以问题为导向的健康照顾3h
以问题为导向的健康照顾
29
对病人的健康照顾应以问题为导向 • 全科医师在日常诊疗的理念上应以解
决或协调解决病人的健康问题为其诊 疗的目标。 • 即实施以问题为导向的健康照顾。
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四、以问题为导向的群体健康照顾
以问题为导向的健康照顾 不仅适用于发生健康问题的 个人，也适用于家庭和社区 的人群。
— 25 —
[案例3]
男性62岁，退休工人，因便血就诊。 据患者称，进一个月来粪便外染有鲜血， 肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此 种情况，但3-5天便自愈。医师给予“痔 疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。
— 26 —
[案例3]
半个月后，并未见效，复诊时医师做直 肠指诊检查发现仰卧位8点钟方位有内痔， 并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。
尤其在复诊时医师作了检查，确实发现痔 的存在，而且直肠指诊并未触及肿块，所 以便更进一步确认了痔疮的诊断，由于医 师的认定，病人事实上也接受了这一诊断。
其实病人的便血“时多时 少”，这一健康问题一直 都存在着，只是没有引起 病人与医师的重视，直到 便血不止合并大便次数增 多，才做纤维结肠镜检査， 证实直肠癌的存在，诊断 被延误了半年多。
9
• 对全科医生的要求： • 能不断跟踪和动态了解服务社区中的个人、家
庭、社区居民的各方面健康档案和信息； • 了解各种疾病和健康危险因素的流行状态，掌
握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不 同的临床表现方面知识； • 通过多方面知识和技能的掌握，有效应对潜隐、 充满变异和不确定性的健康问题。
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以问题为导向的健康照顾
1
什么是以问题为导向的健康照顾
2
以问题为导向的哲学思考
3 常见健康问题及其诊断策略与处理原则
第二篇全科医学的基本方法第八章以问题为导向的健康照顾
三 以问题为导向的处理原则
1.应尽可能准确掌握问题之所在 2.疾病处理过程中应遵循全面性、 联系性和系统性原则 3.寻求问题的根本性解决，急则 治标、缓则治本、标本兼治原则 4.动态、渐进性的问题处理原则 5.以人为中心的健康照顾原则
第四节 全科医生应积极探究问题 的根源及解决对策
一 以问题为导向的全科医疗强调对 疾病根本问题的诊断 老人和儿童 思维迟钝或欠条理者 不便启齿者 病情复杂者
第八章 以问题为导向的健康照顾
第一节 什么是以问题为导向的健康照顾
是以发现和解决个人、家庭、 社区的疾病与健康问题为导向，综 合运用临床医学、预防医学、心理 学与社会学等学科方法，对各种问 题进行诊断，确定健康需要，制定 和实施相应的诊疗措施，以实现对 各种疾病与健康问题的有效治疗和 照顾。
一 实施以问题为导向健康照顾的意 义 有助于在医疗服务过程中， 围绕问题这一中心环节，更好地 提高全科医疗服务的目标性、针 对性、有效性。
第三节 常见健康问题及其诊断策 略与处理原则
一 常见的健康问题
二 常见健康问题的诊断策略 1.充分利用个人、家庭、社区的健 康档案资料，为诊断提供背景资料和诊 断依据 2.充分利用全科医生服务过程中的 动态性、连续性优势，实现对健康问题 的跟踪观测和考察，进一步完善对问题 的诊断和处理
3.耐心询问、充分交流和沟通是 获取对健康问题诊断的关键 4.掌握对健康问题进行初步诊断 分类的基本技能 5.运用流行病学方法建立诊断假 设，进行初步诊断 6.掌握对诊断假设进行验证的基 本方法
二 社区常见健康问题的特点 1.多数健康问题处于疾病的早期和 未分化阶段 2.健康问题具有很大的变异性和隐 蔽性 3.健康问题具有多维性和多层次性 4.健康问题的系统性和联系性 5.健康问题的广泛性
以问题为目标的健康照顾的哲学基础
以问题为目标的健康照顾的哲学基础健康照顾是每个人日常生活中至关重要的一部分。
为了保持身心的健康，我们需要采取一系列的措施来促进健康和预防疾病。
而要有效地进行健康照顾，以问题为目标的方法能够提供一个哲学性的基础，并帮助我们更好地理解和应对不同的健康问题。
本文将探讨以问题为目标的健康照顾的哲学基础，并介绍如何通过这种方法来实现全面的健康管理。
问题意识是以问题为目标的健康照顾的核心。
在传统的健康照顾中，我们通常会将目标设定为“拥有健康的身体”或“预防疾病”，但这些目标往往过于笼统和模糊。
而以问题为目标的健康照顾要求我们从具体的问题出发，明确问题的本质和原因，然后制定相应的解决方案。
以问题为目标的健康照顾的哲学基础之一就是系统思维。
系统思维是一种将事物看作相互依存、相互关联的复杂系统的思维方式。
在健康照顾中，我们需要将身体、心理、社交等各个方面看作一个整体，并分析它们之间的相互作用。
例如，一个人可能出现消化不良的问题，但它可能是与压力、饮食习惯以及心理状态等多个因素有关。
通过系统思维，我们能够更全面地了解问题，并制定出更有效的解决方案。
此外，以问题为目标的健康照顾还需要运用批判性思维。
批判性思维要求我们对现有的信息和观点进行分析和评估，以便做出明智的决策。
在健康照顾中，我们常常面临各种信息和意见的冲击，而要做出正确的选择，我们需要学会辨别真相和偏见，并对其进行深入思考。
通过批判性思维，我们能够更准确地评估健康问题，并采取适当的行动。
以问题为目标的健康照顾也需要运用人文主义的理念。
人文主义关注人的尊严和价值，认为身心健康是一个人实现个体价值和幸福的基础。
在健康照顾中，我们应该关注个体的需求和权益，并提供人性化的服务。
例如，医生应该倾听患者的意见和需求，并尊重他们的决策权。
通过人文主义的理念，我们能够构建一个关注个体健康和幸福的照顾体系。
最后，以问题为目标的健康照顾还需要注重实践和反思。
实践是理论的落地，只有通过实际行动，我们才能真正解决健康问题。
以问题为目标的健康教育
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如上述病案：
案例二: 医生只重视生物学诊断忽视病人腹痛问
题引起误诊: 其实是一例很简单的急性阑尾炎，其上
腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛 之故。这个病例事实上被误诊了。
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丧偶、分居、失业、退休、受伤、患病、撤 职、入狱等皆能影响其他家庭成员的健康。
而家庭的温馨、支持、关爱等则可促进健康 的恢复。
全科医生应该努力发现不良因素对家庭成员 健康的影响，即家庭成员的健康问题。帮助 家庭成员使影响减到最小。还应调动家庭的 有利因素促进家庭成员健康问题的解决。
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No Image
如上述病案：
案例三 病人持续便血问题未得到医生足够重视
而被误诊。
本案是临床工作中常见的案例, 肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被
误诊过。被误诊的病种几乎都是痔。
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案例中病人认为便血持续时间较久，似乎不 同于以往的痔出血。
然而医师仍按痔治疗，复诊时医师检查，确 实发现痔的存在，而且直肠指诊并未触及肿 块，所以便更进一步确认了痔疮的诊断，由 于医师的认定、病人也接受了这一诊断。
第八章 以问题为导向的健康照顾
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Problem-oriented approach care
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第一节 什么是以问题为导向的健康照顾
一、 从三个案例说起
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2
案例一：男性56岁，出版社主任编辑
主诉：患者称其经常头痛，痛时需服止痛 片方，并伴有失眠及疲劳等症状。去专科 医生就诊：
全科医学概论-以问题为导向的健康照顾
第二篇全科医学的基本方法第七章以问题为导向的健康照顾第一节什么是以问题为导向的健康照顾一、实施以问题为导向的健康照顾的意义二、社区常见健康问题的特点三、以问题为导向的个体健康照顾四、以问题为导向的群体健康照顾第二节以问题为导向的哲学思考一、症状与病因诊断的相互关系二、症状在疾病诊断中的意义三、实施症状治疗的意义与方法四、病因在问题诊断和治疗中的意义第三节常见健康问题及其诊断策略与处理原则一、常见的健康问题二、常见健康问题的诊断策略三、以问题为导向的全科医疗服务处理原则第四节以问题为导向的临床策略一、透过问题分析、诊断和处理病因的能力二、掌握对个体、家庭和社区问题进行诊断和处理的技能学习提要本章重点围绕以下内容展开:以问题为导向的健康照顾的基本概念、内涵及其在全科医学实践中的意义。
重点分析了社区常见健康问题的特点，探讨了以问题为导向的个体健康照顾和群体医疗照顾的联系和区别。
通过探讨疾病症状和本质的关系及其在实践中的意义，提出了社区常见健康问题诊断和处理的基本原则和策略。
第二节以问题为导向的哲学思考一、疾病症状与疾病本质必然联系症状病因偶然联系表象：外显性标本质：内隐性本复杂而多变相对稳定疾病发展过程中：从属地位疾病发展过程中：支配地位一种症状可由多个疾病引起治标：缓解问题一种疾病可引起多个症状治本：根除问题治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治二、症状在疾病诊断中的意义准确地发现症状，对症状进行辨别分析，了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，对于诊断来说具有极为重要的意义。
案例分析：某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽为主要症状的老年病人，病程3个月至27个月不等，双肺无哮鸣音。
长期误诊为呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管内膜结核等，经多种抗生素治疗无效……三、实施症状治疗的意义与方法•关注对各种症状的临床思考并帮助其建立一套行之有效的正确思维方法•和探索路径是全科医学亟待探索的一个重要领域。
全科医学：以问题为导向的健康照顾
多维性举例
有一男子死于肺癌，医生认为其病因是： 吸烟过多； 而吸烟过多则是由于神经质； 神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁； 夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因
为对老人、孩子的态度不同而引起争吵； 三代人同住一室是因为住房拥挤。
其生物学诊断是“肺癌”，心理学诊断是“神 经质”，家庭诊断是“夫妻不和”，社会学诊断 是“住房拥挤”。
健康问题具有很大的变异性和隐蔽性2
全科医生服务对象是整个社区人群，病人只是 其中的一少部分，而多数是亚临床、亚健康和健 康人群。
全科医生对问题的诊断、处理策略和手段具有 广泛性、灵活性以及适应性。
健康问题具有多维性、系统性和关联性
现代疾病谱中的很多疾病既不是纯生 物性的，也不是纯心理社会性的，而 是生物、心理、社会诸因素不断交叉 积累、相互作用的结果。
16
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Unemployment And Health
.
举例
以头痛为例： 先确定问题：
脑肿瘤、脑血管痉挛、紧张等健康问题。 了解症候群： 分析背景资料：
从心理社会医学等方面分析，比如感冒及背景问题。
社区常见健康问题的临床特点
（一）多数健康问题尚处于早期和未分化阶段（undifferentiated stage）（比如肝炎是否转变为肝癌？）
以问题为导向的健康照顾的出发点和落脚点
强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出 发点，以问题的妥善处理，以及个体和群体 的健康维护和健康促进目标的实现为落脚点 ，并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个 服务的过程中。
如何理解“以问题为导向的健康照顾”？
Ø 对病人的健康照顾应以问题为目标 Ø 对社区人群的健康照顾亦应以问题为目标 Ø 临床问题不仅仅指疾病，更加强调的是病人主诉
以问题为导向的健康照顾(2015-5)
一、实施以问题为导向健康照顾的意义
• 1.有助于全科医生在提供医疗服务过程中，自始自 终围绕问题这一个中心环节；
• 2.有助于全科医生在满足多元化健康需要的服务过 程中，不因任务繁杂而失去工作重心和方向；
• 3.有助于全科医生解决早期未分化阶段的，不属于 疾病的范畴的健康问题；
二、社区常见健康问题的特点
常观察不到，必须借助于多种实验检查方方法从整体水水 平到器官、组织乃至至分子子水水平去深入入探究。 • 病因是本，在疾病发展过程中居于支支配地位，决定着 各种病症的表现和转变；症状是标，受个体特征及外 界环境影响而而呈现多样化。
• 症状？
？？？
• 疾病？
• 病因？
• 什么是医生要关注的“本”？
案例二
• 男性52岁，教师，因觉中上腹部隐痛就诊。 以前患过胃病，粪便颜色有点发黑，最近没 有做过胃镜检查，医生检查未发现明确的压 痛部位，建议患者先验血，然后安排做胃镜 检查。
案例二
• 次日日凌晨病人人因上腹部疼痛向右下转移诊为 急性阑尾炎穿孔，急诊入入院手手术治疗。
案例三
• 男性62岁，退休工人，因便血就诊。据患者称，近一 个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔， 亦曾有过此种情况，但3-5天就自愈。医生给与“痔 疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。半个月后， 并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查，发现俯卧位 8点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续 治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少， 终未痊愈。
四、以问题为导向的群体健康照顾
• 以问题为目标的健康照顾不仅限于发生 健康问题的个人，也适用于家庭、社区 的人群；其中家庭或社区的“问题”应 该由全科医生去发现。
第二节 以问题为导向的哲学思考
全科医学 以问题为导向的健康照顾
“疾病模式”-疾病标签，治愈患者
寻找线索
收集资料：病史、体检、化验和影像学资料 资料的完整性-异常结果与正常结果 “假设”可能需要修订多次 线索的可信性、重要性、相关性
分析线索
概率的概念-循证医学 推理方法
循证医学的考虑
广泛性（家庭周期问题、职业不良问题） 健康问题多于疾病，常见病多于罕见病
案例1
56岁，中年女性。 高血压史3年？ 心前区疼痛3天---？ ECG？ ？
以问题为导向的个体健康照顾
全科医生面临的问题与专科医生不同
未分化疾病-解决问题为目标,而不是确切的生物 学诊断
不仅要了解生物学原因，还要了解心理、社 会原因
全面而恰当地进行体格检查。 使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试着
鼓励他们克服内心缺乏自信的心理。
确定患者的问题
不同类型的患者 问诊技巧和沟通技巧 医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说
出的重要的问题。 患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问
题 信念和文化的影响
确定患者的问题-小结
团队合作
什么是“以问题为导向的健康照顾”
发现和解决疾病和问题（个人、家庭社区） 为导向（方向）
综合运用临床、预防、心理、社会多学科方 法（手段）
对各种问题进行分析、制定并实施恰当的诊 疗措施（过程）
实现对疾病诊疗和健康照顾（结果）
意义
围绕中心环节（问题），明确主线（发现分析-诊断-处理），不偏离目标（结果）
20%
悉尼大学公共卫生学院 Lyndal 博士
抗栓治疗会改变这个结果吗?
不用药物预防，发 生概率为2%
使用阿司匹林预防，发 生概率为2%，但1%为 脑出血
以问题为目标的健康照顾
第三节 常见的健康问题与处理的原则
一、常见的健康问题相对集中 常见的15种就诊目的是：P58 常见的15种诊断是： P58-59 二、以问题为目标的处理原则 1、应尽可能准确掌握问题之所在 2、经过处理应确认问题已真正解决 3、以病人或以接受健康照顾的人为中心 （1）充分了解他们就医的目的和期望 （2）详细向他们说明医师对这些问题的看法 （3）除治疗外还需要指导他们自我照顾，纠正不良生 活方式等。
第四节 全科医生应主动地探究问题之所在
一、以问题为目标并不排斥对疾病的诊断 1、老人和儿童 2、思维迟钝或欠条理者 3、不便启齿者 4、病情复杂者 二、全科医生在以问题为目标中的优势 1、全科医生与病人及其家属、与社区的人群有较好的关系 基础 2、全科医生对病人与其家庭存在着持续性的照顾 （continuity care）关系因此可以观察到病程的变化及治疗 的效果。 3、全科医生提供给人们的是协调性照顾（coordinated care）可以利用各方面的资源。
第一节 什么是以问题为目标的健康照顾
一、从三个案例说起 案例一：头痛（动脉硬化） 案例二：急性兰尾炎（溃疡病） 案例三：直肠癌（便血、痔）
二、对病人的健康照顾应以问题为目标
以问题为目标的健康照顾（problem以问题为目标的健康照顾 oriented approach care）：全科医生在 日常诊疗的理念上便更应该以解决或协 助解决病人的健康问题为其诊疗的目标， 而非机械地追求确切的生物学的诊断和 明确诊断基础上才开始的治疗。 三个案例的剖析。
健康“问题”。 家庭：P57 社区： P57 社区诊断（community diagnosis）
第二节 以问题为目标的哲学考虑
“本质”与“现象”是事物存在的两个方面。 有本质的存在才有现象的显示，世界上没 有无源之水，无本之木，既有表现一定有 其根源。反过来，“透过现象看本质”， 我们也可以通过现象来探究其本质。在临 床医疗工作中，强调的是“治病必求其 本”，“没有正确性诊断就没有正确的治 疗”。这些原则对于临床医疗来说自然是 极其重要的。
7、第七章 以问题为导向的健康照顾(x)解析
第七章
第一节
以问题为导向的健康照顾
什么是以问题为导向的健康照顾
二、社区常见健康问题的特点
(四)健康问题具有广泛性 全科医疗服务以人为中心、以家庭为单位、以社区为 范围提供预防、治疗等六位一体的服务，使得全科医生服 务具有涉及的范围大、内容广、问题多等特点。这就要求 全科医疗不仅关注患者，还应该关注亚临床、亚健康以及 健康人群的多种健康需要和健康危险因素问题；不仅应关 注个体的生理、心理、社会维度的健康问题，还应关注家 庭、单位、社区、社会环境中的健康问题；不仅应该关注 疾病的治疗问题，还应关注疾病的预防、保健、康复以及 健康教育、健康促进等对个体、群体疾病的治疗、健康照 顾、健康的维护和促进等多方面问题。
第七章
第一节
以问题为导向的健康照顾
什么是以问题为导向的健康照顾
三、以问题为导向的个体健康照顾 全科医疗与专科医疗的主要不同点之一是： 全科医生在第一线的医疗服务中遇到的疾病通常 都是初期的、未分化的、一过性的，并且多数属 于心理、社会层面上的问题，而专科医师遇到的 通常是已经分化了的、进展期的疾病。因此，全 科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解 决患者的健康问题为其诊疗目标，即实施以问题 为导向的健康照顾，而非机械地追求确切的生物 学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。
第七章
第一节
以问题为导向的健康照顾
什么是以问题为导向的健康照顾
二、社区常见健康问题的特点 (一)多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段
在疾病和健康问题出现早期，很多人只是感觉不适或有一些轻微 症状，或表现为心理、情绪不佳、记忆力减退、疲倦等症状。对于疾 病诊断来说，由于症状不典型和非特异，此时很难在临床表现与疾病 之间建立明确的逻辑联系，而且很多问题也无法以疾病的概念来定义 或作出明确的诊断。而相对于问题的处理而言，这一阶段却往往是全 科医生实施治疗和干预的最佳时期，所花费的成本最小，但收效最大 。因此，全科医生应特别关注对早期未分化健康问题的及时发现和及 时处理，并努力掌握相关的知识和基本技能。其中最重要的2种技能为 ：一是能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从一过性、轻微 的疾患中鉴别出来；二是具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康 问题进行诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性、心理及社 会源性着手，对问题进行分析、鉴别及有效的干预。
全科医学 02以问题为目标的健康照顾
健康与疾病的移行地带--亚健康
疾病态
医学上找到 可测量的异 常改变和确 定的病因时， 临床上才可 判断个体已 经进入疾病
状态
亚健康状态
健康状态
生理、心理 及社会适应 三个方面全 部良好的一 种状况，而 不仅仅是指 没有生病或 者体质健壮
WHO用健康新概念划分亚健康
1 躯体亚健康 2 心理亚健康 3 社会适应性亚健康 4 道德方面的亚健康
分值 5 2 5 3 3 2 5 8
实验室检查及辅助检查等
5
相关心理测验等其他评估
2
评价（A）25分
主要诊断
8
存在的危险因素与健康问题
10
并发症或其他临床情况
4
患者的依从性
2
家庭可利用的资源
1
处置计划（P）35分 进一步诊查计划
6
治疗计划：1.药物治疗及相关问题
10
2.非药物治疗----行为干预计划，饮食、运动等健康教育指导、注 15
引起亚健康的主要原因
生活或工作节奏加快，竞争日趋激烈，过度
1 紧张和压力造成心理失衡
2 个体不良生活方式和习惯
环境污染，不良社会事件给予的精神、心理
3 因素刺激等
亚健康是疾病的早期表现
国人健康状况堪忧！
知识分子---抑郁/过劳死 青少年---豆芽菜和小胖墩,近视 中年人---亚健康增多 白领阶层---过劳死
充分沟通，选择措施：
• 处理计划（P：Plan）：针对问题提出诊疗、预防、保 健、康复和健康教育计划。
项目
评分标准
主观资料（S）
格式：按主要健康问题逐一描述
内容：1.主诉
2.主要症状描述、病情演变
3.诊治过程及结果
以问题为导向的健康照顾
以问题为导向的健康照顾在日常生活中，我们都面临着各种各样的健康问题。
为了保持健康，我们需要以问题为导向，积极采取措施来照顾自己的身体和心理健康。
本文将探讨一些常见的健康问题，并提供相应的解决方案。
1. 睡眠问题睡眠对于身体和心理健康至关重要。
然而，很多人在现代社会中面临睡眠问题，比如难以入睡或频繁醒来。
要解决这个问题，有几种有效的方法：首先，保持规律的作息时间，尽量每天都在相同的时间上床睡觉，并在早晨起床后立即离开床铺。
其次，创造一个适宜的睡眠环境。
确保房间安静、黑暗和凉爽，使用舒适的床垫和枕头。
最后，避免在睡前过度刺激。
避免饮用含咖啡因的饮料，避免剧烈运动和使用电子设备。
2. 饮食问题饮食是维持健康的重要方面。
然而，由于忙碌的生活方式和不健康的饮食选择，很多人面临营养不良和肥胖等问题。
要解决这个问题，我们可以采取以下措施：首先，建立一个均衡的饮食计划。
增加水果、蔬菜和全谷物的摄入，减少高糖和高脂肪食品的摄入。
其次，控制食物的摄入量。
使用小盘子和碗，注意分量大小，避免过度进食。
最后，培养健康的饮食习惯。
定期进食，避免吃零食和快餐，尽量选择自制的健康食物。
3. 运动问题缺乏足够的运动会对健康造成负面影响。
然而，现代生活方式往往导致人们变得久坐不动。
要解决这个问题，我们可以尝试以下方式：首先，制定一个合理的锻炼计划。
每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，并进行力量训练。
其次，找到适合自己的运动方式。
可以选择跑步、游泳、瑜伽等有趣的运动项目，以增加运动的乐趣。
最后，改变生活习惯，增加日常活动。
走楼梯代替乘坐电梯，选择步行或骑自行车代替开车。
4. 压力问题现代生活中的压力是导致身心健康问题的主要原因之一。
长期的压力可能导致焦虑、抑郁和其他心理健康问题。
为了应对压力，我们可以采取以下方法：首先，学会有效的应对策略。
尝试深呼吸、冥想和放松技巧，以缓解压力和焦虑。
其次，建立有效的时间管理技巧。
优化工作和休息的时间安排，确保拥有足够的休息和娱乐时间。
全科医生在实施以问题为导向的健康照顾中的优势
7
7
本章小结
以问题为导向的健康照顾是指以发现和解决个人、家庭和社区
的健康问题与疾病问题为导向
全科医生最重要的技能之一是透过现象看本质，即学会运用各 种症状分析和方法找到患者的健康问题或疾病产生的根源或本质 树立以人为本，以健康为中心的理念，对个人、家庭及社区实 施以问题为导向的健康照顾。
全科医学导论
第五章 以问题为导向的健康照顾
制作人：周卫凤
目录
第一节 以问题为导向的健康照顾概述
第二节 基于以问题为导向的健康照顾的哲学思考
第三节 常见健康问题的诊断策略和处理原则
第四节 实施以问题为导向的健康照顾
学习目标
掌握 以问题为导向的健康照顾的基本概念；社区常见健 康问题的特点；疾病症状与疾病本质的含义及相互关系； 以问题为导向的健康照顾的处理原则。 熟悉 以问题为导向的个体健康照顾和群体健康照顾内涵； 常见健康问题的诊断策略；实施以问题为导向的健康照顾 技能。 了解 实施以问题为导向健康照顾的意义。 具备诊断和处理常见健康问题的基本技能；在全科医生诊 疗过程中，具有逻辑和辩证思维能力，能全面、系统地实 施以问题为导向的个人、家庭及社会健康照顾。 树立以人为本、以健康为中心的理念，将人的整体健康作 为目标，采取综合措施帮助患者全面恢复健康。8 Nhomakorabea8
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5
二、全科医生以问题为导向的健康照顾的技能
（一）对个体问题
（二）对家庭问题
（三）对社区问题
6
6
三、全科医生在实施以问题为导向的健康照顾 中的优势
全科医生与患者及社区人群之间有着良好的医患关系
全科医生为社区居民提供的的是持续性的照顾 全科医生为社区居民提供的是协调性的健康照顾
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第八章以问题为导向的健康照顾3h
主要知识点及重点与难点
1. 实施以问题为导向的目的和意义
2. 社区常见健康问题的特点
3. 以问题为导向的个人、家庭、社区健康照顾
4. 以问题为导向的哲学思考
5. 常见健康问题的诊断策略和处理原则
第一节什么是以问题为导向的健康照顾
以问题为导向的健康照顾是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科，对各种疾病进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需求，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病诊疗和健康问题的有效治疗和照顾。
它是一种以问题的发现、分析、诊断和处理为主线的疾病诊疗和健康照顾过程。
它强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点，以问题的妥善处理，以及个体和群体的健康维护和健康促进目标的实现为落脚点，并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个服务过程中。
一、实施以问题为导向健康照顾的意义
①有助于全科医生在提供医疗服务时始终围绕问题,将有限精力用于收集与患者健康需要密切相关的资料和信息，提高目标性，针对性，有效性;②为全科医生指明工作思路和流程,使其在满足多元化健康需求的服务中不因任务繁杂而失去重心和方向;③确保问题及时发现，和准确诊断④将人作为整体和目标，整合所有治疗方案，采取综合治疗措施帮助病人全面恢复健康。
二、社区常见健康问题特点
①多数健康问题处于疾病早期或未分化阶段；②健康问题有很大的变异性和隐蔽性;③多维性和多层次性；④系统性和联系性：⑤广泛性.
三、以问题为导向的个体健康照顾
下面让我们来看看书中的三个案例，了解一下如何在临床诊疗中以问题为导向进行个人的健康照顾。
以问题为导向进行个人的健康照顾首先要能准确分析和鉴别常见病的一般性状和特异性症状，并善于从病人的主述中分清主要问题和次要问题，善于把握疾病问题的实质，从系统的角度全面分析各种症状信息，从而避免可能发生的误诊。
从三个案例我们可以看出，第一个案例的主要的健康问题是什么（头痛）如果在诊疗过程中能够做到以问题为导向，围绕为什么会发生头痛头痛是由生物学原因引起的还是由社会、心理层面的原因引起的这些问题就会将我们带到正确解决问题的途径上。
而第二个病例的主要的健康问题是什么（腹痛），同样如果医
生如果能重视腹痛的问题，围绕腹痛发生的原因做细致的检查和调查，而不是沿着最初的疾病假设一路验证下去，那么患者也就可以避免阑尾炎穿孔的结果了。
第三个病例的主要的健康问题是什么（便血），我们通过问诊过程和治疗过程可以明显的看到，医生最初做了一个疾病的假设诊断之后，进行了针对性治疗，但是并未起效，患者的主要的健康问题仍然存在，虽然医生曾有怀疑，但由于检查结果不支持其怀疑而作罢，继续忽略了一直未曾好转的健康问题，继而导致了最后的误诊，在这一误诊中充分体现了准确分析和鉴别常见病的一般性状和特异性症状的重要性，这几要求医生要具有较高的医技水平，也要求医生要有立足于解决病人问题的思维方式。
四、以问题为导向的群体照顾
在全科医学中群体的照顾通常都是通过家庭和社区来实现。
而家庭和社区的
健康冋题都是由全科医生去发现的。
一个家庭是否有健康冋题，一个社区是否有健康问题，我们前面都已经在相应章节介绍了他们的健康问题的发现方法。
前面我们介绍的社区中老年人营养不良的案例就是来自于以问题为导向的群体照顾的实例，社区的全科医生抓住了这些老年人的健康问题是牙齿缺损未能修复，并且找到了未能修复的主要原因，从而解决了社区的问题，也就是解决了这些老年人的健康问题。
第二节以问题为导向的哲学思考一、疾病症状与疾病本质的含义及相互关系。
症状是指病人主观上的异常感觉，如头痛、恶心、畏寒、不适等。
体征是疾病的客观表现，能用临床检查的方法查出，如肝脾肿大、心脏杂音、肺部啰音、神经反射异常等。
值得注意的是，某些疾病的早期，可以没有症状和体征,如果进行相应的实验实检查或特殊检查，可能发现异常有助于作出早期诊断。
疾病是完整机体的反应，但不同的疾病又在一定部位（器官或系统）有其特殊的变化，局部的变化往往受到神经和体液因素调节影响，同时又通过神经和体液因
素而影响到全身，引起全身功能和代谢变化。
所以认识疾病和治疗疾病，应从整体观念出发，辩证地处理好疾病过程中局部和全身的相互关系。
疾病和症状的关系
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二、症状在问题诊断中的意义
症状是诊断的依据，病人就诊时往往表现出多种症状，因此，全科医生首先要做的是从病人主诉的症候群中，抓住和确定主要症状，并以此作为诊断的主要线索，在此基础上，还要全面了解病情，从整个系统的角度来把握症状，以防误诊，达到实现正确诊断疾病的目的。
三、实施症状治疗的意义和方法
如果说哪个医生是“头痛医头，脚痛医脚”，可能大家普遍的心理是这个医生是个庸医，治病哪能只治标不治本啊，但是我们要铭记的一点是，针对症状进
行治疗是我们临床治疗的一个重要组成部分，基本原则是“急则治标”。
若非如此，则需要对“寻因治本” ，以期帮助病人康复。
在诊治的过程中，我们都不能满足于压制了疾病的症状，而是力求消灭引起疾病的根本原因。
四、病因在问题诊断中的意义
健康问题不仅有疾病，而且有些仅仅是症状，但是症状只是疾病的一种外在表现，若只关注与症状本身而对造成疾病的病因不做深入探索，可能会导致误诊或延误病情。
减轻和消除疾病症状的最根本的手段是“标本兼治” 。
要做到标本兼治就必须重视病因对疾病的影响。
第三节常见健康问题及其诊断策略与处理原则
一、常见健康问题
健康问题有成千上万，但是，常见的问题却相对集中，。
据国外学者统计，在一个全科诊所中，15 中常见就诊目的和诊断者占其工作量的60%左右。
我国居民最常见的就诊主诉是：头晕、头痛、心悸、失眠、食欲不振、腹胀、便秘、发热、腰腿痛等。
常见病如：感冒，急性上呼吸道感染，急性胃肠炎，高血压，糖尿病，慢性胃炎，慢性胆囊炎，慢性支气管炎，支气管哮喘，颈椎病，腰椎病，退行性关节炎等。
二、常见健康问题的诊断策略
1、充分利用个人家庭社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据
2、充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观测和考察，进一步完善对问题的诊断和处理
3、耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键
4、掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能
5、运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断
6、掌握对诊断假设进行验证的基本方法
三、以问题为导向的处理原则
①应尽可能掌握问题之所在；②疾病处理过程中影遵循全面性、联系性和系统性的原则；③寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治原则；④动态、渐进性的问题处理原则；⑤以人为中心的健康照顾原则。
第四节全科医生应积极探究问题的根源及解决对策
一、以问题为导向的全科医疗强调对疾病根本问题的诊断
通常人们会由于某种不适或者担忧，或者希望能被解决某种问题而前往医院就诊或咨询，这些“问题”通常就是他们想要解决的健康问题。
而这些健康问题却未必是病人的“根本问题” ，或者说“病因”，并且有些患者由于表述能力有限不能很好的反映自身的健康问题。
例如老人和儿童，思维迟钝或欠条理者，不便启齿的者，病情复杂者。
因此在实施以问题为导向的健康照顾工作中，并不能简单地将主诉或者咨询的内容视为需要解决的问题予以处理，而是应该努力探究问题之实质，尽量接近对疾病的诊断。
二、实现以问题为导向的健康照顾，全科医生应掌握的问题诊断与处理技能要实现以问题为导向的健康照顾，全科医生应掌握的问题诊断与处理技能包括：
1) 对个体问题的诊断和处理技能
2) 对家庭问题的诊断和干预技能
3) 对社区问题的诊断和干预技能
三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势
1) 全科医生与病人及其家庭和社区人群间存在良好的关系基础。
2) 全科医生对比病人及其家庭存在着持续的照顾
3) 全科医生为居民提供协调性的健康照顾。