放射诊疗许可校验示范文本

放射诊疗许可校验申请
示范文本
放射诊疗许可校验申报须知
一、申报资料：
1、放射诊疗许可申报资料目录；
2、放射诊疗许可校验申请表；
3、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；
4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)；
5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况；
6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；
7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告；
8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。

申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。

二、收费标准：不收费。

三、法律依据：《放射诊疗管理规定》于2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2006年3月1日起施行。

《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》自2006年7月1日起施行。

（一）《放射诊疗管理规定》第十七条：《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。

医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。

卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做出审查决定。

未经批准不得变更。

（二）《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》第十六条：许可证与《医疗机构执业许可证》同时校验。

医疗卫生机构应当在规定校验期限前30日，向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列相关资料：
（一）许可证的正、副本；
（二）本校验周期内，卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告；
（三）放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；（四）本校验周期本单位放射工作开展情况报告；
（五）卫生行政部门依法要求提供的其他资料。

经审查符合有关规定的，卫生行政部门应准予校验。

四、受理条件：医疗机构介入放射学活动和X射线影像诊断活动放射诊疗许可的年审和换证。

五、公示流程：
六、服务指南：
（一）服务承诺：自受理之日起10个工作日内办结(整改期不计入工作日)。

（二）受理地点：观山路市民中心市行政服务中心卫生局窗口，电话：。

（三）申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。

申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。

（四）申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。

（五）申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。

（六）各项申报资料具体要求：
1、放射诊疗许可申报资料目录（格式见附件一）
2、放射诊疗许可申请表（格式见附件二）；
申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。

申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。

负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。

地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。

联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。

电话：单位办公室电话（含区号）。

传真：单位办公室传真号（含区号）。

机构总人数：在职的工作人员总数。

放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。

射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。

非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。

3、放射诊疗工作人员一览表（格式见附件三）：
本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。

4、放射防护与质控设备清单（格式见附件四）：
5、设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容（格式见附件五），根据开展放射诊疗项目填写。

按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。

6、委托申报的，应提供委托申报证明（格式见附件六）。

委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。

附件一放射诊疗许可校验申报资料目录
申报单位：
附件二
放射诊疗许可校验申
请表
申请项目
申请单位（盖章） （应填全称，与封面一致）
申请日期
无锡市卫生局制
填 写 说 明
1、申请材料应使用A 4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。

4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。

6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

7、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（mA ）和电压（kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
申请编号
（地区简称 ）( 年度 )第 号
内填写该级别工作场所个数。

9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

附件三
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：
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附件四放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：
附件五
放射诊疗相关规章制度目录
放射防护与质控器材目录
附件六
委托代理书
兹委托代理人在无锡市行政服务中心卫生局办理
事宜。

授权范围：□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。

□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。

□3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。

□4、签收许可证（含文书）的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

代理人姓名：
联系电话（传真）：手机：
代理人身份证复印件：
代理人（签字）：
年月日
委托人（法定代表人或业主签字、单位公章）：
年月日
放射诊疗许可校验示范文本。