工作票填写示例

第一种工作票（填写示例）

第 001 号1．工作负责人（监护人）：张三

班组：×××厂电力维修班

2．工作班人员：李四、王五、赵六、孙七共 5 人

3．计划工作地点：××车间配电所，更换1#变压器跌落保险。4．计划工作时间：自2011年8月3日12时00分

至2011年8月3日13时00分

5．安全措施：

下列由工作票签发人填写下列由工作许可人（值班员）填写

工作许可人签名：周九工作负责人签名：张三

7、工作负责人变动：

原工作负责人张三离去，变更钱八为工作负责人。

变动时间：2011年8月3日11时00分

工作票签发人签名：周九

8、工作票延期，有效期延长到2011年8月3日13时50分

工作负责人签名：钱八

值长或值班负责人签名：李四

9、工作终结：

工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于2011年8月3日13时50分结束。

工作负责人签名：钱八工作许可人签名：周九

3块警示牌，1条拦绳，已拆除，接地线共3组已拆除。

值班负责人签名：李四

10、备注：

第二种工作票（填写示例）

编号：001 1．工作负责人（监护人）张三

班组××厂电力维修班

工作班人员李四、王五、赵六、孙七共５人

2．工作任务生活区配电所变压器围栏焊接加工门。

3．计划工作时间：自2011年8月3日8时00分

至2011年8月3日12时00分4．工作条件（停电或不停电）：

不停电。

5．注意事项（安全措施）： 1.在变压器与围栏门之间设拦绳，拦绳距变压器带电部分距离不得小于1米，拦绳上挂“止步，高压危险”警示牌；

2. 所有料具要低拿低放，注意与变压器高压引线不小于0.7米；

3. 现场配备ABC灭火器1台；

4.焊接地点与变压器保持足够的距离，严禁火花飞溅到变压器上；

5.作业过程中，工作负责人要全程严格监护；

工作票签发人签名：周九

6.许可开始工作时间：2011年 8月 3 日8时00分工作许可人（值班员）签名：候二

工作负责人签名：张三

7.工作结束时间：年月日时分工作负责人签名：张三

工作许可人（值班员）签名：候二

8.备注：作业结束后填写签名完毕，交班组存档。

倒闸操作票

编号：001

操作开始时间: 2011年8 月3日12 时 00分终了时间8月3日12 时20分操作任务：投入选矿厂2#变压器所有配电柜，并对2#变压器的1#出线用户送电。

备注：操作人员必须穿好绝缘靴，戴好绝缘手套，按安全操作规程进行操作；操作完毕检查正常后锁好柜门及配电室门。

操作人：赵六监护人：王五值班负责人：李四值长：张三