脑出血

首次病程记录

2010年8月15日20：00

患者于晓玲，女性，57岁。主因突发左侧肢体活动不利3小时，于2010年8月15日20：00由门诊以“脑出血”收入院。

病例特点：①患者女性，57岁。②患者缘于入院前3小时无明显诱因出现左侧肢体活动不利，但能行走与持物，伴头痛及言语不利，无意识障碍及二便失禁，无恶心呕吐，无抽搐，未予诊治。就诊于陶瓷医院，查头CT示:右侧外囊脑出血，出血量约7ml，未予诊治，而来我院收入院。③现症见：左侧肢体活动不利，言语不利，头痛，时有胸闷，气短，夜间明显，纳食可，夜寐欠安，大便干，小便调。④查体：BP170/100mmHg。舌质淡，苔白，脉弦。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：神志清，不完全运动性失语，，双侧瞳孔左：右=2：2mm，对光反射灵敏,，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，双侧肱二头肌腱、膝腱反射（+），左Babinski征（+），右Babinski征（-）。左侧肢体痛温觉减退。⑤既往糖尿病史10余年，现口服降糖药，血糖控制可。⑥头CT：右侧外囊脑出血，出血量约7ml。

初步诊断：

中医诊断：中风

中经络

肝肾阴虚，肝风内动

西医诊断：1.脑出血

2.高血压病

3.糖尿病2型

辨病辨证依据：

患者主要表现为左侧肢体活动不利，故诊断为中风-中经络。患者老年女性，脏腑渐衰，肝肾阴虚，阳亢风动，走窜经络，脉络不利遂发肢体活动无力，舌质淡，苔白，脉弦，均为阳亢风动之象，总之本病属本虚标实，治宜滋补肝肾，熄风平肝潜阳为法。

中医鉴别诊断：

痫证：患者无肢体抽搐，双目上视及口吐白沫等症状，故不诊断。

西医诊断依据：

1.患者，女性，57岁，主因突发左侧肢体活动不利3小时入院。

2.体征：BP170/100mmHg。神经系统检查：神志清，不完全运动性失语，，双侧瞳孔左：右=2：2mm，对光反射灵敏,，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，双侧肱二头肌腱、膝腱反射（+），左Babinski征（+），右Babinski征（-）。左侧肢体痛温觉减退。

3. 既往糖尿病史10余年，现口服降糖药，血糖控制可。

4.检查结果：头CT：右侧外囊脑出血，出血量约7ml。

西医鉴别诊断：

脑梗塞：症状、体征及神经系统检查定位体征与脑出血相同，24-48小时头CT可见责任病灶为低密度影，与此患者影像检查结果不符，可资鉴别。

诊疗计划：

1.神经内科一般护理常规；

2.II级护理；

3.糖尿病饮食；

4.完善各项入院检查，协助诊治；

5.卧床，测血压2/日；

6.口服施慧达降压治疗；

7.口服降糖药降糖，测血糖1/3日；

8.予脱水降颅压，改善脑细胞代谢及对症支持。

医师：

住院记录

姓名：于晓玲出生地：河北唐山

性别：女性现住址：路北区龙泉北楼119-1-401

年龄：57岁工作单位：无

民族：汉族入院日期：2010年8月15日20：00

婚姻：已婚病历采集日期：2010年8月15日20：00

职业：工人病史陈述者：患者家属

发病节气：立秋可靠程度：基本可靠

主诉：突发左侧肢体活动不利3小时

现病史：患者缘于入院前3小时无明显诱因出现左侧肢体活动不利，但能行走与持物，伴头痛及言语不利，无意识障碍及二便失禁，无恶心呕吐，无抽搐，未予诊治。就诊于陶瓷医院，查头CT示:右侧外囊脑出血，出血量约7ml，未予诊治，而来我院收入院。现症见：左侧肢体活动不利，言语不利，头痛，时有胸闷，气短，夜间明显，纳食可，夜寐欠安，大便干，小便调。

既往史：既往糖尿病史10余年，现口服降糖药，血糖控制可。否认脑梗塞、冠心病病史。否认肝炎、结核传染病史，否认手术外伤史，否认输血中毒史。预防接种史不详。

过敏史：否认药物食物过敏史。

其他情况：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，无地方性疾病史及职业病史。生活居住条件可，适龄结婚，家人体健。否认家族遗传性高血压、糖尿病、肿瘤、出血性及精神性疾病。

体格检查

T：36.6℃P：80次/分R：19次/分BP：170/100mmHg

发育正常，营养中等，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，口鼻无异常。颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。舌质淡，苔白，脉弦。胸廓对称无畸形，触诊双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心音有力，律齐，心率：80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，各椎体无叩痛，双下肢无明显指凹性浮肿，四肢关节无畸形。肛门及外生殖器未查。

神经系统专科检查：意识清楚，不完全运动性失语，右利手，智能可。双侧嗅觉、视力及视野检查

粗测正常，双眼底未窥入，双眼裂大小对称，双眼球各方向活动灵活，无复视及眼震，双侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径左:右=2:2mm，直接、间接光反应灵敏，双侧角膜反射存在。双侧咀嚼肌对称有力。左侧颜面部痛、温、触觉减退。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉正常。双耳听力正常，Rinner 试验气导＞骨导，Weber试验居中。双软腭上举对称有力，悬雍垂居中，咽反射存在。伸舌偏左，无舌肌萎缩及纤颤。双侧扭颈、耸肩对称有力。四肢肌容积正常，肌张力正常，左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，双侧肱二头肌腱、膝腱反射（+），左Babinski征（+），右 Babinski征（-）。脑膜刺激征（-）。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，左侧肢体痛温觉减退，双侧关节位置觉，音叉振动觉正常。全身汗腺分泌功能正常，括约肌功能正常。

实验室检查：头CT：右侧外囊脑出血，出血量约7ml。

入院诊断：中医诊断：中风中经络肝肾阴虚，肝风内动

西医诊断：1.脑出血2.高血压病3.糖尿病2型

住院医师：主治医师：

2010年8月15日

出院记录

姓名：任春敏性别：男年龄：76 科别：神内住院号：44382

入院日期：2010年8月15日20时出院日期：2011年9月12日9时共住28天

入院时情况：患者男性，76岁，主因突发左侧肢体活动不利3小时入院。入院时症见：左侧肢体活动不利，烦躁，无头痛，纳食可，夜寐欠安，二便调。查体：BP145/80mmHg。舌质淡，苔黄，脉弦。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：神志清，语利，理解力下降，定时、定向力可，双侧瞳孔左：右=2：2mm，对光反射灵敏,右面部浅感觉减退，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力V级，双侧肱二头肌腱、膝腱反射（++），右Babinski征（+），左Babinski征（-）。右侧肢体痛温觉减退。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、病史及辅助检查，入院诊断为：中医诊断：中风-中经络（肝肾阴虚，肝风内动）西医诊断：1.脑出血（左丘脑）2.高血压病IV级—极高危分层3.糖尿病2型入院后完善各项相关检查，补充诊断：1.血管性痴呆2.上呼吸道感染3.糖尿病肾病。予脱水降颅压，改善脑细胞代谢、抗炎、理疗、中药及对症支持治疗，病情好转。

出院时情况：患者右侧肢体活动不利好转，遗留智能减退及右侧无力，纳可，夜寐安，二便可。查体：心肺腹（－），神经系统检查：神志清，言语流利，智能减退，右上下肢肢肌力Ⅴ-级，肌张力可，腱反射对称存在，右侧肢体痛温觉减退，病理征（+）。患者目前病情好转，经请示上级医师，准予今日出院。出院诊断：中医诊断：中风-中经络（肝肾阴虚，肝风内动）

西医诊断：1.脑出血血管性痴呆2.高血压病IV级—极高危分层

3.糖尿病2型—糖尿病肾病4上呼吸道感染

出院医嘱：1、避风寒、畅情志、调饮食、适锻炼，加强基础护理；

2、病情变化，门诊随诊

主治医师：住院医师：