致命性大出血急救护理专家共识(2019)

致命性大出血急救护理专家共识（2019）

文章来源:《介入放射学杂志》,2020,29:221-227

作者：中国研究型医院学会出血专业委员会，中国出血中心联盟

出血是一种临床常见症候群，也是临床上导致死亡的常见原因[1]。致命性大出血一般指：①出血量大，可造成严重低血压或休克，甚至死亡，需要紧急救治的出血[2-3]；②出血量少，但在部位特殊，可致残或危及生命的出血[2-3]，如颅脑出血、心脏压塞等。本共识主要针对前一种情况进行论述。

随着近年介入技术在我国飞速发展，传统出血疾病救治体系已发生改变。针对出血和出血相关性疾病救治，国内学者提出并开展了“出血中心”建设，以介入医学科、急诊医学科联合检验科、放射科、创伤外科、血管外科、消化科、呼吸科、神经内/外科等相关学科团队，开启了“快速、微创、精准、协作、高效”的出血急救新模式。介入医学在出血疾病多学科临床急救过程中起到了关键性枢纽作用，它对大部分致命性大出血患者能第一时间明确出血部位，第一时间精准控制出血，使得很多过去不可控或难治的致命性大出血变成可控、可治[4-6]，并通过阻断急性大量失血引起的连锁恶化效应稳定循环，为后续治疗创造条件，赢得救治时间。

出血急救新模式构建，对护理实践提出了更高要求。在此背景下，中国研究型医院学会出血专业委员会出血护理专家委员会和中国出血中心联盟牵头组织国内相关护理专家特撰写本共识，旨在为各地区医疗机构对致命性大出血的急救护理管理提供指导和参考。

1临床常见大出血类型及主要致命原因

1.1创伤性大出血

主要死因为失血性休克、急性肾损伤，以及由凝血功能障碍、代谢性酸中毒与低体温共同构成的“死亡三角”[7-8]。

1.2非创伤性大出血

消化道出血：当出血量达循环血容量30%以上，可因失血性休克引起死亡[9]，也可因合并肝昏迷、感染及多脏器功能衰竭而死亡。

呼吸道出血：成人一次咯血量＞300 mL或24 h＞500 mL为大咯血[9]，主要死因为窒息、失血性休克及双肺淹溺[10-11]。

围产期出血：产后大出血指24 h内阴道分娩失血量＞500 mL，剖宫产分娩失血量＞1 000 mL[12]；妊娠晚期大出血常见于胎盘早剥、前置胎盘等。死因以失血性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血为主[12]。

动脉瘤或血管畸形破裂出血：如主动脉夹层、腹主动脉瘤、内脏动脉瘤等，常因血管破裂所致大量出血[13]。

此外，以下情况也有可能导致大出血而危及生命：①肿瘤破溃，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌入气管造成窒息[14]。②围术期出血，如经皮肾镜术后出血、介入术后股动脉穿刺部位出血、各种外科大手术术后出血等。③凝血功能障碍出血，如血友病、严重肝病，或抗凝抗聚药物应用不当等[15-16]。

2紧急护理评估

2.1一般情况（“CAV”评估项目）

意识（consciousness，C）：正常为神志清楚，意识障碍从轻到重可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代偿期患者意识清楚，伴有痛苦表情、烦躁；失代偿期可出现表情淡漠，严重时意识模糊，甚至昏迷[17]。对意识不清者或怀疑颅脑病变者进一步观察双侧瞳孔直径大小，是否等大、等圆，对光反射是否灵敏。

气道（airway，A）：评估气道是否通畅，有无窒息征象；评估呼吸频率、节律、深度、形态，血氧饱和度（SpO

）。

2

生命体征（vital signs，V）：大出血时，患者心率增快常早于血压下降。心率加快、收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脉压差缩小、脉搏细速、呼吸浅快、体温过低，提示低血容量性休克[17]。疼痛已被WHO列为第5大生命体征，应评估是否伴随疼痛及其部位、性质、程度和持续时间。

2.2周围循环（“SUC”评估项目）

皮肤（skin，S）：皮肤、黏膜、口唇、甲床颜色苍白或发绀，皮肤湿冷，多提示有效循环血容量不足[18]；毛细血管再充盈时间＞2～3 s，提示循环功能障碍。

尿量（urine volume，U）：是反映组织灌注情况有效而简便的定量指标，尿量＜25 mL/h提示有效循环血容量不足[17]。

中心静脉压（central venous pressure，C）：是评估血容量和右心功

O提示有效循能的重要指标，有条件时予以动态评估。中心静脉压＜5 cmH

2

O或持续升高而外周动脉压正常或偏低表明心功环血容量不足，＞12 cmH

2

能不全[19-20]。

2.3出血情况（“SAC”评估项目）

出血部位（site，S）：结合病史和临床表现初步判断出血部位。

出血量（amount，A）：①显性失血——评估肉眼所见出血量，包括患方陈述和医务人员现场观察到的出血情况。②血常规——血红蛋白每下降10 g/L，出血量约为400 mL[21]；血细胞比容在出血前后差值大于6，提示出血量＞500 mL[22]。③休克指数——能反映机体有效血容量变化，等于脉率/收缩压，正常为0.58[23]。休克指数为1时，失血量为800～1 200 mL；＞1时，失血量为1 200～2 000 mL；＞2时，预计失血量大于2 000 mL[24]。

④全身症状——出血量＜400 mL，多无全身症状；出血量400～800 mL，可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口渴等症状；出血量＞800 mL，可出现表情淡漠、面色苍白、四肢发凉、脉搏增快、收缩压下降、少尿等；出血量＞1 600 mL，可出现意识模糊甚至昏迷、脉搏细速或摸不清、收缩压在70 mmHg 以下或测不出，少尿或无尿[17]。⑤特征性症状——如消化道出血，胃内积血达250 ～300 mL可出现呕血，出血量＞60 mL可出现黑便，出血量5～10 mL则粪便潜血试验阳性；胸腔出血，胸腔积血＞500 mL可感到胸闷、气短、呼吸困难[25]；腹腔出血，腹腔积血500～1 000 mL，患者中度腹胀，查体腹部对称性隆起，移动性浊音阴性或阳性，而腹腔积血＞1 000 mL，患者腹胀明显，腹部膨隆甚至脐疝形成，移动性浊音阳性[26]。

出血性质（character，C）：检查有无明显外伤及显性出血，观察出血的颜色和性状，判断是动脉还是静脉性出血；检查皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，有无伤口渗血或皮下血肿；观察引流液的量、颜色和性状，有无黑便、腹膜刺激征等。