陈旧性踝关节骨折脱位的病因分析及手术评价

陈旧性踝关节骨折脱位的病因分析及手术评价来源：中华中西医杂志作者：东靖明，马宝通，李恩琪，张铁良2006-7-19摘要:【摘要】目的为分析陈旧性踝关节骨折脱位的治疗效果。方法对19例患者行切开复位内固定术。2年，按Baired-Jackson踝关节功能评分标准，优良率84。结论对陈旧性踝关节骨折脱位，如无明显创伤性关节炎出现，应首选切开复位内固定术。.

【摘要】目的为分析陈旧性踝关节骨折脱位的治疗效果方法对19例患者行切开复位内固定术。结果平均随访3.2年，按Baired-Jackson踝关节功能评分标准，优良率84.2 %。结论对陈旧性踝关节骨折脱位，如无明显创伤性关节炎出现，应首选切开复位内固定术。

【关键词】陈旧；踝关节；骨折脱位；手术评价

Analysis of etiology and operative evaluation of remote ankle fracture-dislocation

DONG Jing-ming,MA Bao-gong,LI En-qi,et al.Department of Traumatic Orthopedics, Tianjin Hospital300211,China

【Abstract】Objective For analyzing the results of the old ankle fracture-dislocati on treatment.Methods By open reduction and internal fixation.19cases were follow ed with an average time of3.2years.Results Based on Baired-Jackson evaluation system,the rate of excellent and good was84.2%.Conclusion The ORIF was pre ferral for the patient sufferd from old ankle fracture-dislocation without significant tra umatic arthritis.

【Key words】old(remote);ankle;fracture-dislocation;operation evaluation

各种原因造成的陈旧性的有移位的踝关节骨折脱位，在治疗上较为困难，以往对于骨折脱位超过3个月的患者，均考虑行踝关节融合术，给患者造成很大的疼痛。我科自1994～19 99年共收治此类骨折病人19例，时间均超过2个月，无明显的创伤性关节炎出现，且骨质良好，全部采用切开复位内固定术，结果比较满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1般资料本组病人19例，男11例，女8例，平均年龄36.8岁。采用Lauge-Han son分型分为：旋后外旋型11例，旋前外旋型6例，旋前外展型2例［1］，受伤后距手术时间平均3.6个月。

1.2手术方法

1.2.1切口内外踝骨折选用踝前内、前外弧形切口。三踝骨折则如果踝骨折块大小超过后踝整体的1/3，并且根据后踝骨块偏内或偏外，选用后内侧或后外侧切口。

1.2.2操作

1.2.2.1切口显露顺序我们根据后踝骨折块的位置而定。如后踝骨折块偏外则应：内-外后，偏内则应：内后-外。内固定顺序：我们按先后踝，再外踝，最后内踝的顺序固定。

1.2.2.2内踝内踝骨折在距骨脱位后多向外后方移位，且骨折块与距骨之间由于时间较长形成陈旧骨折后，形成大量的疤痕组织与三角韧带不易区分。切口显露后应首先找到骨折线。一般情况下骨折断端之间有疤痕或肉芽组织形成。用骨刀清理干净后将内踝向下翻起，清除疤痕组织。必须将踝穴中的疤痕清理干净，同时勿损伤内踝表面至距骨的三角韧带。这样有利于距骨脱位纠正内踝的移位。

1.2.2.3外踝外踝陈旧性骨折在以往的经验中，只强调力线的纠正，而现今我们通过手术观察，无论哪类踝部骨折，外踝骨折多远端上移，短缩，距骨外移。手术时应首先找到骨折端。有多数患者手术时外踝骨折已近畸形愈合或骨折线不清晰。应用骨刀将新生的骨痂切除，显露出正常的骨皮质后，便可看到骨折断端的疤痕组织或软骨痂。术中应注意，清理骨折断端时应至少保持一侧骨皮质的完整及连续性，以保证外踝的长度。如果骨折断端粉碎严重，形成陈旧骨折后骨碎块大部吸收或无法连接成完整的骨皮质，则形成骨缺损。这时应以恢复外踝的长度为目的，骨缺损部植骨以利愈合。断端清理干净后探查下胫腓联合韧带，清理下胫腓关节中的赘生物，将外踝还纳于胫骨下端切迹中，彻底恢复外踝原有的长度及平均13°的生理外翻角。用6～8孔重建钢板或半管状钢板予弯后固定。对于距骨外移的病例，于胫距关节面以近2mm，由外至内用长螺钉固定下胫腓关节（此时踝关节处于中立位）。

1.2.2.4后踝后踝骨折块大小如超过后踝关节面1/3应切开复位，同时多伴有后踝上移，关节面呈阶梯状。骨折块有的偏内，有的偏外。偏内侧可用内后切口进入，骨膜下剥离即可操作；偏外侧需用后外切口，将外踝翻向下方后操作。术中如不好判断骨折线可先试用骨刀

推挤后踝，有微动的部位即为骨折线。用骨刀将骨块外骨膜剥离，沿骨折线切开，清理断端的赘生物，手法轻柔，将骨块间清理干净后，推挤复位，试用临时克氏针固定，C-B或拍片调整至解剖复位，由胫骨前缘由前至后用拉力螺钉固定。如距骨有后脱位，影响复位，应先将关节内疤痕组织清理干净后将距骨复位，再固定骨折块。固定的顺序应先后踝再外踝最后内踝。对于陈旧性的三踝骨折胫骨距关节脱位，如术中见距骨复位后仍有脱位的倾向，需自足底由跟骨-距骨-胫骨的方向打入一枚骨圆针固定，3周后拔除。

2结果

本组19例患者获得2～5年的随访，平均3.2年。18例１年内骨性愈合，1例患者外踝骨折未愈合，但内固定坚强。我们在外踝内固定存在的情况下，切开植骨，取得愈合。按B aird-Jackson踝关节评分标准［2］，根据踝关节疼痛、稳定性、行走能力、奔跑能力、工作能力、关节活动、影像学结果评分：术前20～70分，平均45分；术后评分：优96分，2例；良91～95分，11例；可81～90分，5例；差75分，1例；优良率84.2%。

3讨论

3.1损伤的机制和造成陈旧性骨折脱位的原因(1)踝部骨折脱位大多由于间接暴力所致，足部于旋前旋后位小腿强力的内旋外旋内收外展所致，形成的骨折中以旋后内收型骨折较为稳定，而旋后外旋、旋前外旋为最不稳定型骨折，如盲目追求保守则易造成陈旧性的踝关节骨折并脱位。(2)踝部骨折伴脱位行保守治疗。小夹板或石膏托外固定，但患者回家后，未很好地管理外固定材料，并早期下地负重，又不重视复查，一般3周后出现踝部肿胀疼痛畸形，再拍X光片，骨折已移位，并形成脱位（2例）。(3)踝关节骨折脱位，多次复位。患者本身不愿意手术，形成复位—移位—再复位的恶性循环。此类患者在本组中占大多数，为12例。经反复复位后皮肤条件又欠佳，故养皮等待手术，时间超过3个月。(4)门、急诊医师处理不当，踝部皮肤形成张力性水泡或皮肤压迫性坏死，养皮，时间都在1个月以上，本组为2例。(5)漏诊：1例。

3.2陈旧性踝部骨折脱位的界定踝部骨折脱位，新鲜与陈旧的时间界定，现各地均有不同的概念。Fogel及Morrey认为移位骨折块间隙如存在四周，其间已被肉芽组织填充，软组织已形成疤痕挛缩，骨折断端吸收，为对位造成困难，愈合率较四周之内明显下降，故界定新鲜陈旧骨折以四周为标准［3］。