(整理)肝移植液体治疗
围手术期患者液体管理措施
术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
LOGO
围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
肝移植的术后处理
肝移植的术后处理一．肝移植术后的一般处理：1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。
2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。
3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。
4．各种引流管的处理：（1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。
（2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。
（3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。
CVP 管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。
（4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。
引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。
右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。
（5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。
应定期行胆汁细菌培养。
术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。
怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。
T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。
为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。
留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。
5．维持水、电解质、酸碱平衡：肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。
具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。
肝移植术后引流管的护理
肝移植术后引流管的护理发表时间：2013-07-29T17:17:11.497Z 来源：《中外健康文摘》2013年第21期供稿作者：姚张拴[导读] 肝移植患者由于麻醉、手术创伤大等原因多有呼吸功能不全的现象，术后常规气管插管接呼吸机辅助呼吸。
姚张拴（河南省郑州人民医院 450000）【中图分类号】R472 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）21-0229-02 目前，肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效的方法[1]。
该手术成功率虽然在稳步提高，但是手术难度大，术后引流管多，护理上稍有疏忽，就可能增加各种并发症，导致手术失败，所以做好各种引流管护理是肝移植术后护理的重要环节，笔者回顾性总结了我院行肝移植手术的122例患者，现将引流管护理报告如下。
1、临床资料1.1一般资料选择2010年5月—2011年5月，在我院行肝脏移植的122例患者，其中男102例，女20例，年龄35—62岁，疾病类型：原发性肝癌92例，肝硬化代偿期30例，均有乙型肝炎病史10年以上，入院前确诊为肝炎后肝硬化、门脉高压症、脾功能亢进、上消化道大出血、原发性肝癌无转移。
1.2手术过程及术式，供肝切取采用快速灌注法，切取之后保存于4度uw液中并修整，病人在全身麻醉下行同种异体原位肝移植，采用背驮式技术，切除病肝后，将供肝置入腹腔，供肝上腔静脉以受体的肝中静脉，肝左静脉形成的共同开口吻合，经门静脉注入5%白蛋白冰盐水冲出灌洗液，行门静脉端端吻合，开放门静脉血液中，供肝色泽转红润，质软，无缺血灶，受体、供体的肝动脉及胆总管端端吻合，吻合后肝动脉搏动良好，胆总管无胆汁渗出，检查腹腔无活动性出血，在右膈下、右肝下、左肝下放置引流管，清点器械无误，检查腹腔无异物残留，逐层关腹，敷料包扎切口后手术结束。
2、术后引流管的护理2.1 严格执行交接班制度，术后接诊护士要向医生了解各管道的放置位置和作用，然后，将各引流管按由上向下的顺序排好，分别做好醒目标示，防止发生标志错误。
肝脏移植的操作方法
肝脏移植的操作方法
肝脏移植是一种手术，用于将一个健康的肝脏从一个人（称为供体）移植到另一个人（称为受体），以替代其原有的病变或失去功能的肝脏。
以下是肝脏移植的一般操作步骤：
1. 供体选择：供体可以是一个脑死亡的捐赠者（尸体移植）或者一个健康的活体亲属（如父母、兄弟姐妹等）。
2. 手术准备：受体和供体分别接受全面的身体检查和准备工作，包括各种实验室检查和影像学检查等。
3. 麻醉：受体和供体分别进行全身麻醉。
4. 切口：医生通过剖腹切口，打开受体的腹部。
5. 肝脏切除：医生将受体的原有肝脏切除。
6. 插入肝脏：医生将供体的肝脏插入受体的腹腔，并与受体的血管和胆管连接起来。
7. 血管重建：医生连接受体和供体的肝脏的主要血管，并确保恢复正常血流。
8. 胆管重建：医生连接受体和供体的肝脏的胆管，并确保恢复正常胆汁流动。
9. 伤口缝合：医生将手术切口进行缝合。
10. 恢复和观察：受体术后进入重症监护室，接受密切的监测和护理，直至恢复。
以上是肝脏移植的一般操作方法，具体的操作过程还会因患者情况、手术技术和医生的经验而有所不同。
术后患者需要进行长期的抗排异治疗，并接受严密的随访和监测。
围手术期患者液体管理措施
对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血机制障碍、 肾功能不全的病人不建议使用HES（130/0.4）进行容 量复苏。对于急性失血导致的低血容量病人，可使用 HES（130/0.4），使用时间不宜>24 h，最大日使 用量应不>50 mL/kg，同时应密切监测肾功能。
HES 输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6 h。HES 主要的不良反应是凝血功能障碍。近期有临床研 究提示，HES 对重症特别是严重脓毒症和肾功能受损病人 可致肾功能损害，因此，不建议用于重症、严重脓毒症和 有肾损伤的病人，一旦出现肾脏损害要终止其使用并继续 监测肾功能变化。
由于椎管内麻醉而出现低血压的患者，若血容量正常， 则不需要进行液体输注。此时，应适当减少硬膜外局部麻 醉药物剂量，并使用血管升压药。若患者出现短暂的术后 少尿情况，此时不应通过液体输注来促进患者排尿，因为 此时尿液潴留是患者对手术应激产生的正常神经激素调节 现象。
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
体液总量
成人体液组成占体重百分比（%）
细胞内液 细胞外液
组织间液 血浆
男性 •60 •40 •20 •15 •5
女性 •55 •35 •20 •15 •5
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态 成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
摄入量（ml/d）
饮水
5001200
食物含 水
700~
1000
人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液 量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损 伤等副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价 格、来源短缺、血源性疾病等不足。
临床实践中，应根据液体治疗的不同目的、疾病的种 类、功能性血流动力学状态、围手术期的不同阶段等多 方面因素，个体化地选择液体种类与治疗方案。
加强肝移植围手术期的液体治疗
１ 肝 移 植 患者 术前 和 术 中的容 量 状 态
１ ． １ 术前容 量状 态
心 血管 反射 的异 常 。腹 腔 、胸腔 积液 是终末 期 肝病 常见 的并发 症 ，基本 的治 疗 措施 包括 限钠 和 利 尿 ， 而这两 者无 疑会影 响 血容量 。 除 了高 血流 动力学 状 态 之外 ，终末 期肝 病患 者 的体液 分布 不均衡 ，特 别
病 、移植学及移植免疫。现任首都医科大学附属北京佑安 医院肝胆 外科 暨肝移植 中心主 任 、首都 医科 大学普 外科学 系副主任 、中关肝移植协作 中心主任。兼任 国际消化外科 学 会委员、中国抗癌协会肝癌分会委员、中华医学会 器官移植分会肝移植 学组委 员、 中华 医学会外科学分会肝移植学组委 员。兼任 《 器官移植》 杂志常务编委 ，《 中华肝胆 外科 杂志》 副主编，《 中华外科杂志》 、《 中华器官移植杂志》 、《 中华消化外科杂志》 、《 中国 普外基础与 临床杂志》 、《 肝胆胰外科杂志》 、《 外科理论与实践》 杂志、《 世界华人 消化 杂志》 编委 ，《 中华肝脏病杂志》特约编委。在任期 间 累计参 与完成各种肝移植 ６ ６ ０余
第 ４卷
第 ５期
器 官 移 植
Ｏｒ ｇ ａ ｎ Ｔｒ ａ ｎ ｓ ｐｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
２ ０ １ ３年 ９月
Ｖｏ １ ． ４ Ｎｏ ． ５ Ｓ ｅ ｐ ．２ ０１ ３
・
述评 ・
， 口 加 强 肝 移 植 围手 术 期 的 液 体
卢 实春 王鑫
厶 ７＿ ｒຫໍສະໝຸດ 死 亡率 的重 要措施 。围手术 期 容量管 理 的基本 原则 是 根据 终末 期肝 病患 者术前 容量 状态 及手 术过 程 的 出入量 情 况 ，以血 流 动 力 学 监 测 指 标 指 导 液 体 治 疗 。近 二十 年来 ，围手术期 液体 管理 在研究 水平 和
《肝脏移植》综述
肝脏移植综述各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植。
肝移植术是治疗终末期肝病的重要技术，通过肝移植，可以使晚期肝病患者在绝境中重获新的生机。
一、肝脏移植发展背景：1、1963年Starzl研究组首次在临床成功地完成了正位肝移植术。
2、第一例活体肝移植则是在整整25年之后，即1988年12月8日巴西圣保罗医科大学的Raia医生完成。
3、1994年1月我国成功地施行了亚州地区首例异体部分肝移植术。
4、相对于日本、欧美国家，我国活体肝移植尚处于起步阶段（台湾、香港除外）。
1995年1月南京医科大学在日本专家指导下开展大陆第一例活体肝移植，患者生存12天。
1997年6月30日，第四军医大学西京医院在日本京都大学Tanaka教授指导下，完成一例父女之间的亲体肝移植，已经健康存活了9年多，也是国内存活时间最长的活体肝移植病人。
目前国内已经有数十家医院相继开展活体肝移植。
二、肝移植手术适应症肝移植最初是用来治疗那些终末期肝病的，例如肝昏迷、急性重症肝炎、肝坏死等。
随着临床工作的进一步开展，目前其适应症已十分广泛，一切肝病凡用目前治疗方法不能治愈和预计不久会发生肝功能衰竭、死亡的病例都是肝移植的适应症。
具体有两大类：即恶性肿瘤和终末期良性肝病。
对于肝恶性肿瘤是否需要进行肝移植，目前尚存在争议，但因其发生率高，故肝癌患者肝移植约占全部肝移植病例的30%。
有意思的是，目前存活最长的肝移植患者恰恰就是肝癌患者。
对于良性肝病，最常见的手术适应症为：肝豆状核变性；胆汁淤积性肝病；肝实质性疾病；代谢性疾病；非肝性门脉高压症；急性肝坏死肝功能衰竭。
三、对移植肝脏质量有严格要求，一般需满足下列条件：1、供肝健康，肝储备功能正常。
2、供肝切取技术准确，肝动脉、门静脉、肝静脉、3、术中供肝热缺血时间较短。
成人肝肾联合移植36例围手术期液体管理
・
４ ３ ２ ・
中华危重病急救医学 ２ ０ １ ３ 年７ 月第 ２ ５ 卷第 ７ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｃ ｒ ｉ ｔ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｍ ｅ ｄ ， Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ５ ， Ｎ ｏ ． ７
・
研究 报告 ・
成人肝 肾联合移植 ３ ６ 例 围手术期液体管理
１ 资料 与方 法
静脉输注丙泊酚 ２～３ｍ ｇ ・ ｋ ｇ － ・ ｈ ～ ，吸入 １ ％～２ ％七氟醚 ， 间 断注射舒芬太尼 ０ ． ５ ｇ 及顺 苯磺 酸阿曲库铵 Ｏ ． １ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 麻 醉维持。术中输 注醋酸 电解质溶液 、 生理盐水 、 羟乙基淀粉及
白蛋 白进行静脉液体治疗 ， 结合红细胞 比容（ Ｈｃ ｔ ） ， Ｈ ｂ结果补
１ ２ ２ ２ ． ７ ｌ ａ ， ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ， 平均 （ ５ ９ ９ ． ０±２ ６ ４ ． ０ ） ￣ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ； 血 白蛋 白 ２ ０ ． ０～
４ ９ ． ２ ｓ ／ Ｌ， 平均（ ３ ２ － ５± ６ ． ３ ） ｇ ， Ｌ 。终末期肝病模型 （ Ｍ Ｅ Ｌ Ｄ） 评分 ２ ０～３ ８ 分， 平均 （ ２ ４ ． ４ ±５ ． ４ ） 分。 １ ． ２ 液体 治疗总体 目标 ： 肝移植术 中中心静脉压 （ Ｃ Ｖ Ｐ ） ４ ６ ｍ ｍ Ｈ ｇ （ １ ｍｍ Ｈ ｇ ＝０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） ， 肾移 植术 中及肝 肾联 合移 植 术后 Ｃ Ｖ Ｐ ６—８ ｍ ｉ ｌ ｌ Ｈｇ ； 肝移植 术中平均 动脉 压（ Ｍ Ａ Ｐ ） ≥ ６ ５ ｍ ｍ Ｈ ｇ ， 肾移植术 中及肝 。 肾联合移植术后 ＭＡ Ｐ ＞８ ￣ ５ ｍ ｍ Ｈ ｇ ； 血浆 白蛋 白＞３ ５ ｇ ／ Ｌ ； 血红蛋 白（ Ｈ ｂ ） ＞８ ０ ｇ ／ Ｌ ； 无肝前期 、 无肝 期、 新肝期 、 新 肾期尿量分别为 １ 、 ０ ． ５ 、 １ —２ 、 ＞２—３ｍ ｌ ／ ｈ 。 １ ． ３ 麻 醉方法及液体管理 ： 患者接受气管插管及静 吸复合麻 醉 ，入 室后静脉注射咪达唑仑 ０ ． ０ ５ ｍｇ ／ ｋ ｇ和东 莨菪 碱 ０ ． ３ ｍｇ 建立静脉通路 ， 监测心电监护 、 脉搏血氧饱 和度 。 Ａ ｌ ｉ ｅ ｎ试验 阳 性后 ， 行左侧桡动脉穿刺置管术监测有创动脉血压（ Ａ Ｂ Ｐ ） 。 静
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝移植术后的液体治疗王鑫、卢实春北京佑安医院肝移植中心肝移植术已成为终末期肝病最有效的治疗手段，病人术后1年生存率达90％，5年生存率可达80％以上。
但肝移植手术创伤大、出血量多，对全身血流动力学影响大，同时由于终末期肝病患者的病理生理学特征，为了维持血流动力学稳定，既要保证重要器官及组织灌注,又要避免组织及器官水肿，术后避免过量输注液体和尽早实现适量的负平衡是减少术后并发症和死亡率的重要措施之一。
本文就肝移植术后液体治疗的进展并结合本中心600余例肝移植的治疗经验做一述评。
围手术期容量管理的基本原则是根据终末期肝病患者术前容量状态及手术过程的出入量情况，应以血流动力学监测指导液体治疗。
近20年来，围术期液体管理在研究水平、理论体系建设以及临床实施等方面均有了很大的进展，这为肝移植等大创伤手术的成功开展提供了坚实的体系性保证。
一、肝移植患者手术前的容量状态1、原发性肝癌此类患者肝功能多正常，各器官功能没有受到损害，住院治疗时间较短、较少合并有胸水、腹水、低蛋白血症等并发症，对于容量的自身调节机制较完善，可以自我调节。
这种患者对于容量的要求多可按一般大型肝切除手术处理。
作者单位：首都医科大学附属北京佑安医院肝胆外科及肝移植中心通讯作者：卢实春教授博士生导师基金项目:本课题受北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划学科带头人基金资助(基金编号2011-2-18)2、终末期肝病、急性、亚急性及慢加急性肝衰竭：终末期肝病患者通常表现为高血流动力学状态：心输出量增加，外周血管阻力下降，动脉血压下降，以及由此引起的各内脏器官、骨骼肌系统缺氧。
神经体液系统中的血管紧张素、去甲肾上腺素、血管加压素、内皮素等持续性激活，干扰循环系统的稳定，降低了对血管活性药物的反应性。
患者病情越重，血流动力学改变越明显，且伴有心血管反射的异常。
腹水与胸水是终末期肝病常见的并发症，基本的治疗措施包括限钠和利尿，而这二者无疑会对血容量产生影响。
除了高血流动力学状态之外，终末期肝病患者的体液经过再分布，伴有胸腹水的患者，细胞外液第三间隙液量增加，但细胞内液量明显减少。
血管外容量及第三间隙液增加，但有效循环血量实际不足、肾小球灌注压下降、对肾功能造成影响，发生肝肾综合症。
大量腹水患者还有可能发生腹腔间隙综合征(ACS)， ACS常常伴有肺动脉压增高、低氧血症、心输出量减少、低血压、酸中毒。
3、急性、亚急性及慢加急性肝衰竭：常继发不同程度的自发性腹膜炎、肺部感染、伴有明显的全身炎症反应综合征，全身毛细血管通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗出至组织间隙，导致组织及组织间隙水肿、血管内有效循环血容量降低，组织灌注不足，组织缺氧，其病理生理特点相当于严重感染和感染性休克。
4、术前内科液体治疗也会出现因为长期利尿、大量放腹水、白蛋白等胶体液补充不足导致有效循环血量不足、肾血流灌注不足引起的肾前性肾功能不全；或因动脉血压下降、心血管反射的异常、血管活性药物的反应性低而大量输液，导致体内容量过多及组织水肿。
上述两种“过干”或“过湿”的治疗都会给肝移植围手术期的液体管理及患者器官功能恢复造成困难。
二、肝移植患者术中的容量状态术前病因及病理生理改变对于术中的液体治疗有很大影响，如一些小的肝肿瘤进行肝移植手术可能出血量很少，甚至不需要输血，通常术中液体正平衡量不大；而急慢性肝衰竭患者的肝移植，因为存在凝血功能紊乱，在整个围手术期可能都会出现广泛渗血，会需要补充大量血制品及大量液体扩容维持血压，液体正平衡量可达到3000-5000ml；一般来说，慢性肝衰竭的凝血功能状况介于急性肝衰竭和肝肿瘤之间，而低蛋白血症及贫血、脾肿大等情况却较为明显；在一些游离病肝较为困难的情况如巨大的肝肿瘤及再次肝移植手术等，预计也会有大量出血。
肝移植术中不同的手术方式对输液量的要求也有所不同[1、2]，阻断下腔静脉的经典的非转流原位肝移植手术术中血流动力学波动剧烈，，术中阻断下腔静脉后，由于回心血量突然减少，引起组织缺氧，酸性代谢产物增多，开放下腔静脉后，引起全身大量的先前未开放的毛细血管床开放，出现明显心率减慢甚至心跳骤停，血压(BP)下降，心输出量(CO)和心脏指数(CI)下降，对输液量要求增大，具体的输液量因各位麻醉医师血管活性药物的应用和各人的习惯而异。
而背驮式肝移植术中，没有完全阻断下腔静脉，保持着下腔静脉一定程度的血流通畅，术中血流动力学基本稳定，对输液的要求少，术中CO和CI变化不大。
一些临床研究显示，手术中限制性输液较开放性输液能降低病死率和ICU住院日[3]；肝移植术中使用低CVP(3—5cmH20)技术能减少输液输血量，减轻组织水肿，减少肝移植并发症[4]。
而有学者认为肝移植术中低CVP技术结合血管活性药物的液体管理方案，会导致肾脏灌注不足及加重肾损伤[5]。
对于术前已经存在少尿及肾功能不全的患者，应避免使用低CVP技术或维持中等CVP(5～7cmH20)的输液管理。
近年来越来越多的文献报告[6-8]认为术中输液应以维持机体体液平衡为宜，因为术中超负荷的输液可能会增加术后肺水肿等并发症的发生率。
三、肝移植术后液体管理（一）、肝移植术后需要了解的问题：1、患者术前的基础肝病、术前的心肺功能、尤其是肾功能情况以及有无严重感染。
2、与手术医生交班了解手术术式、术中出血量、再次出血的可能以及移植肝脏情况：如经典非转流肝移植手术对肾脏影响较大、术后可能出现少尿、应注意保证前负荷充足。
3、与麻醉医生交班了解术中血流动力学情况、有无低血压发生、尿量、下台后血管活性药物用量及前负荷是否充足。
（二）、肝移植术后液体治疗的特殊性肝移植患者经受肝移植大创伤手术后，常伴有明显的全身炎症反应综合征。
此时，全身毛细血管通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗出至组织间隙，导致血容量降低；肝移植术前（主要是终末期肝病的患者）、术中及术后早期血流动力学特点为高排低阻,即外周动脉阻力下降、血浆胶体渗透压低、毛细血管通透性增加、组织间隙及第三间隙液体聚集从而导致有效循环血量不足，容易引起肾前性肾灌注不足、出现尿量减少、血Cr上升；为避免排斥反应, 大剂量的使用激素, 势必引起水钠储留。
因此全身各种脏器存在一定程度或潜在的水肿。
所以肝移植患者术后早期全身液体总量很大、但有效循环血量相对不足、液体积聚在组织及组织间隙。
肝移植手术创伤大，出血量多，为维持术中的循环稳定，术中很难控制液体输入量，在实际临床观察中会发现患者术中液体出入量通常为绝对正平衡；术后第1、2天仍因为上述原因引起的有效循环血量相对不足需要较多液体补充，液体出入量可能为正平衡，而随着全身情况的好转、外周血管张力恢复、通透性恢复正常、血浆胶体渗透压提高、细胞外液逐渐再吸收,第三间隙的水分回吸收,如果心血管和肾功能难以代偿,可能出现高血容量和肺水肿。
术后早期对于有效循环血量不足的患者，不应一味大量液体扩容，补液同时应结合血管活性药物提高外周循环阻力来保证有效循环血量及肾灌注，在液体选择方面因等渗盐水或林格氏液仅有25％留在血管里，而75％到了组织间液，因此要补充丢失的血容量至少需要4—6倍量的等渗盐水，同时会使血浆蛋白浓度稀释，血浆胶体渗透压下降，进一步加重引起组织水肿。
所以补液以胶体液为主如白蛋白、新鲜冰冻血浆及羟乙基淀粉，本中心的经验是术后早期每日补充40g白蛋白将血白蛋白维持到40g/L，根据血常规及凝血功能检查补充血制品，如果无严重的凝血功能障碍，可给予羟乙基淀粉溶液不仅可以提高胶体渗透压减轻间质水肿而且还有保护毛细血管内皮的作用，并结合利尿治疗有利于消除组织水肿、纠正肾灌注不足；以上措施的重要意义还在于可以减少组织间隙的液体，避免移植术后因为外周血管张力恢复、通透性恢复正常、血浆胶体渗透压提高、使得大量组织间隙液体回吸收引起高血容量和急性左心衰竭。
补液的方式：对怀疑有低血容量的病人,可进行补液试验。
即在30min 内快速补充 300～500mL胶体液。
（1）同时严密观察血流动力学变化（需要监测有创血压、心率及CVP）：血压是否升高,尿量是否增加、如有创血压升高、心率下降、尿量增加提示补液有效需要继续扩容；（2）对补液的耐受性的监测(血管内容量负荷是否增加)。
对补液的耐受性监测较易获得指标为CVP导向的容量负荷试验(2-5cmH2O 原则)：即通过容量负荷试验观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对指导液体治疗具有重要价值。
①观察CVP升高的幅度﹤2cmH2O，说明患者容量不足且循环有能力接受大量补液，可重复补液试验或有指证大量补液，②＞5cmH2O，说明有容量负荷过重可能，不能继续补液，③2-5cmH2O，等待10分钟，再次测定CVP，与基础值比较；如增加幅度﹤2cmH2O，可重复液体负荷试验，增加幅度2-5cmH2O可输液，但应减慢输液速度。
如患者术后恢复顺利、术后第3天以后：血管通透性逐渐恢复，第三间隙内多余的水分回吸收，尿量增多、应该警惕肺水肿、肺功能下降、心力衰竭等并发症，液体治疗应根据循环情况转为负平衡，尽快由静脉营养逐渐过渡为肠内营养，有利于患者恢复。
四、肝移植术后的目标导向液体治疗（goal-directed therapy GDT）术后如果输入过多液体，会造成以下后果：①加重心脏负担，导致肺水肿，降低肺通气，增加肺部感染的发生率；②胃肠道组织水肿，进而导致术后肠梗阻，抑制胃肠道排空，延缓恢复进食的时间，甚至阻碍胃肠吻合口愈合；③降低区域供氧和淋巴回流，延缓切口的愈合；④稀释血液并降低凝血功能。
有研究提示，大手术术后采用限制输液的策略可缩短住院时间，改善预后。
但限制液体输注的策略是一把双刃剑，若一味地限制补液量，循环血量不足，有引起血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低的可能。
组织低灌注若持续不改善，氧供不足，血管收缩，微血管障碍，组织损伤，其结果是造成器官功能受损[9]。
所以为保证组织灌注的开放性液体治疗与预防组织水肿的限制性方案都各有缺陷，液体治疗的目标是为了达到个体最佳的循环功能状态．所以基于个体化的以血流动力学指标为指导的围手术期液体目标导向治疗（goal-directed therapy GDT）已成为高危患者围手术液体治疗的重要组成。
2001年，River[10]等制定的严重感染和感染性休克的早期复苏目标导向治疗（early goal-directed therapy EGDT）：对于容量不足的严重感染和感染性休克患者首先应给予积极的容量复苏，在6小时内达到以下目标：使中心静脉压力CVP达到8-10 cmH2O（机械通气时CVP目标值为12-15cmH2O）、如平均动脉压(MAP)小于65mmHg以上、则用血管活性药物维持、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)应大于70％，如果ScvO2低于70％、则输入红细胞以维持红细胞压积大于30％、ScvO2仍小于70％，则使用多巴酚丁胺剂量按2.5至20ug/kg.min，使尿量大于0.5 ml/kg.min。