气管切开专科护理

硅胶塑料套管
固定翼 套管心
外套管
体内气囊
体外气囊
金属气管套管
外套管
内套管 套管心
气管切开位置和常用方式
新型经皮微
传统开放式气 切
气管切开的管理
≡气管套管的固定
• 固定：以双布绳打死结固
定，松紧能容以一指为度。 过紧？影响呼吸、颈部皮 肤受损及头部血液回流 （脑压↑）过松？套管容易 移位滑脱（属不良事件）
方式：间断吸引 持续吸引 间断冲洗
气管切开的管理 ≡并发症的观察
• 早期并发症：出血、皮下气肿、切口感染
• 晚期并发症：气管食管瘘、套管堵塞、套 管脱出或旋转
小结
• 气管切开的管理：套管固定 气道湿化 吸痰护理操作 声门下吸引 并发症的观察
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
气管切开的管理 ≡吸痰的护理
两种气管内吸痰的方法：
• 开放式：吸痰时吸痰时需要患者脱机 • 封闭式：使用一根密闭式吸痰管连接道呼吸回路，无需脱
机下吸痰
两种吸痰操作方式：
• 深部吸痰：是插入吸痰管指导阻力，随后推出1cm再开启 负压
• 浅部吸痰：是根据预先设定的深度插入吸痰管，一般是人 工气道长度加上连接头的长度
◆雾化吸入：最广泛的气道湿化方式包括超声雾化和氧气雾化，湿化效 果较好。要根据患者痰液、血氧情况掌握雾化吸入的间隔时间和每次 雾化时间（15-20min）
◆温湿交换器（HME):又称人工鼻，工作原理是将呼出气体中的水分和 热量吸收用作吸入气体的加热湿化，减少呼吸道水分的丢失。可以过 滤吸附呼出气体中细菌，用于短期需要湿化患者。不足：本身并不能 额外提供热量和水分，缺点：严重脱水或痰液浓稠患者气道湿化效果 差
气管切开的管理
• 套管的固定 • 气道湿化 • 吸痰护理 • 气囊管理 • 声门下吸引 • 并发症的观察
• 神经科重症患者特点：昏迷、舌后坠、咳嗽反
射差（气道保护能力↓）、呕吐风险高，容易出现分泌物 易堵塞气道、通气和换气功能受 阻、肺炎、窒息、死亡
• 气管切开目的：方便气道的管理
• 延伸：经口气管插管留置＜3天 经鼻气管插管留置＜7天
气管切开的管理
≡气道湿化护理
• 总结：气道湿化必须以全身不失水分为前 提如果机体的液体量不足，即使进行气道 湿化，呼吸道的水分可能进入失水的组织 中，呼吸道不然处于失水状态。理想状态 下液体量2500-3000ml每24小时
气管切开的管理
≡吸痰的护理
操作规范：
• 调节吸引压力20-26.7Kpa • 吸痰前不常规给予生理盐水湿化 • 吸痰管使用内径小于人工气道内径1/2的导管 • 吸痰管插入深度以插入人工气道的长度后再插入1cm为宜 • 吸痰前根据需要增加氧流量 • 无菌操作，动作轻柔，先气道后口鼻腔，每次吸痰时间不
超15s，连续吸痰不超过三次 • 痰液浓稠或较多处吸痰管稍作停留
气管切开的管理 ≡吸痰的护理
掌握吸痰指征：(要从按时吸痰转变为按需吸痰)
★患者气道内有明显的痰鸣音 ★监护仪显示血氧饱和度下降（＜95%） ★患者咳嗽频繁、躁动不安 ★适用呼吸机患者，呼吸机持续报气道高压 ★吸痰过程中注意观察患者生命体征变化
◆主动加热湿化器：温度湿度可控，湿化效果好，比较理想的气道湿化 方法，但局限于使用呼吸机的患者。
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人工鼻
人工鼻
加热湿化器
超声雾化器
气管切开的管理
≡气道湿化护理
• 湿化液的种类：
1、0.45%Nacl,低渗溶液，水分蒸发后，留在气道内氯化钠 渗透压符合生理需要，可稀释痰液
2、无菌蒸馏水，低渗液体，对痰液稀释能力强，使用使用 呼吸机患者气道湿化
3、1.25%NaHCO3,属碱性溶液，具有皂化功能，可软化痰 痂使痰液稀薄易于排出，还具有抗真菌作用
4、盐酸氨溴索，常用粘液溶解剂，可增加呼吸道粘膜浆液 腺分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度
5、硫酸庆大霉素，氨基糖苷类抗生素，易诱发耐药菌，不 常规用
气管切开的管理 ≡气道湿化护理
湿化效果评估：
1、湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出，导管内无痰栓，听诊气管内无 干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静
2、湿化过度：痰液过度稀薄需不断吸引，甚至自行喷出，听诊气道痰鸣音明显， 画着咳嗽频繁，烦躁不安，人机对抗，可出现血氧饱和度下降、心率血压改 变
3、湿化不足：痰液粘稠不易咳出，听诊气道内有干鸣音（哨子声），导管内有 痰痂、血痂，患者可出现呼吸困难、烦躁。氧饱和度下降
• 附：痰液分度：
• I 度痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后负压吸引管玻璃接头内壁无痰液残留 • II 痰液叫I度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净 • III 痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁滞留大量痰液且不易被水冲干净
• 颈部皮肤的保护：可用
纱布、水胶体敷料等
气管切开的管理 ≡气道湿化护理
• 正常的上呼吸道的功能：加温、加湿、清洁、过滤
• 气管切开后：
干燥冷空气直接经气管套管进入肺部，使气道干燥、痰液 粘稠不易排出，同时蒸发大量水分（隐性失水达250400ml/24h,使用呼吸机时可达到800ml),排痰不畅出现呼 吸受限、肺不张、肺部感染等，影响病情转归。
密闭式吸痰
密闭式吸痰管
气管切开的管理 ≡吸痰的护理
气管切开的管理
≡气囊压力的管理
气囊作用：
• 密闭气道，保护气道，固 定气切导管
• 人工气道患者气囊压力需 保持在25-30cmH2o，每 4h用气囊压力表校准一次
气囊压力管理的必要性：
• 气囊漏气或充气不足易导致导管与气管之间密闭不良、漏 气
• 气囊充气过度：压迫气管内壁，气管粘膜缺血坏死，溃疡， 出现气管食管瘘等严重并发症
• 预防VAP（呼吸机相关性肺炎）的共识要求
◆注：毛细血管灌注压为18.5cmH2o，外部压力大于这个压力时，毛
细血管的供血和回流受影响
气管切开的管理 ≡声门下吸引
什么声门下吸引？囊上 吸引
目的：减少I唾液堆积， 预防微量误吸，也是 预防VAP的共识要求
气道湿化很重要！！
气管切开的管理
≡气道湿化护理
• 湿化的方法主要有以下几种：
◆间断湿化：直接向气管套管内滴入保养液2-5ml/次，2h/次，之后以 湿润纱布覆盖套管上方。不足：引起患者剧烈咳嗽、生命体征不稳定、 HAP
◆持续湿化：以微量泵持续向气道内以10-12ml/h滴入优于间断湿化方 法 。不足：湿化程度难控制、可引起HAP