则
特殊情况下的评估与诊断
多发伤
当患者遭受多发伤时，需要进行Байду номын сангаас面的评估和诊断，包括颅脑损伤、胸部损伤 、腹部损伤等。
重症伤
对于重症伤患者，需要进行全面的生命体征监测和紧急处理，包括呼吸循环支 持、抗感染治疗、纠正休克等。
03
创伤的急救处理
现场急救
评估并稳定伤情
在创伤现场，首要任务是评估患者的总体状况，确定是否存在危及生命的创伤，如大出血 、呼吸障碍、开放性气胸等。对于危及生命的创伤，应立即采取稳定伤情的措施，如止血 、包扎、固定等。
手术前准备
明确诊断
确定创伤部位、程度和可 能涉及的手术部位，制定 详细的手术计划。
术前评估
对患者的整体健康状况进 行评估，排除手术禁忌症 ，确保患者能够承受手术 。
术前准备
做好皮肤准备、术前用药 、备血等准备工作，确保 手术顺利进行。
手术治疗过程
麻醉
根据患者的具体情况选择合适的 麻醉方式，确保手术过程中患者
保持呼吸道通畅
创伤患者容易发生呕吐、误吸等情况，因此要保持呼吸道通畅，避免窒息。对于有呼吸困 难或窒息倾向的患者，应立即采取措施保持呼吸道通畅，如清除呼吸道异物、开放气道等 。
维持循环稳定
对于有出血性休克的患者，应立即采取措施维持循环稳定，如建立静脉通道、给予液体复 苏等。同时应密切监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压、体温等。
防治并发症
在救治过程中，需要注意防治并发症，如感染、 深静脉血栓形成等。同时需要注意患者的营养支 持、心理疏导等。
02
创伤的评估与诊断
初步评估与诊断
快速评估
在患者到达急诊室后，应迅速评 估其生命体征、意识状态、循环 情况等，以便对患者的伤情有初
重型颅脑损伤救治指南解读
重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤是一种极其严重且危急的疾病，具有高致残率和高死亡率的特点。
为了提高救治效果，降低患者的病死率和致残率，相关的救治指南应运而生。
本文将对重型颅脑损伤救治指南进行详细解读，以期为临床工作者提供有益的参考。
一、重型颅脑损伤的定义与诊断重型颅脑损伤通常是指格拉斯哥昏迷评分（GCS）在 3 8 分之间，伤后昏迷 6 小时以上，或在伤后 24 小时内意识恶化再次昏迷 6 小时以上者。
诊断主要依据患者的外伤史、临床表现（如意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔变化等）以及影像学检查（如头颅 CT、MRI 等）。
头颅CT 是诊断颅脑损伤的首选方法，能够快速明确颅脑损伤的类型、部位和程度。
二、院前急救院前急救是重型颅脑损伤救治的重要环节，直接影响患者的预后。
在现场，急救人员应首先确保患者的呼吸道通畅，及时清除口腔和鼻腔的异物、呕吐物等，必要时进行气管插管或气管切开。
同时，要迅速建立有效的静脉通道，维持循环稳定，纠正休克。
对于有明显颅脑外出血的患者，应进行加压包扎止血。
在搬运患者时，要注意保持头部和脊柱的稳定，避免加重损伤。
三、院内急诊处理患者到达医院后，应立即进行全面的评估和检查。
包括再次评估生命体征、GCS 评分、完善头颅 CT 等影像学检查，以及进行相关的实验室检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能等）。
对于有脑疝形成迹象的患者，应立即采取措施降低颅内压，如快速静脉输注甘露醇、呋塞米等脱水药物。
四、手术治疗手术治疗是重型颅脑损伤的重要治疗手段之一。
手术的目的是清除颅内血肿、挫伤坏死的脑组织，解除脑受压，降低颅内压。
手术指征包括颅内血肿量大（幕上血肿量大于 30ml，幕下血肿量大于 10ml）、有明显的脑受压症状和体征、脑疝形成等。
手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等。
在手术过程中，要注意保护正常的脑组织和血管，尽量减少手术创伤。
五、非手术治疗除了手术治疗外，非手术治疗在重型颅脑损伤的救治中也起着重要的作用。
急诊医学中的创伤处理
急诊医学中的创伤处理
概述
本文旨在介绍急诊医学中的创伤处理，包括处理原则、常见的创伤处理方法以及注意事项。
处理原则
在处理创伤时，需要遵循以下原则：
1. 快速判断创伤程度和紧急性：根据创伤的类型和严重程度，优先处理危及生命的损伤。
2. 维持循环和呼吸功能：保障患者的呼吸道通畅和循环功能正常，并确保足够的氧供。
3. 控制出血：立即停止活动性出血，并采取相应止血措施。
4. 防止感染：清洁和消毒伤口，妥善包扎创伤部位，避免感染的发生。
5. 急救措施：根据创伤类型，进行适当的急救措施，如复位骨折、重定位脱位等。
常见创伤处理方法
1. 刀伤处理：清洁创面、止血并缝合伤口，必要时行手术探查和修复。
2. 烧伤处理：冷却烧伤部位、喷洒抗菌药物、保护伤口并尽早寻求专业治疗。
3. 骨折处理：复位骨折、固定伤肢、提供舒适支撑，并注意监测伤员的疼痛和神经血管状况。
4. 创伤性脑损伤处理：恢复呼吸通畅、保持颅内压正常、及时处理并预防感染等。
注意事项
在创伤处理过程中，需要注意以下事项：
- 注意个体差异：不同患者对创伤的处理反应可能不同，根据患者的具体情况调整处理方法。
- 注意交叉感染防控：使用洁净器械、规范穿戴手套和口罩，避免感染的传播。
- 注意观察和监测：及时观察患者的疼痛程度、伤口情况等，确保及时调整处理措施。
- 注意团队合作：创伤处理通常需要多个医生和护士的协同配合，做好团队合作是关键。
结论
急诊医学中的创伤处理需要根据创伤的类型和程度，遵循处理原则并采用相应的处理方法。
合理应用急救技术和团队合作，能够有效提高创伤处理的效果和患者的生存率。
(最新整理)创伤的早期救治
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umol/L ↑
umol/L ↑
IU/L ↑
mmol/L ↑
mmol/L ↑
%
↑
g/L ↓
血气 PH 7.41
PO2 52 ↓
FiO2 60%
PCO2 32 ↓
❖ 在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出 血，血压降至78/40mmHg
一、病情的初步评估步骤
（二）进一步评估内容
头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤
腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤
四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）
二、创伤的早期处理
（一）通畅气道、保障呼吸 （二）维持有效循环血量 （三）损伤控制手术 （四）体温控制与脑保护 （五）脏器功能监测与支持 （六）建立ICU主导下的多学科救治小组
消化系统
❖ 制酸治疗 ❖ 粘膜保护 ❖ 肠内营养支持
（五）脏器功能监测与支持
泌尿系统
❖ 监测每小时尿量、尿常规、肾功 ❖ 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率 ❖清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT ❖ 减少肾毒性药物使用
免疫系统
❖激素 ❖ 控制血糖水平
（六）建立ICU主导下的多学科救治小组
低血容量休克复苏指南 2007
血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一，
临床上危重病患者乳酸中毒是指 A．动脉血乳酸浓度>1.5mmol／L B．动脉血乳酸浓度>2mmol／L C．动脉血乳酸浓度>3mmot／L D．动脉血乳酸浓度>4mmol／L E．动脉血乳酸浓度>5mmol／L
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创伤的早期救治原则
抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划
早期生命支持是 创伤救治的关键
保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion) 监测心泵功能(P, pulsation) 紧急控制出血(C, control bleeding)
经治疗后患者情况
神志清醒 经口饮食+肠内补充营 养，全身营养状况良好， 各器官功能稳定 双侧臀外侧部、双侧腰 部创面逐步愈合 创面仍有脓性分泌物， 但肉芽屏障建立良好， 体温低于38.5度，无寒 战，血象正常
颅 脑 损 伤
主要内容
一、原发性脑损伤和继发性脑损伤 二、脑损伤的处理
一、原发性脑损伤和继发性脑损伤
原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的损伤
脑震荡
脑挫裂伤 原发性脑干损伤 脑水肿 颅内血肿
继发性脑损伤：受伤一定时间后出现的脑受损病变
二者区别
前者：受伤当时立即出现，病情不加重
后者：病情进行性加重 前者：无需开颅手术 后者：及时开颅手术
前者：预后取决于伤势轻重 后者：预后取决于处理是否及时、正确
（六）建立ICU主导下的多学科救治小组 以ICU为中心。 组织、协调各专科 开展重症创伤救治
骨科、神经外科 普外、胸外科 感染科 血液科 ……
病例
男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截 肢术后10天”入院 当地医院诊断：
①挤压综合征 ②右小腿挤压伤坏死 ③双臀部皮肤坏死 ④左足、大腿皮肤坏死 ⑤急性肾功能衰竭 ⑥肝功损害
大量输注对血乳酸水平有影响
低血容量休克 复苏指南
2007
（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量
研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，
乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小 时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水 平与创伤后发生MODS明显相关
低血容量休克 复苏指南
部位：
一般多见于颅盖部（颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松， 易于分离）
引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、
药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素
消化系统
制酸治疗
粘膜保护 肠内营养支持
（五）脏器功能监测与支持
泌尿系统
监测每小时尿量、尿常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT 减少肾毒性药物使用
免疫系统
激素 控制血糖水平
伤的程度、范围直接相关。
2.局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功 能障碍或体征。 3.头痛、恶心、呕吐：与ICP增高、植物神经功能紊乱、外 伤性SAH有关。 4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。
（二）脑挫裂伤
CT检查：
1.了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度
2.了解脑室受压及中线结构移位等情况
一、病情的初步评估步骤
（一）早期评估流程
• 保证气道通畅和颈椎稳定
• 呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工 通气，若有气胸或血气胸应尽快引流 • 保持循环稳定、控制出血:体位、静脉通路 • 活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估
• 充分检视伤者伤情
注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前提下 进一步检查与处理
一、病情的初步评估步骤
（二）进一步评估内容
头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）
二、创伤的早期处理
（一）通畅气道、保障呼吸 （二）维持有效循环血量 （三）损伤控制手术 （四）体温控制与脑保护 （五）脏器功能监测与支持 （六）建立ICU主导下的多学科救治小组
2007
血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一，
临床上危重病患者乳酸中毒是指
A．动脉血乳酸浓度>1.5mmol／L
B．动脉血乳酸浓度>2mmol／L
C．动脉血乳酸浓度>3mmot／L D．动脉血乳酸浓度>4mmol／L E．动脉血乳酸浓度>5mmol／L
（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量
（一）通畅气道、保障呼吸
保持呼吸道通畅 保证患者有较好的通气 吸氧 明显的气胸及血气胸应尽快引流 高度重视颈椎骨折的可能性
（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量
晶体液
0.9%生理盐水 乳酸林格氏液
优点
等渗 电解质组成 接近生理， 为轻度低渗
缺点
含氯高，大量输注可 引起高氯性代酸。 含有少量的乳酸， 在肝脏迅速代谢，
迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。
表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、
（二）脑挫裂伤
脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。
脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有
外伤性蛛网膜下腔出血。
脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。
（二）脑挫裂伤
临床表现
1.意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂
各种类型脑损伤
（一）脑震荡 （二）脑挫裂伤 （三）原发性脑干损伤 （四）颅内血肿
（一）脑震荡
受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏 较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼 吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等 头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。 神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查 颅内无异常发现。
（二）维持有效循环血量 3.限制性液体复苏
对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟 复苏，收缩压维持在80～90mmHg，保证重要脏器的灌注，并 及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者
应避免延迟复苏。
低血容量休克 复苏指南 2007
（三）损伤控制手术
背景
早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患 者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差
目的
尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况， 尽可能降低手术对机体的二次打击
指征
严重休克、低体温（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能 障碍、严重酸中毒（pH≤7.18）及耗时过长的手术等
由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于 复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起 血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。
低血容量休克 复苏指南
2007
（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量
胶体液
血浆\白蛋白\明胶\右旋糖苷\羟乙基淀粉 输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加700～1000ml，扩容效 应能维持4～8ｈ 白蛋白： 价格昂贵 传播血源性疾病 羟乙基淀粉： 对肾功能、凝血、过 敏反应具有一定的剂量相 关性
（三）原发性脑干损伤
1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。 2.眼：瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反射不稳定。
眼球位置不正或同向凝视。
3.神经系统：出现病理反射、肌张力增高、锥体束征以及去 大脑强直等。
4.累及延髓时，呼吸循环功能紊乱
5.MRI：了解伤灶具体部位和范围 6.原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别：继发性脑干损 伤由脑疝或血肿挤压所致
（四）体温控制与脑保护
低体温(<35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、 影响纤维蛋白的形成。 低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增 加的独立危险因素。
但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显
示出一定的积极效果。
降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸 堆积 减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注
减轻再灌注损伤
（四）体温控制与脑保护
推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温 推荐意见26：入院GCS评分在4－7分的低血容量休克患者3小时内 开始控制性降温
低血容量休克 复苏指南
2007
（五）脏器功能监测与支持
循环系统
监测手段：HR 、BP、CVP、PAWP、PICCO等 液体治疗:
（四）颅内血肿
按血肿来源和部位：
1.硬脑膜外血肿
2.硬脑膜下血肿
3.脑内血肿
按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间：
1.急性型（<72h） 2.亚急性型（>72h, <3w） 3.慢性型 （>3w）
1.硬脑膜外血肿 形成机制
硬脑膜动脉或静脉窦破裂
颅骨骨折/颅骨短暂变形
骨折的板障出血
umol/L ↑ umol/L ↑
IU/L
↑ mmol/L ↑ mmol/L ↑ % ↑
g/L
↓ 血红蛋白
↓
血气
PH
PO2 FiO2
7.41
52 60%
↓
PCO2
32
↓
在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出 血，血压降至78/40mmHg 床旁压迫止血 液体复苏---限制性液体复苏 介入血管栓塞
创伤早期救治与颅脑损伤综合治疗
黄陵县人民医院 张晓峰
创伤的早期救治原则
抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划
早期生命支持是 创伤救治的关键
保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion) 监测心泵功能(P, pulsation) 紧急控制出血(C, control bleeding)