心血管科疑难病例讨论

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病情介绍
• 入院查体： 体温：36.4℃ 脉搏：126 次/分 呼吸：20次/分 血压：142/110 mmHg • 患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推 入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异 味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。
病情介绍
• • 随机指尖血糖：82.mmol/l。 心电图：快速型心房纤颤。
疑难病例讨论
科室：心血管科 讨论时间：2013年10月30号 主持人：伍丹 责任护士：刘蓉 参加人员： 护理部、各科护士长、护士长助 理、主管护师、心血管科
病历汇报：
基本资料：患者殷惠如，女，90岁，住院号： 17507，因 “心累、心慌、胸闷1+月。” 于 2013年10月24日17时由门诊以“冠心病” 收入我科。 其病史特点如下：患者于入院前1+月无明显诱 因开始出现心累、心慌、胸闷，心前区压榨 感，动辄加重，双下肢明显水肿，稍感头昏， 无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒发 热，无咳嗽咳痰等，未予重视，未就医及服 药，上诉症状无自行缓解，并逐渐加重，今 日为求治疗到我院就诊。
护理评价
• 经以上护理措施后患者病情较前好转，能 平卧休息，诉稍活动无心累、心慌，无咳 嗽、咯痰，精神较前好转，夜间睡眠好转， 食纳仍较差，进食后自觉上腹胀满不适， 大小便正常，双下肢仍水肿明显，心率92 次/分，心律不齐，腹部无异常，双下肢膝 关节以下仍可见明显凹陷性水肿，患者肺 部感染明显好转，但心衰仍未完全好转。
护理诊断、护理措施
• 5、失眠：与对此病相关知识缺乏有关。 • 护理措施：绝对卧床休息，保持环境安静， 讲解冠心病的易患因素及控制方法。
护理计划
1、协助完善各项相关检查。 2、严密观察病情：密切观察病情变化，观察 下肢水肿及血液循环等。定时测量生命体 征，注意观察心率、心律、疼痛部位、性 质、持续时间及用药后是否好转。如有加 重，立即报告医生。 3、相应健康指导：疼痛发作时绝对卧床休息， 给予药物治疗并观察用药反应（头痛、头 胀、面红、头昏等血管扩张的表现，对药 物敏感者易发生直立性低血压）饮食指导、 功能锻炼等。
护理诊断、护理措施
1 、水肿：与长期卧床及冠心病引起的心理衰竭有 关。 护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境 安静，按摩双下肢。 2、 活动无耐力： 3 与心绞痛的发作影响活动有关。 护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境 安静。
护理诊断、护理措施
3、偶有心绞痛发作：与心肌缺血相关。 护理措施：绝对卧床休息，严密监护，舌下 含服硝酸甘油，观察药物的不良反应。消 除不良情绪，避免各种诱因，加强生活及 饮食护理，加强巡视。 4、心律失常：与心肌病变相关。 护理措施：加强巡视，给予相关健康指导， 加强饮食及生活护理，药物治疗，观察药 物不良反应。
病情介绍
1、入院后立即给予持续氧气吸入，遵医嘱下病 重，监测血压Bid，持续心电监护，持续血氧 饱和度监测。 2、完善血常规、肾功、电解质、肝功、血脂、 心肌酶、脑钠肽等检查。
病情介绍
3、中医治疗以血府逐瘀汤加减以活血化瘀、 通络止痛， 一日一剂，水煎500ml，分三 次口服 4、中成药静滴血栓通活血化瘀，改善循环。 5、西药以环磷腺苷葡胺针静滴营养心肌细胞， 口服氯吡格雷抗血小板聚集、防止血栓形 成，瑞舒伐他汀稳定斑块，坎地沙坦酯胶 囊控制血压等对症治疗。 • 中医调护：慎调摄、调情志、御风寒。
实验室检查
• 心脏彩超：双房、右室增大，主动脉及肺 动脉内径稍增宽、室间隔增厚；左室壁心 尖部圆钝、运动减弱；二尖瓣、主动脉瓣、 肺动脉瓣中量返流，三尖瓣中-大量返流， 左室收缩、舒张功能均减低。血脂、甲功、 大便常规、小便常规未见明显异常。
病历汇报：
• 中医诊断：胸痹 • 心血瘀阻 • 西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 心脏长大 • 心房纤颤 • 3级心功 • 2、高血压病3级 极高危
源自文库 病历汇报：
既往史：发现血压升高20+年，最高血压150/？ mmHg，一直服用“罗布麻片”控制血压， 未监测血压，平素时有头昏。否认“肝炎、 结核”等传染病史，否认“糖尿病”病史， 否认外伤、手术、输血史，否认食物、药 物过敏史，预防接种史不详。
实验室检查
• 肝功：总蛋白 58.2g/l，球蛋白 19.40g/l。 肝功：胆碱酯酶 2946 U/L。肾功：尿素氮 16.00mmol/l，肌酐 116umol/l，尿酸 440umol/l，胱抑素C 1.81mg/l，内生肌酐 清除率 42.5ml/min。心肌酶谱：乳酸脱氢 酶 286 U/L，羟丁酸脱氢酶 216 U/L。BNP 1152.8。血常规：GPR％ 88.8％、LYM％ 8.9％、PLT 83×1012/L。