育龄妇女死亡登记表
孕产妇死亡报告卡及填卡说明
孕 产 妇 死 亡 报 告 卡编号1－8 姓名 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口1. 本地2. 非本地 死亡时间方案内外936-43 1. 方案内 2. 方案外年龄 10-11 分娩地点44民族121. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族2. 县(区)级医院 文化程度133. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专4. 村接生室 3. 初中 4. 小学5.文盲5. 家中 家庭年人均收入〔元〕 146. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区151. 省(地、市)级医院 1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院 孕产次3. 乡、镇、街道医院 孕次 16-17 4. 村接生室 产次18-19 5. 家中 人工流产、引产次20-21 6. 途中 末次月经7. 其他分娩方式460. 未娩 1. 自然产 分娩时间2. 阴道手术产3. 剖宫产新法接生471. 是2. 否接生者48 死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果571. 可防止2. 不可以防止影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果641. 可防止2. 不可以防止影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的考前须知：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。
2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
育龄妇女死亡登记表
明溪县乡（镇）
编
号
育龄妇女
姓名
年
龄
丈夫
Байду номын сангаас姓名
家庭住址
育龄妇女死因
死前就诊单位
死亡日期
死亡地点
末次月经
避孕措施
是否孕产妇
是否
漏报
医院
途中
家中
注：（1）县级收到乡级上报的育龄妇女死亡名单，应在每年11月10日前将死于市级或死前就诊于市级医疗保健机构的育龄妇女名单重新填写后上报市妇幼保健院（所），同时将死于或死前就诊于省级医院的育龄妇女名单上报省妇幼保健院妇保科。
（2）*死前就诊单位应写具体医院名称。
调查单位调查人填表日期年月日
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
孕产妇死亡报告材料卡、调研附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
孕产妇及新生儿死亡登记报告制度
孕产妇及新生儿死亡登记报告制度孕产妇及新生儿死亡登记报告制度（一）报告对象凡发生在我县境内的孕产妇死亡、围产儿及5岁以下儿童死亡、医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿（无论孕周大小，排除计划外引产）均需及时登记并填写相应的报告卡逐级报告。
（二）报告流程1、发生在村（居）委会级的产妇死亡、围产儿及5岁以下儿童死亡，村卫生室（社区卫生服务站）要及时登记并上报死亡线索至乡镇卫生院（社区卫生服务中心），乡镇卫生院（社区卫生服务中心）登记留底，并组织人员完成初步调查工作，填写围产儿及儿童死亡报告卡，孕产妇死亡名单报告至县妇幼保健所。
2、发生在乡镇级及以上医疗保健机构的死亡和出生缺陷儿，由各机构及时登记并填写相应的报告卡，上报至辖区县妇幼保健所。
3、县妇幼保健所对死亡及出生缺陷儿登记留底，填写孕产妇死亡报告卡及调查附卷，协助县卫生行政部门组织孕产妇死亡评审，对全县死亡卡（包括孕产妇死亡调查附卷）及出生缺陷儿报告卡审核并每半年上报一次至市级妇幼保健机构。
（三）死亡评审孕产妇死亡评审参照《合肥市孕产妇死亡评审方案》及《“降消”项目孕产妇死亡评审规范》执行。
市、县两级要对辖区内发生的所有孕产妇死亡病例进行评审。
5岁以下儿童死亡评审参照《合肥市5岁以下儿童死亡评审方案（试行）》执行。
市、县两级每半年选取辖区内具有代表性的死亡病例8～10份，组织专家进行围产儿及5岁以下儿童死亡评审。
县级评审结果经整理总结后报市妇幼保健所一份，同时抄报县卫生局一份，县保健所留存一份。
新生儿出生、死亡登记报告制度2017-04-22 12:24 | #2楼一、妇产科和妇幼管理人员要如实填写新生出生性别，同时，详细填写孕妇姓名和所属乡（镇）、村（居）及生育证明，对未持有生育证的`，要及时通报孕妇乡（镇）计划生育办公室核查，按时上报，不得弄虚作假。
二、妇产科和孕产妇管理科要建立孕期保健、产期保健、分娩登记，并及时打印出生医学证明。
三、凡出生婴儿，在我院死亡的，不论是否足月分娩，实行双向报告制度。
5 2018版孕产妇死亡卡(样表)
甘肃省孕产妇死亡报告卡20 年常住址省市区县乡村姓名暂住址省市区县乡村家属联系电话补卡□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍□1.本地2.非本地计划内外□1.计划内2.计划外年龄□□民族□1.汉族2.少数民族(请注明____)文化程度□1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.<10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000～居住地区□1.平原2.山区3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□末次月经年月日分娩时间年月日时死亡时间年月日时分娩地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式□0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员产前检查□1.有2.无初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况死因诊断依据□ 1.病理尸检 2.临床 3.推断根本死因分类□□ICD-10编码□□□□□区县级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误国家级评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误死亡病历摘要或调查小结（请加附页）填报单位填报人填卡日期报卡日期《甘肃省孕产妇死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡及死亡调查问卷由县妇幼保健站及县级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。
孕产妇死亡监测新表
（十四）孕产妇死亡监测表
20 19 年 1 季
陕西 省（自治区、直辖市） __陈仓___区县
街道(乡镇)
本地户籍
非本地户籍 总人口数 活产数 孕产妇 死亡数 活产数 孕产妇 死亡数 (1)
(2) (3) (4) (5) 慕仪镇 55 0 0 0
填报单位 慕仪镇卫生院 填报人 吴梦 填报日期_2019.3.31___
填报说明：
1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，季报填写第(1)-(4)栏。
年报
表填写(1)-(5)栏全年数。
2.第(3)、(4)栏指非本地户籍在监测地区内发生的活产数和死亡数，不受居住时间限制。
3.本表为季报和年报。
监测县区妇幼保健机构每年5月28日网络直报本年第1季度报表，8月28日
直报本年第2季度报表，11月28日直报本年第3季度报表，下年1月31日前直报本年度第4季度报表和年报表。
年报统计起止时间为本年度1月1日至本年度12月31日。
4.报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行，但纸质报表只报送至省级妇幼保健机构。
表 号：卫计统59-2表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号 有效期至：2020年12月。
死胎死产表(2张)1
年6岁以下儿童死亡死胎死产情况月季报表填报单位:
住址儿父
姓名
儿母
经济
状况
死者姓名性别
出生
体重
胎龄胎数出生时间
死亡
时间
死亡
年龄
分娩
方式
接生者
接生
方式
出生
地点
死亡
地点
死亡
诊断
死前就诊
地点姓名年龄民族
文化
程度
单位负责人填表人报出日期年月日
孕产妇死亡报告卡纸房乡( 镇 )
详细地址死
者
姓
名
计
划
内
外
年
龄
民
族
文
化
程
度
经
济
水
平
孕
/
产
次
末
次
月
经
分
娩
时
间
死
亡
时
间
接
生
方
式
分
娩
地
点
分
娩
方
式
产前
检查
死
亡
原
因
死
亡
地
点
合计
单位负责人填表人报出日期：年月日。
村妇幼保健工作月报表(上报)
活产数：，其中男：女：性别不明：
产妇数：，低出生体重人数：
死胎：，死产：
新生儿破伤风发病数：，死亡数：
育龄妇女人数：，新婚夫妇对数：，当月发现怀孕妇女人数：
育龄妇女死亡人数：，孕产妇死亡人数：
七岁以下儿童数：，五岁以下儿童数：，三岁以下儿童数：
五岁以下儿童死亡人数：，其中男：女：性别不明：
婴儿死亡人数：，其中男：女：性别不明：
新生儿死亡人数：，其中男：女：性别不明：
出生儿童花名册
序
号
母亲
姓名
父亲
姓名
儿童
姓名
性别
出生
日期
出生
体重
分娩
方式
新法
接生
接生
机构
联系
电话
户籍及
现住址
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5岁以下儿童死亡登记表
母亲姓名
父亲姓名
儿童姓名
性别
出生日期
死亡日期
死亡年龄
死亡原因
联系电话
围产儿死亡登记表
产妇姓名
围产儿死亡
性别
分娩日期
死亡日期
死亡
原因
联系电话
死胎
死产Βιβλιοθήκη 7天内死亡畸形育龄妇女死亡登记表
姓名
年龄
丈夫
姓名
末次月经
节育
措施
死亡时间
死亡
原因
是否
孕产妇
资料来源
联系电话
实际填报日期：年月日填报人：单位负责人：
4孕产妇死亡个案报告表(样表)
孕产妇死亡个案报告表孕产妇姓名身份证号死亡时间年月日时家属联系电话户籍地址省市区（县街道（乡）居委会（村）现居住址省市区（县街道（乡）居委会（村）已在该地址居住年月1.年龄：岁2.民族：①汉族②少数民族（请选择）3.孕次（含本次）：①1次②2次③3次④≥4次4.产次（如本次妊娠已分娩，则含本次）：①1次②2次③3次④≥4次5.末次月经日期：年月日6.产前检查：①无②有（初检孕周；产检次数；最后一次产前检查医疗卫生机构名称）7.死亡地点①医院（名称等级所在地省市区（县）是否转自其医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否该医院是否为首诊医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）8.初步判定的致死原因：①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症（请注明）④羊水栓塞⑤其他（请注明）—————————————第9-11条目仅限产妇死亡填写—————————9.分娩时间：年月日时10.分娩地点：①医院（名称等级所在地省市区（县）②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）11.分娩方式：①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产——————————第12-13条仅跨省（区、市）死亡填写————————12.死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明13.孕产妇常住地所在省（区、市）关于死亡情况的说明填表人市级审核人市级审核人填表日期年月日一、孕产妇死亡个案报告要求1.信息报告。
2017年10月1日起，孕产妇死亡发生地县（区、市）级妇幼保健机构于每月10日前，通过全国妇幼卫生年报信息系统上报上1个月发生在辖区内的所有孕产妇死亡个案。
2.报表流程：各级医疗卫生机构发生孕产妇死亡后，由产科质量管理办公室或医务科于2日内通报辖区妇幼保健机构，对于自动放弃治疗出院的孕产妇，应于出院当日通报辖区妇幼保健机构。
对于发生在医疗机构外的孕产妇死亡案例，由居助地所在县级卫生计生行政部门要确定报告流程，确保不遗漏孕产妇死亡信息。
海安县育龄妇女死亡分析
２ 调 查结 果 ２ １ 育龄 妇 女死 亡 率 ．
女性应具 备一 些“ 预防乳癌 ” 的基本知识 ： 多摄取含丰 富纤维 素的食 品， 养成 运动 好习惯 ， 掌握定 期作 乳房检 查方法 。 （） ４意外伤 害是导致 育龄妇女死 亡的第２ ， 外死亡是指非 疾病造 位意 成的死亡 ， 主要 包括车祸 、 自杀 、 中毒 、 跌落 、 溺水和其 他非正 常死亡 ， 其 中车 祸 占意外 死 亡 的３ ％。 ８ （） ５自杀是 意外伤 害 中第２ 因素 ， 位 占意外伤 害的２ ％。 ３ 呈逐 年攀升
【 章 编 号 】 ７ － ７ ２ ２ １ ） ０ ｂ－０ ５ — １ 文 ｌ ４ ０ ４ （ ０ １ （ ） ０ ５ ０ ６ ０ 月 间育龄 妇 女年 平 均死 亡 率 ８ ． ９ １ 万低 ， 亡原 因顺位 为 恶性 ２ ５／ ０ 死
肿瘤 、２ ．５ １ ．４ 各种死 ５４％、５ ７％、４ ６％。
的势头 ， 是非 正常原 因死 亡 ， 可以 防止的 。 是 它既是 一种不 容忽 视的社 会 问题 ， 一个令人关注 的 医学 问题 。 又是 自杀 已成 为人类十 大死亡原 因 之一， 与诸多 因素有 关 ， 心理 内部 原因 占主导 地位 。 但 综 上所 述 ， 育龄 妇女 死亡 是 由各 种 因素综 合作 用造 成的 。 育龄 妇
２ ０ 年 至 ２ ０ 年 海 安 县 育龄 妇 女 总 数 １ ７ ０ 万 人 ， 亡 ５ ７ ０５ ０９ ２ ．３ 死 ６ 人 ， 亡 率 ４ ． ５ ０ ｉ 年 龄 分 布 １ 岁４ 人 ；５ １ ；５ ８ 死 ６ ３ ／ｌ ７ 。 ５ ３ ２ 岁７ 人 ３ 岁２ ８ 人 ；５ ９ ６ 人 。 年龄组 分４ ４ －４ 岁１５ 从 段来 看 ， 中在 ３ 岁及 其 以 上 ， 集 ５ 年龄 段 占５ ．９ 死 亡 地 点 ： 中 为３ ５ ， ９ ６ ％； ０ ７ ％。 家 ９ 例 占６ ．６ 在医 院为 １３ ， ０例
育龄妇女情况登记表1
上环
5
占素玲
汪奇勇
66.7
汪文婕
6
黎红
69.4
吴旭坤
67.8
吴文杰
上环
7
袁美玲
73.4
余卫平
71.10
袁余婷
8
毛淑红
71.11
叶武辉
68.10
叶圣哲
9
叶海凤
77.12
许小金
72.8
许昊铭
10
许楠婷
80.5
黄贤明
75.7
黄楚昀
上环
11
陈丽
81.10
李建毅
81.12
李想
12
徐丽娟
77.11
谢涛
74.7
永平小学计划生育育龄妇女信息登记表（2010、4）
偶
婚育情况
避孕方法选择情况
备注
姓名
年龄
户籍所在地
婚姻
状况
子女出生年月
避孕节
育种类
查环查孕时间
年月
年月
年月
一孩
二孩
1
周小瑜
63.5
邱小平
61.11
邱恒菲
邱恒佃
结扎
2
候润苗
3
高巧玲
63.7
何玉良
62.1
何抗
4
赖美珍
67.6
吴三良
66.11
谢艺晨
13
方红英
68.12
彭育杰
64.3
彭骏高
上环
14
刘小红
73.4
曾敏波
74.9
曾子屹
15
林桂琴
67.2
占冬文
64.10
占佳