围术期液体治疗

血浆与组织间液的渗透平衡取决于：
毛细血管壁两侧的：
静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性
V = kf [ (Pcap – PISF) – (P – ISF) ]
V: 静滤出量 kf：毛细血管通透系数 Pcap：毛细血管静水压 PISF：组织间液静水压 P： 血浆胶体渗透压 ISF：组织间液胶体渗透压
用于急需补充血容量又需补充凝 血因子的病人
葡聚糖（右旋糖苷）
高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚 合而成的多相混合物
补充血容量
可通过包裹血小板和红血球，抑制血 小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和 血小板粘滞性降低
限量 1000ml
血定安 Gelofusine
4%琥珀明胶 钠 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4 半衰期 4小时，24小时经肾排出62%
胶体在体内分布按下列公式
JV= K [ ( PMV - PT) –δ(COPMV - COPT)]
JV 液体跨越毛细血管透过率
K 超滤系数
PMV 毛细血管静水压
PT 间质区静水压 COPMV 毛细血管内胶体渗透压
COPT 间质区胶体渗透压
δ 反射系数(Reflection Coefficient)
由此可见，手术和创伤可导致大量功 能性细胞外液的丢失或转移，功能性细 胞外液急剧减少，有效血容量不足是其 共同特点。必须及时补充输入成分与细 胞外液相近的晶体液和酌情补充胶体液 。
这样一方面可以及时恢复有效血 容量，恢复组织灌注和氧供。另外 70-80%的晶体液在2小时内均可漏至 血管外，使组织间液得到补充。
手术创伤产生非功能性细胞外液
上腹部手术 胸、下腹、下肢
蒸发
10 ~ 15ml/kg•h 5 ~ 10ml/kg•h
0.8 ~ 1.2ml/kg•h
又有报告： 上腹部、胃、胆囊手术 细胞外液可丢失
1 ~ 2L
选择性盆腔肿物根治术 可使血容量减少 组织间液丢失
0.5 ~ 1.0L 2L 左右
急性中等量失血时， 组织间液以500ml/ 10min的速度移至血管内。
7. 保护肾脏功能
体液组成
体液
男性占体重 60% 女性占体重 50%
细胞内液 细胞外液
占体重 40% 占体重 20%
血管内液
5%
组织间液
15%
功能性细胞外液 18%
非功能性细胞外液和第三间隙
细胞内液: K+ Mg++ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白质
细胞内、外液电解质组成差异很大，但 它们的渗透压相等
晶 ：胶 = 1~3 ：1
创伤、手术刺激可使糖原分解、 糖原异生作用增加，葡萄糖利用率 下降，从而使血糖升高。
机体应激反应使内源性儿茶酚胺 水平上升，胰岛素分泌减少，葡萄 糖利用降低，血糖升高。
目前一般认为：
4小时以内中、小手术，术中可不输葡萄 糖 或仅输糖25克；
超过4小时以上的手术给予葡萄糖50 ~100 克，应缓慢滴注。
一般认为，分子量10万~30万D 的 HES 具有防止和堵塞毛细血管漏的作用
因此，HES 200/0.5 可减少休克时血浆和白蛋白的渗漏，对 减轻组织水肿和治疗休克均有好处。
一组30例普外手术后败血症病例 10%HES 1450ml/日 5%白蛋白1450ml/日 持续五天
HES组 白蛋白组
CI DO2 VO2 均明显增加 胃粘膜pH值正常 SVR下降 CI DO2 VO2 和SVR变化不明显 pHi下降
大量血管内液也向组织间隙转 移，微循环淤滞、腹膜水肿、有 效循环血量急剧↓
组织灌注受损严重时使细胞膜 通透性改变，细胞内钠、水潴留 ，细胞功能受损，病情更趋恶化 。
消化道出血，肝脾破裂出血的病人:
代偿：组织间液迅速向血管内转移 ，维持有效循环血容量。
治疗：首要问题迅速补充功能性细 胞外液；另外血细胞大量丢失可影响 组织器官的氧供，应予注意。
•血管外水分 • 1875ml
•血管内水分 • 625ml
•5% Albumin 1000ml
•体内总水分 1000ml
• 细胞内水分 • 0ml
•细胞外水分 • 1000ml
•血管外水分 • 0ml
•血管内水分 • 1000ml
胶体液
胶体液
在美国通常使用 羟乙基淀粉 白蛋白
欧洲则多使用 明胶制剂
1克HES可扩张16-17ml水 1克白蛋白可扩张14-15ml水 1克葡聚糖可扩张20-25ml水
而明胶制剂和5%白蛋白 则没有间质液流入增多的证据
5%血浆蛋白（SPPS）
含85%白蛋白和15%球蛋白 补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎） 治疗低蛋白血症
鲜冻血浆（FFP）
含有血浆蛋白及除血小板外的所 有凝血因子
对于心、肾代偿功能差的病人，应注 意避免发生充血性心力衰竭。
胶体液
胶体液是高分子物质的液体（分子量至 少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜 而弥散。
常用的胶体液有
5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP） 羟乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等
输注胶体液后，可产生高“膨 胀压”（Oncotic pressure），血浆 胶体渗透压是维持血浆容量的重要 因素，通过提高血浆胶体渗透压， 可使血管外组织间隙内水钠向血管 内移动，迅速恢复和维持有效循环 血量和心排血量，保证器官灌注。
平均分子量 200000 D 多数成分 70000 D 以上 水结合力维持时间 12~24小时 肾阈 约为 50000—70000 D
容量效应
HES 200/0.5 6% 平台容量效力 100% 维持4小时 有效维持容量4~8小时
10%
平台容量效力 145% 维持1小时 100%维持3小时 有效维持容量4~8小时
任何病理改变导致 kf 、Pcap 、P 变 化都可影响血管内和组织间隙间体液的 分布和流动
抗利尿激素(ADH)
ADH 的水平变化可影响肾排尿中溶 质浓度的变化，调节范围在 50 mOsm/L ~ 1400 mOsm/L 之间
非应激状态病人，每一毫渗克分子溶质从 肾排出可带出10ml尿
而应激状态的手术病人则每一毫渗克分子 溶质的排出仅可带出1.2~1.6ml尿，亦即每排 10ml尿约含6~8mOsm溶质。
细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透 压的改变将引起液体细胞内外的移动
组织间液和血管内液的离子组成相同 血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙
晶体渗透压 KPa
胶体渗透压 KPa
总渗透压 KPa
血浆 724 3.1 727.1
组织间液 723.3 0.53 723.8
血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗 透压中占比例很少，但对维持体液在 血管内外分布、维持血管内容量起着 举足轻重的作用。
不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：
胃、肠穿孔、腹膜炎：
渗出液电解质含量
肠梗阻：
Na+ 138mEq/L K + 4.9mEq/L Cl －和4%以上蛋白质
肠液电解质含量特点
Na+ 110~120mEq/L K + Cl －与血浆相似 HCO 3－含量比血浆高2-3倍
急性胆道感染，急性胰腺炎：
血代 Haemaccel
500ml 含血脉素 17.5克 钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol 钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol 半衰期 4-6 小时
明胶分子量 28000—35000道尔顿 峰值容量效力 70% 维持时间 1~2 小时
羟乙基淀粉（HES）
HES 200/0.5 6% 10% HES 450/0.7 New HESF 和 ISF数值很小，可省略不计
因此 V = kf [Pcap – P]
正常时： 毛细血管动脉端 Pcap 4.5 Kpa P 3.3 Kpa
结果为正值，表明水分由毛细血管内流向 组织间液
正常时 毛细血管静脉端 Pcap 1.3 Kpa± 前述结果为负值，表明水分由组织间 液向毛细血管返流
择期手术病人，毛细血管漏出量仅局 限于手术创伤区，使用胶体液可有效增加 血管内容量，组织灌注良好。
目前，围术期最初阶段补充晶体液，随 后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液 的用量，换用胶体液。
一般 晶 ：胶=1~3 ：1
术中补充的液体，最终都须排出体外 ，在无手术并发症的情况下，通常在第 二~五天排出。第三间隙的液体进入血管 内，产生自主利尿。
围术期液体治疗
外科手术和危重病人治疗中 液体复苏的目标
1. 维持或达到正常血容量和血流动力学稳定, 维持水电解质平衡
2. 恢复不同液体腔隙间的液体平衡
3. 维持一充足的血浆胶体渗透压
外科手术和危重病人治疗中 液体复苏的目标
4. 增加微循环血流
5. 预防凝血系统激活和血液凝集能力增强
6. 保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细 胞代谢
防止胶体渗透过半透膜的能力，δ接近1.0时，胶体不能透
过毛细血管膜而进入血管外间隙
不同组织的δ变化很大
肺 0.6 脑 0.99 肝脏≈0
肌肉 0.9 肾小球 1.0
创伤、脓毒血症 , δ值会有明显变化 如ARDS时， 肺δ更趋变小 手术创伤区域组织的δ↓
形成“ Capillary Leak”
一旦胶体液进入组织间隙，罕见它 可依据胶体膨胀压梯度（Oncotic pressure gradients)从间质区重新返回毛 细血管，而只能通过淋巴系统引流来移 除。肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其 他组织则没有。这时胶体液的移除要比 晶体液慢很多，可出现持续水肿。
HES 6% 33ml/kg.h 10% 20ml/kg.h
凝血功能影响 葡聚糖>HES>明胶