靶控输注舒芬太尼用于术后镇痛-佘守章

靶控输注舒芬太尼用于术后镇痛广州市第一人民医院麻醉科（广州 510180）佘守章手术后创伤不可避免地对机体产生不同程度的应激反应和疼痛。

疼痛应激一般持续几天到几个星期，可能会造成呼吸、循环、内分泌和代谢功能等出现一系列紊乱或失调，从而影响手术效果及术后康复。

阻断手术后的疼痛反射弧，确保外科治疗病人围术期舒适无痛苦，抑制手术创伤引起的应激反应和炎性反应，维持器官功能正常极为重要[1]。

患者自控镇痛(Patient-controlled Analgesia, PCA) 技术自二十世纪七十年代初由Sechzer和Scott提出以来[2]。

随着计算机技术快速发展，并与医学的紧密结合以及病人对术后镇痛要求的提高，微电脑PCA泵不断得到完善，九十年代开始在临床上广泛应用。

PCA技术快速发展的同时，其缺陷也逐渐暴露出来，文献显示静脉途径PCA镇痛效果的总体满意率只能达到33%～51%，而PCA期间导致用药过量的病例亦时有报道。

其原因在于镇痛药物药代动力学的个体差异极大，手术后的不同时间段病人的疼痛强度也相差很大，静脉PCA较容易引起镇痛不足或药物过量。

靶控输注（Target-controlled infusion, TCI）技术，以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到临床需要调节麻醉、镇痛深度目的。

自控-靶控（PCA-TCI）镇痛新技术是将患者自控和靶控输注有机结合的创新技术，PCA-TCI 能使病人体内镇痛药物迅速达到设定的血药浓度，病人可通过PCA对血药浓度自如调控，最大限度地符合按需法则和给药个体化规律。

本文介绍靶控输注舒芬太尼用于术后镇痛及患者自控-靶控舒芬太尼镇痛新技术研究进展。

一患者自控舒芬太尼用于术后镇痛的有效性患者自控镇痛(Patient-controlled Analgesia, PCA)是二十世纪七十年代初由Sechzer和Scott为解决术后疼痛和分娩疼痛的难题而提出的一种镇痛技术[2]。

患者自控镇痛是患者根据其自身疼痛的需要，在设定的微电脑程序范围内，自行控制、调节镇痛用药的镇痛模式，目前广泛应用于术后疼痛治疗[3]。

PCA具有良好的心理治疗优势，能及时消除或减轻患者的痛苦，在一定程度体现镇痛的按需法则，随着专用PCA泵的诞生与改进，PCA治疗逐渐受到重视。

PCA的微电脑程序镇痛模式有三种，即P(患者自控给药剂量)、LP（负荷剂量＋患者自控剂量给药）和LCP（负荷剂量＋背景输注剂量＋患者自控给药剂量），设定参数包括负荷剂量(loading dose)、单次给药剂量（bolus）、背景剂量(basal infusion)、锁定时间（lockout time）和最大给药剂量(maximal dose)。

其主要原理为，启动PCA时给予负荷剂量或疼痛时按压Bolus给予的单次给药剂量，旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度（minimum effective analgesic concentration，MEAC），迅速缓解疼痛[4,5]。

PCA镇痛的主要问题在于，由于镇痛药物药代动力学的个体差异较大，阿片类药物的MEAC存在明显个体差异，不同个体可相差3～5倍，同时手术后不同时段疼痛强度也不同，Bolus剂量、背景剂量设置过小或过大都有可能导致镇痛不足或用药过量。

上述的问题说明现行的PCA技术按需给药的程度、符合个体药代动力学规律的程度等方面均亟待提高，并呼唤遵循循证医学规律的实用性和有效性高的新型PCA 设备。

Sinatra等[6]报道29例妇科手术患者行舒芬太尼静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)和硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)并与吗啡PCIA进行比较，舒芬太尼PCIA组和PCEA组参数均设置为,负荷剂量:0.3μg/kg,单次给药剂量:4μg,背景剂量:8μg/h,锁定时间：6min；吗啡PCIA组参数设置，负荷剂量:0.1mg/kg,单次给药剂量:1mg,背景剂量:0.5m g/h,锁定时间：6min。

结果显示三组均取得良好镇痛效果，但舒芬太尼PCIA组和PCEA组比吗啡PCIA组起效更快，舒芬太尼PCIA组低氧血症的发生率更高。

早期Rosseel和Geller[7,8]也有相关类似的报道，舒芬太尼PCIA不良反应的发生与其用量有关，国内报道舒芬太尼PCIA的用药剂量明显更小，同时其副作用的发生率明显更低。

有报道全髋置换术患者行舒芬太尼PCIA和PCEA镇痛，参数均设为，负荷剂量:5μg,单次给药剂量:2.5μg,背景剂量:1μg /h,锁定时间：3min,结果显示两组均取得良好镇痛效果，无1例发生呼吸抑制或过度镇静[9]。

舒芬太尼PCIA的安全性和有效性在许多研究中都有报道[10，11]，关于舒芬太尼PCIA最佳的参数设置尚需临床进一步研究。

二. 靶控输注舒芬太尼用于术后镇痛的可行性舒芬太尼的药理特性使其适合应用于术后静脉镇痛，同时舒芬太尼因其代谢较快，也适用于靶控输注。

因此舒芬太尼是术后PCA-TCI的较为理想的镇痛药物。

舒芬太尼术后静脉靶控输注的最大顾虑是呼吸抑制和过度镇静，在舒芬太尼静脉靶控输注的应用过程中，应当限定其靶控浓度在临床安全、有效的范围。

有文献报道用序贯法测定腰麻病人舒芬太尼呼吸抑制的半数血浆浓度为0.23μg/L,95%可信区间为0.21～0.25μg/L[12]。

最新的关于舒芬太尼静脉靶控输注安全性研究显示[13]，舒芬太尼靶控输注靶浓度为0.1～0.15μg/L对病人无明显呼吸抑制，其浓度达0.2μg/L时有清醒镇静作用,且部分病人（10%）有呼吸抑制现象；舒芬太尼靶控输注安全有效的临床推荐血浆靶浓度为0.1～0.15μg/L。

关于舒芬太尼术后有效镇痛的靶控浓度，Bastin等[14]报道心脏手术后延长舒芬太尼TCI的输注时间（舒芬太尼靶控浓度为0.08～0.1 ng/ml）可进行有效的术后镇痛，与吗啡组比较，镇痛效果更好。

提示，靶控输注舒芬太尼用于术后镇痛的是安全可行的。

三. 自控-靶控舒芬太尼用于术后镇痛的可靠性早在1997年，自控-靶控(PCA-TCI)技术国外就有过相关报道。

Van de Nieuwenhuyzen等[15]就对整形外科手术后患者应用阿芬太尼PCA-TCI的效应进行了观察，其镇痛初始将浓度设定为较低的水平20μg/L，再结合主观及客观众指标进行镇痛镇静评分，每5min评定1次，如V AS≥4分则增加靶浓度10μg/L，直至满意（设定最高给药速度25μg/L），随后进入患者自控阶段，如10min内需求则自动下降5μg/L，如1S内连续按压Bolus健2次则自动上升5μg/L，锁定时间5min，计算机根据设定的血药浓度计算目前运行所达到的浓度并每10min 调整1次输注速率；结果镇痛效果良好，与传统吗啡PCA方案相比，V AS评分低，拔管提前，患者满意度高；但2组患者不良反应及血流动力变化无显著性差异。

Checketts等[16]研究心脏手术后用阿芬太尼TCI-PCA与传统吗啡PCA方案相比各项指标无显著差异，但V AS评分低于传统吗啡PCA组（2.3(95%可信区间为2.3～2.8)与3.0(95%可信区间为2.7～3.2)，P<0.05），与Van de Nieuwenhuyzen 报道结果一致。

Schraag[17]报道了在矫形外科手术后早期应用瑞芬太尼TCI-PCA 的小样本量（30例）的研究,麻醉诱导后采用丙泊酚复合瑞芬太尼TCI维持麻醉，术后早期则实施瑞芬太尼TCI-PCA，患者同样通过Bolus键控制药物浓度，如在1S内按压2次，靶浓度升高0.2μg/L，锁定时间2min，前4h若30min无需求，靶浓度下降0.2μg/L，后续时间若45min无需求则靶浓度下降0.2μg/L，结果显示平均达到V AS≤3，时间为18.9min，镇痛良好的瑞芬太尼浓度为2.02μg/L，PCA过程恶心、呕吐发生率为26.62%，在不供氧的情况下无低氧血症发生。

Irwin等[18]将阿芬太尼PCA-TCI技术用于体外震波碎石无明显不良反应,镇痛效果良好,也进一步体现了该技术的临床应用价值。

另外，有一些研究还将TCI 用于患者自控镇静，也取得了一定效果，患者满意度在90%以上[19-21]。

广州市第一人民医院将PCA技术与TCI技术相结合，成功研制PCA-TCI系统(专利号ZL200620165915.9), 其TCI程序内置于计算机，软件为stelpump version1.05,由南非stellenbosch大学编写[22]；而最新的PCA-TCI控制装置和Graseby-3500输注泵连接一起构成PCA-TCI系统。

设定参数包括靶控浓度，靶浓度增减步长（增减靶浓度单位），给药时间，1h限制药量，4h限制药量等。

PCA-TCI控制给药系统具有独特的优点：①按预定设置的靶控浓度给药，使患者在较短的时间内达到相应的靶浓度；②可根据需要选择不同的药物，如瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼等；③系统可根据患者按压传递的信息自动调节给药剂量,如2～5min(锁定时间)内按压Bolus键可产生1次有效按压，靶浓度可增加1个步长，若患者连续多次按压3次以上，则会使设定浓度上升1.5倍的步长；④设置安全药量限制，可设定1h、4h限制药量，以避免药物过量,提高了给药的安全性；⑤具有个体化给药优势，TCI时患者的血药浓度平稳，同时应用PCA可对血药浓度进行调控，从而实现真正的个体化镇痛，临床上达到良好的镇痛效果[23]。

舒芬太尼PCA-TCI应注意的问题：①药代学及药效学研究还不够深入，不同年龄、性别、不同病理生理状况，药理学牲不同，不同种族，不同地区人群也存在差异。

②TCI存在的问题在PCA-TCI中同样可以出现，如不同群体的药代动力学差异，预测血浆药物浓度与实测血浆药物浓度的差异等。

③舒芬太尼PCA-TCI需要术后加强监测与管理，PCA-TCI系统较一般PCA泵更加复杂，出现报警或故障情况，需要APS人员及时处理，设计无线网络化管理系统可能解决此问题。

合理的PCA-TCI参数设置可在一定程度上解决上述问题，PCA-TCI可通过患者按压Bolus向机器反馈给药信息，而在长时间不按压Bolus时，靶控浓度自动下降，这样就实现PCA-TCI系统与患者互动过程，并达到适合患者个体的靶控血药浓度,提示自控-靶控舒芬太尼用于术后镇痛的是安全可靠的,但在临床使用前应确定舒芬太尼PCA-TCI最佳参数设置和给药时机。