第六章以预防为导向的服务

第六章以预防为导向的服务第一节概述(一)、预防医学在世界范围内得到普遍重视(二)、预防为主是我国一贯的卫生方针(三)、现代预防分为三层次、五阶段第二节全科医师的预防医学优势与观念(一)、全科医师的预防医学观念1、全方位的服务稳定的服务对象，全方位的服务。

2、效益目标社会效益放在第一位，经济效益放在第二位。

但社区人群整体健康提高后→经济得到补偿和提高。

3、贯穿预防意识把为个人或家庭的每次服务，都作为提供预防保健的良好时机。

4、制订预防服务的规划和目标5、病史记录和健康档案(1)、建立个人和群体的预防医学档案用计算机进行管理一般情况姓名、年龄、性别、文化、职业健康情况生育史、疾病史、残疾程度、药物过敏史、免疫接种不良行为吸烟、酗酒、吸毒、性病(2)、周期性家庭健康维护计划(3)、周期性健康检查表(4)、疾病的预防计划针对病因、程度、发病时间、影响因素、预防措施(二)、全科医师的预防医学优势1、在专业性质上双重身份“守门员”全方位服务2、在服务时间和地理位置上全科医师与社区居民接触机会多、相处时间长、提供预防服务效果明显。

3、在服务内容和服务方式上人格化服务，全方位立体性服务特征服务内容医疗、预防、康复、健康促进服务对象不同年龄、性别和病种服务范围个人、家庭、社区服务层面生理、心理、社会文化、法律服务项目诊疗方面内、儿、妇、外科……预防保健计划生育……4、服务特点上•全科医师是从生到死的全过程服务•贯穿了人生各个阶段•在疾病发生的各个阶段都将有全科医师的参与、关怀•医患之间建立良好的信任关系。

(三)、全科医师提供预防医学服务的流程全科医师所提供的服务内容比较复杂服务周期长、服务范围广。

第三节临床预防医学的方法临床预防医学的定义：指在重视高危环境、高危人群的同时，注意和重视低危人群、低危环境。

并且能全面的衡量生物、心理、社会综合因素对人的作用和影响→针对人体的缺陷或疾病做出正确的诊断和治疗→预防、控制、减少、消灭疾病，提高人们的健康水平。

临床预防医学的方法包括：免疫接种、生长发育评价、早期诊断、周期性健康检查、健康危险因素等。

(一)、免疫接种(V accination)1、免疫接种的定义指用特异性抗原或抗体使机体获得对疾病的特殊免疫力。

2、免疫接种途径按生物制剂不同分四种(1)、皮内注射法(2)、皮下注射法(3)、肌肉注射法(4)、口服法3、疫苗接种类型(1)、自动免疫注射抗原，促使机体主动产生特异性抗体来抵抗致病因子的侵袭。

(2)、被动免疫直接给人注射抗毒血清、免疫球蛋白及转移因子。

4、疫苗有死疫苗和活疫苗两种死疫苗－用物理或化学方法将细菌、病毒杀死，使病原体失去毒力，保持免疫性。

优点：易于保存，一般可保存1年左右。

缺点：注射次数多，注射剂量大，反应明显。

活疫苗－用减毒或无毒的病原体制成优点：只需注射一次，用量较小，而免疫效果较大，且持续时间较长，甚至终身。

缺点：不易保存，细菌或病毒易死亡，失去活性。

5、免疫接种是一项多方面协调合作的系统性工程6、免疫接种的关键是要制定计划包括检测、实施、管理、评价等。

计划免疫－根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划的使用疫苗，对特定人群进行免疫接种，从而达到控制和消灭传染病的目的。

(二)、生长发育评价生长指人体在形态上不断增加的动态过程，是量的改变。

发育指组织特异性形式上和功能成熟度的发展与完善，是质的变化。

从出生到青少年，无论是形态上或功能上都是在量的增加和质的变化的动态过程中。

全科医师常用的生理指标有1、反映骨骼发育指标2、体重－人体器官、组织和体液的总重量3、头围－指眉弓上方最突出处经枕后结节绕头一周的长度，反映脑和颅骨发育程度4、胸围－指平乳头绕胸一周的长度。

反映胸廓胸背肌肉，皮下脂肪及胸腔脏器发育程度5、肺活量－反映呼吸功能容量潜力6、握力和拉力－分别代表了手和上臂肌肉组织的短时爆发力此外，1、婴儿的发育包括发音、语言、运动功能、情感反应、认知能力和智力水平。

2、青少年则包括第二性征的出现和性功能成熟、语言能力、个性发展、情感反应及人生目标和智力水平等多方面。

从新生儿开始应建立生长发育评价档案。

(三)、早期诊断(early diagnosis)是属于预防医学的二级预防范畴。

全科医师是早期发现和早期诊断最佳执行者。

1、社区内遇到的大部分问题是早期的、常见的2、熟悉服务对象的基本情况及其他背景情况3、医生与病人之间没有心理上障碍，时间限制4、医生身负预防医学工作重任“早期诊断”在疾病的发生、发展过程中，特别在以下3个阶段中可以发挥作用：1、有明确的健康危险因素存在，但并无症状出现或任何不适之感。

2、已有异常指标出现，但个人并无明显症状或不适感。

3、健康危险因素长期存在，但正常情况下，无任何异常感觉。

全科医生应该告诫病人如何消除健康危险因素，尽可能地避免环境因素的刺激而诱导疾病的发生。

早期诊断后，由于治疗时间早，治疗费用小，且治疗效果好，因此受到病人的认可和欢迎，并会产生良好的社会效益。

进入临床诊断阶段，病人有主动就诊急迫感，但效果差。

(四)、周期性健康检查1、运用格式化的健康筛检表，针对不同年龄、性别而进行的健康检查。

无症状者为对象，是预防医学范围的重要内容。

2、周期性健康检查目的预防疾病和促进健康3、周期性健康检查优点(1)、了解某时、某地的常见病和健康危险因素，以及如何解决和进行预防。

(2)、对无症状人群可以进行“三早”。

(3)、对高危人群和不同年龄、性别的人群进行检查。

可降低相关疾病的发病率和死亡率。

(4)、及早发现疾病,可产生特殊经济价值，对病人的心理影响，经济费用、疗程长短及其它有很大社会意义。

4、周期性健康检查存在的问题(1)、应该对哪些人群进行定期检查？(2)、检查项目以多少为宜？(3)、体检手段和方法怎样兼顾特异性？灵敏性？准确性？(4)、间隔时间多长？5、全科医师是实施周期性健康计划的最理想的执行者(1)、可利用个人健康档案，对个人设计特殊的健康检查计划。

(2)、可利用各种优势，提供特异性很强的周期性健康机会，结果记录在案。

(3)、可节约大量人力、物力、财力、达最佳经济效果。

(4)、由于针对病人及所患疾病的原因明确，采取措施有效医患配合，卫生资源合理利用、效果得到体现。

周期性健康检查必查项目：1、身高2、体重3、血压4、血糖5、血脂6、甲胎蛋白＋B超7、直肠检查8、乳房自查隐血试验9、胸部摄片10、眼底检查(五)、健康危险因素评价影响健康4大因素1、环境因素2、行为与生活发式因素3、医疗卫生服务因素4、生物遗传因素健康危险因素评价方法(1)、掌握收集个人存在的危险因素及家庭疾病史。

(2)、预测发生疾病的可能性及可能发生的疾病。

(3)、推断今后个人可能发生疾病的概率。

(4)、控制或降低危险因素的发生→降低疾病的发生→提高生命质量并延长寿命。

个人健康危险因素评价表分为两部分，第一部分(A)为基本情况。

第二部分(B)危险因素项目可分为四大类。

每次按评价结果累积计算分数。

个人健康危险因素评价表，全科医师将评价分三级：A级为严重危险 100分B级为一般严重 80分C级为潜在危险 60级将等级累计，作出预测。

第四节社区常见健康问题的预防(一)、常见疾病的筛检1、筛检通过快速的检验、检查或其他手段，把可能有病但表面健康的人与无病的人区别开，常用于9种常见疾病。

2、筛检仅是初步检查，不是诊断3、筛检一般用于慢性病，范围很大。

(二)、与职业有关的预防保健职业－是指个人在社会各阶层或领域中所从事的作为主要生活来源的工作或劳动。

职业病－劳动者在生产劳动及其他职业活动中，因接触了职业性有害因素，而引起的各种疾病，称之职业病。

1、职业危害的内容(1)、化学性职业危害(2)、物理性职业危害(3)、生物性职业危害(4)、心理性职业危害(5)、混合性职业危害2、预防职业危害的基本原则(1)、突出一级预防病因预防是规范、控制、减少和消除职业危害的最重要和最根本的措施。

(2)、加强二级预防“三早”•早期发现是关键•普查、筛检、定期健康检查及职业人群重点项目检查•自我疾病的监测，善于主动发现各种心理或生理隐患(3)、兼顾三级预防临床预防即预防并发症，预防残疾及对已丧失劳动力或残疾者进行康复医疗。

具体采取以下措施：①、严密监测疾病②、合理加强营养及肢体功能训练③、心理治疗3、全科医师在职业预防保健中的作用(1)、建立个人健康档案(2)、定期进行健康检查(3)、及时诊断和治疗与职业相关的疾病(4)、指导和帮助患者进行康复活动(5)、开展职业卫生宣传和教育(三)、健康促进(health promotion)健康促进是指包括健康教育在内的，能促使行为、环境改变的组织、法律、政策、社会支持的一切活动的全部过程。

1、健康促进与健康教育•健康教育是一种以健康为中心的全民性教育。

•健康教育的核心是行为干预•健康教育的对象包括病人在内的所有人群•健康的方法是利用一切有效的传播手段，以及由医生、护士提供的咨询等。

•健康教育的目的是使人群中不健康行为的比例下降、健康行为增加、巩固率提高，生活质量提高。

2、健康促进的活动领域(1)、制定健康促进的公共政策(2)、营造支持性环境(3)、加强社区活动(4)、发展个人的技能(5)、重新调整卫生服务方向3、健康促进的内容与范围(1)、全科医生在健康促进中的优势(2)、健康促进的内容除了健康教育外，还包括：●环境室内空气污染问题。

(厨房烟、吸烟、建筑材料和装饰材料有害气体挥发、真菌、尘螨、席螨、家电辐射)●营养平衡膳食、合理营养、促进健康，有八个方面指导性意见。

●体重理想体重，可用体质指数(BMI)来判断。

BMI的计算公式：BMI＝体重(kg) /身高(M)2BMI参考值为：20 －24.9BMI＝25属轻度肥胖BMI > 25－29.9为中度肥胖BMI > 30属肥胖BMI < 19属消瘦正确的膳食、行为疗法和体育锻炼是保存理想体重的重要方法。

●情绪健全心理的不可缺少的机体组成部分。

情绪应该宣泄，但必须合情合理。

全科医师应帮助病人从不良情绪中解脱出来。

●休息休息的种类很多。

睡眠性休息成人通常8小时。

●控制和改变不良行为和习惯行为、饮食、衣着、住宿卫生、娱乐(四)、自我保健1、自我保健是全科医学的基本内容自我保健指对健康人或发病前期，为增强人群健康的总体水平所采取的健康行为和干预措施。

2、影响进行自我保健的因素•个人特征•来自他人的经验、信息•个人健康出现问题•个人对自我保健的观念、信念和症状反应3、自我保健的发展和未来十项简易的自我保健措施1、经常运动，每周三次，每次30分钟2、保持理想体重，每天一次主餐，两次副餐3、摄取均衡营养，减少肉类及动物性脂肪4、多食鱼，家禽肉及纤维性食物5、心情保持愉快6、避免饮酒过量，每周少于三次7、避免吸烟，不然使用低尼古丁香烟8、每天喝三杯以上的开水9、驾驶时使用安全带10、多吃钙及钾，少食盐。