泌尿外科尿动力学检查知情同意书

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尿动力学检查注意事项

尿动力学检查注意事项

尿动力学检查注意事项
尿动力检查要注意在检查前多喝水(500毫升左右)、在检查中要控制尿量大于150毫升、在检查后如果有不适症状要在医生的指导下服药避免尿路感染。

尿动力检查主要包括四项:尿流力图、尿道压力图、排空膀胱的容积压力图以及肌电图,检查的过程中会受到很多因素的影响,建议患者要注意留心以免影响检查结果。

1.在检查前:在尿流力图的检查中,要检测排尿量以及残余量,因此建议在检查前多喝水保证充足的尿量供应检查。

2.在检查中:尿动力的检查内容主要有四项,只有尿量大于150毫升的测定才具有价值,因此在检查中要注意检测尿量要大于150毫升。

3.在检查后:在尿动力检查过程中可能会引起尿道及膀胱损伤,造成少量出血并出现短暂性的尿道刺激、发热等症状。

这种现象是比较常见的,建议在医生的指导下,服用抗炎药比如阿莫西林、哌拉西林等,避免引起尿路感染。

尿动力检查包括:
1、尿流力图,可测知排尿量、尿留时间、尿流速度并做残余尿测定。

2、尿道压力图,可测得最高尿道压、尿道关闭压、尿道功能性长度以及前列腺尿道长度。

3、排空膀胱的容积压力图。

4、肌电图,测定外括约肌的功能并得知闭尿肌、括约肌有无协调。

泌尿外科尿动力学检查知情同意书

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四平市中心人民医院
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手
续。

尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同,部分自费。

六、患者、家属意见:(我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况,使预期的
治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。

我认可并要求医生执行此操作,这在其
专业判断下是必须的。

此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况,包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。


我已充分了解和理解上述各项事宜,同意进行________________________________ 检查/治疗。

患者签字: _________________ ,家属签字:_____________________
家属与患者关系: ___________ ,家属联系方式:_________________
家属地址: ____________________________________________________
医生签字:签字日期:年月日
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章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】
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最新泌尿外科手术同意协议书范文

最新泌尿外科手术同意协议书范文

最新泌尿外科手术同意协议书范文甲方(患者或患者法定代理人):_____________________身份证号码/护照号码:__________________________乙方(医疗机构):_____________________医疗机构执业许可证编号:__________________________鉴于甲方因患有________________________(疾病名称),需在乙方处接受手术治疗,为明确双方权利义务,保障双方合法权益,经双方协商一致,特订立本协议书,以资共同遵守。

第一条手术信息1. 手术名称:_________________________2. 手术目的:_________________________3. 手术方式:_________________________4. 预计手术时间:_______________________5. 预计住院时间:_______________________第二条术前准备1. 甲方需在手术前完成以下检查:_________________2. 甲方需在手术前签署以下同意书:_________________3. 甲方需在手术前向乙方提供完整的医疗史和药物过敏史。

第三条手术风险及并发症1. 乙方已向甲方详细解释手术可能带来的风险和并发症,包括但不限于:_________________2. 甲方已充分理解上述风险,并自愿承担手术可能带来的风险和后果。

第四条术后护理及康复1. 乙方将为甲方提供必要的术后护理和康复指导。

2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理和康复锻炼。

第五条费用及支付1. 手术及相关费用总计为:_____________________2. 甲方应在手术前支付全部费用,或按照乙方规定的分期付款方式支付。

第六条保密条款甲乙双方应对本协议内容及手术过程中获知的对方信息保密,未经对方书面同意,不得向第三方披露。

第七条违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用,乙方有权要求甲方支付违约金,违约金为未付款项的____%。

泌尿外科诊疗知情同意书

泌尿外科诊疗知情同意书

XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名:性别:年龄:住院号:1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下:(1)局麻药过敏,严重时麻醉意外危及生命(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术后外观不满意(5)术后感染(6)术后系带水肿,血肿(7)术后瘢痕形成(8)术后尿道狭窄(9)术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起,甚至阴茎坏死(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

2.尿道狭窄扩张知情同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染(6)尿道穿孔(7)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

3.膀胱镜(活检)知情同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔、假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影,双J管拔除、置入知情同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器管(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入(9)造影过程中造影剂过敏,严重时危及生命(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

5.前列腺穿刺活检同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热(6)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(7)术后病检为良性,也不能完全排除恶性可能(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

手术同意书-(输尿管开放探查术)

手术同意书-(输尿管开放探查术)
11)精神并发症:手术后精神病及其他精神问题;
12)血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞等;
13)术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍,播散性血管内凝血DIC等,危及生命;
14)水电解质酸碱平衡紊乱;
15)诱发原有疾病恶化;
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符,以最终病检结果为准;
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患1、左侧输尿管结石伴左肾积水2、糖尿病3、高血压
需要行左输尿管上段开放探查术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容,有特殊问题我可与医生讨论。
我理解术后如果我的体位不当咳痰不力或不遵医嘱可能影响手术效我的医生已经告知我病情将要进行的手术方式该手术及术后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法及其预后并且解答了我关于该手术的相关问题
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室:泌尿外科
床号:
患者姓名:
性别:
年龄:岁
身份证号:
登记号:
联系电话:
临床诊断:1、左侧输尿管结石伴左肾积水2、糖尿病3、高血压
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
1)麻醉并发症(详见麻醉知情同意书);
2)术中、术后大出血,严重者可致休克,甚至死亡;
3)术中根据具体病情改变手术方式;
4)术中损伤神经、血管及邻近器官;
联系电话:

泌尿外科诊疗知情同意书

泌尿外科诊疗知情同意书

XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名:性别:年龄:住院号:1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下:(1)局麻药过敏,严重时麻醉意外危及生命(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术后外观不满意(5)术后感染(6)术后系带水肿,血肿(7)术后瘢痕形成(8)术后尿道狭窄(9)术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起,甚至阴茎坏死(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

2.尿道狭窄扩张知情同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染(6)尿道穿孔(7)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

3.膀胱镜(活检)知情同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔、假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影,双J管拔除、置入知情同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器管(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入(9)造影过程中造影剂过敏,严重时危及生命(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

5.前列腺穿刺活检同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热(6)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(7)术后病检为良性,也不能完全排除恶性可能(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

(导尿术)知情同意书 2

(导尿术)知情同意书 2

仪陇县中医医院
侵入性操作(导尿术)知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施:口一次导尿口留置导尿管术
日期:年月日
目的口协助诊断:口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他;
口治疗需要:
口1为尿潴留患者引流尿液,以减轻患者痛苦。

口2手术病人排空膀胱,避免术中误伤。

口3尿失禁患昔引流尿液,进行膀胱训练,保持会阴清洁干燥。

口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管,便于引流和冲洗,并减轻手术张力。

口5其他:
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。

口出血。

口泌尿道感染,男性生殖系感染,如急性附睾炎尿道损伤。

口术后尿道狄窄。

口留置导尿针过久致膀胱结石。

口大量放尿致血压下降导致虚脱。

口导尿插入失败。

口导尿管断裂、气囊破裂。

口神经发射导致心脏骤停。

口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明,经慎重考虑,我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解,愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。

同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。

患者(或抄权人)签字:与患者关系:
日期:年月日告知护士:日期:年月日。

泌尿外科手术知情同意书

泌尿外科手术知情同意书

泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌,需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤,也是男性癌死亡的主要原因之在中国,随着经济的发展,近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同,前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策:医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉意外;2)心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;3)术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;4)肿瘤侵犯周围脏器,联合脏器切除(膀胱,肠道等);5)术中周围脏器损伤(膀胱、肠管、尿道等),需相应处理,直肠损伤、结肠造口;6)根据术中情况改变术式(肿瘤与周围粘连严重、转移,不能切除前列腺等);7)术中髂血管损伤,需行相应处理(血管修补);8)术后继发出血,需二次手术;9)术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;10)老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命, 术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命;11)术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等),危及生命;12)术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等;13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,伤口瘢痕形成,感觉异常,腹股沟疝;14)术后排尿障碍:膀胱尿道吻合口狭窄,尿道狭窄,尿失禁,尿瘘,勃起功能障碍;15)术后病理与术前诊断不同。

泌尿外科尿动力学检查知情同意书

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五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手
续。

尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同,部分自费。

六、患者、家属意见:(我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况,使预期的
治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。

我认可并要求医生执行此操作,这在其
专业判断下是必须的。

此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况,包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。


我已充分了解和理解上述各项事宜,同意进行________________________________ 检查/治疗。

患者签字: _________________ ,家属签字:_____________________
家属与患者关系: ___________ ,家属联系方式:_________________
家属地址: ____________________________________________________
医生签字:签字日期:年月日
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泌尿科手术知情同意书(模板)

泌尿科手术知情同意书(模板)

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后,在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者:您好!在您接受我院泌尿科手术前,为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息,特向您详细说明:一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题,恢复您的健康。

二、手术方法根据您的具体情况,医生将采用以下手术方法:1.开放手术:通过切开皮肤,进一步暴露和处理泌尿系统疾病。

2.腔内镜手术:通过腔内镜器械操作,进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。

3.切除手术:将病理组织全切除或局部切除,以达到康复的目的。

4.植入手术:将支架、材料等植入体内,以保持身体正常的功能。

以上是常见的手术方法,具体使用哪种方法,将根据医生对您具体情况的判断而决定。

三、手术风险无论手术方式如何,都存在一定的手术风险。

以下为可能出现的风险及并发症:1.出血:手术中可能出现明显或不明显的出血,可能需转为开放手术进行止血。

2.感染:手术部位可能会出现感染,使用抗生素并进行相应处理。

3.麻醉风险:麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。

4.器械损伤:手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。

5.尿路损伤:手术可能导致尿路损伤,需要进一步处理和康复。

6.其他罕见并发症:手术过程中少数患者可能会出现其他并发症,如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。

四、术后恢复手术后,您需要根据医生的建议进行以下恢复措施:1.注意休息:术后需要适当休息,避免剧烈活动。

2.饮食调理:根据医生的指导,注意术后饮食的调理,避免辛辣食物。

3.用药指导:按照医生的指示,正确使用术后药物。

4.复诊检查:根据医生的安排,及时前往医院复诊。

五、知情同意经过仔细阅读以上内容,我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。

我理解手术风险及可能的并发症,并自愿接受该手术。

术前签字:__________________日期:__________________术后签字:__________________日期:__________________特别提示。

泌尿外科手术同意书

泌尿外科手术同意书

泌外术前谈话肾上腺肿瘤切除术前谈话1.麻醉意外.2.术中,术后心脑肺血管意外.3.术中出血,危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除,停止手术,或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官,组织,血管,造成术后功能障碍.6.术后出血,需二次手术.7.术后肿瘤复发,恶变,转移.8.术后肾功能衰竭,及多器官功能衰竭,危及生命.9.术后高热,血压波动等肾上腺危象,危及生命.术后血压控制不满意.10.术后肺部感染,伤口感染,伤口愈合不佳,下肢深静脉血栓,脱落危及生命.11.其他意外.隐睾下降固定术(开放手术)1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停.2.术中术后大出血,危及生命.3 术后可能发生切口感染、全身感染或再出血.4.术中因睾丸位置过高,而精索长度不够,不能完全阴囊内,医师根据术中当时的进度情况改行输精管长袢睾丸下降固定/二期睾丸固定/微血管吻合术.(根据自己医院的水平而定)5.术中可能找不到睾丸,需延长切口进行后腹膜探查,但不排除先天性无睾丸症的可能.6.术中找到睾丸,但睾丸发育差,可能需要切除睾丸.7.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.8.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.对于术前未摸到隐睾的,应强调第5条,有腹腔镜的单位,可以考虑腹腔镜探察,根据术中所见,确定手术方案.对于年龄大的,强调切除睾丸的可能性.B 超引导下肾穿刺造瘘术前谈话1.麻醉意外及局麻药过敏.2.穿刺中、后心、脑、肺血管意外.3.穿刺中损伤邻近器官.4.穿刺中、后出血,需开放手术止血.5.穿刺后尿外渗.6.穿刺后发热、感染〔泌尿系感染、败血症、DIC 等〕.7.穿刺未成功.8.其它意外.输尿管U100 激光碎石术术前谈话1.麻醉意外.2.术中,术后心脑肺血管意外.3.术中损伤邻近器官〔尿道,前列腺,膀胱,输尿管〕,如膀胱穿孔,输尿管穿孔.4.术中出血或炎症致视野不清晰,手术失败.5.术中脏器损伤,大出血转为开放手术.6.术中结石游走,结石不易碎致手术失败.7.尿道,输尿管狭窄致插管失败,放弃手术.8.术中可能放置双"J"管,需术后1-2 月内拔除.9.术后血尿,尿路感染.10.结石复发.11.下肢深静脉血栓形成.12.其他意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案,如肿瘤外侵明显,膀胱不能切除,可能仅行探查术.3.术中出血休克,重者危及生命;术中因病灶与周围器官司粘连,界限不清,因手术切除病灶需要,可能需要伤及周围器官,需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外,如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等,重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止,可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形形成,引起相应的临床表现,重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS,多器官衰竭,危及生命.8.术中输血,则可能出现与输血相关的问题,详见输血相关交待.9.术后出血,重者可能需二次手术止血.10.术后感染,如切口感染,肺内感染,重者可出现败血症、脓毒血症,术后ARDS,多器官衰竭,危及生命;切口延迟愈合;切口裂开,尿外渗,长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤,本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发,也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘,腹膜炎,需再次手术;术后肠瘘,长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘,尿外渗,长期不愈,重者需行肾造瘘术或适当治疗;术后上尿路梗阻,造成肾积水、结石形成,上尿路感染等,需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染,甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻,重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下,可出现感觉减退或异常,属手术后正常现象;可能有腹壁疝发生,重者需手术治疗;术后因从腹壁排尿,可造成生活不便.17.其它不可预见意外.PCNL 手术1.麻醉意外详见麻醉同意书.2.周围组织器官损伤、术中出血多,改为开放手术,有肾切除可能.3.穿刺不成功,须开放手术.4.结石残留,可能二次PCNL 或其他治疗.5.术中术后出现心脑血管意外,如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等,重者可危及生命.6.如果输血,则可能出现与输血相关的问题.7.术后继发出血,重者可能需二次手术止血.8.术后感染,切口愈合不良,尿瘘.9.术后心肺并发症,危及生命.10.其它不可预见意外.11.术后结石复发.前列腺癌术前谈话1.麻醉意外.2.术中,术后心脑肺血管意外.3.术中出血,危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除,停止手术,或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官,组织,神经,血管,造成术后功能障碍.6.术后出血,需二次手术.7.术后肿瘤复发,转移.8.术后肾功能衰竭,及多器官功能衰竭,危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染,伤口感染,伤口愈合不佳,下肢深静脉血栓,脱落危及生命.11.术后勃起功能障碍.12.术后排尿困难,尿失禁.13.术后病理如证实分期超过B 期,则需给与内分泌治疗或放疗.14.其他意外.接受体外授精-胚胎移植术同意书体外授精-胚胎移植〔IVF-ET〕是一种高、新、尖的助孕技术,对接受此项治疗的患者来说,比较安全,没有明显的副作用.大多数患者均可顺利完成治疗过程.但超排卵、IVF-ET 过程中,个体差异较大,有时亦会出现以下情况:1.超排卵异常:〔1〕卵巢过度刺激综合症,严重者可能出现腹胀、腹水、胸水、少尿等情况,极严重者可出现心、肺、肾功能衰竭;〔2〕卵巢反应不良,极少卵泡发育、成熟,可能导致取卵失败,必要时可能取消本次治疗周期;2.取卵手术可能出现:对镇痛药物过敏、出血、感染、取不到卵子;3.卵子不受精或受精卵无卵裂,无胚胎移植;4.移植胚胎操作困难;5.丈夫精液属于少弱畸形精范围,须行卵浆内单精子显微注射〔ICSI〕授精.可能发生的后果:受精失败、受精后无卵裂、无胚胎移植、胎儿染色体异常、胎儿畸形、男性后代同样患少弱畸形精症等;6.丈夫患无精症或死精症,须行睾丸或附睾显微手术取精.手术可能失败,取不到精;7.IVF-ET术后常见合并症:多胎妊娠、流产、早产、宫外孕、妊高症、胎儿畸形等;8.IVF-ET 术后多胎妊娠〔≥3〕须行减胎术.手术可能发生出血、感染、流产、胎儿畸形、减胎失败须再次减胎等;腹腔镜肾囊肿削顶减压术1.麻醉意外.2.术中,术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官,组织,血管,神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血,危及生命.5.术中如粘连较重,出血较多,则改开放手术.6.二氧化碳血症,皮下、腹膜后气肿.7.术后出血,需要二次手术.8.术后肾功能衰竭,及多器官功能衰竭,危及生命.9.术后囊肿复发.10.术后病理可能为恶性,需要再次手术或其他辅助治疗.11.下肢深静脉血栓形成,肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.〔TUR-Bt〕术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.进镜失败,肿瘤侵及肌层,改为开放手术或其它适当治疗方案.3.术中膀胱穿孔,行开放手术.4.术中术后出现心脑血管意外,如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等,重者可危及生命.5.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因,有可能有静脉血栓形成,引起相应的临床表现,重者可因肺梗塞等危及生命.6.如果输血,则可能出现与输血相关的问题.7.术后出血,重者可能需二次手术止血.8.术后感染,如尿道炎,膀胱炎,上尿路感染,生殖道感染等,重者可出现败血症、脓毒血症,危及生命.9.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤,本次手术不能阻止肿瘤复发和转移.10.术后尿道狭窄.11.术后尿失禁.12.术中水中毒,重者危及生命.13.术后心肺功能差,须入ICU.14.假设开放手术,尿瘘,切口不愈合.15.术后病理可能为良性或恶性.16.其它不可预见意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案,如肿瘤外侵明显,膀胱不能切除,可能仅行探查术.3.术中出血休克,重者危及生命;术中因病灶与周围器官司粘连,界限不清,因手术切除病灶需要,可能需要伤及周围器官,需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外,如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等,重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止,可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形成,引起相应的临床表现,重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS,多器官衰竭,危及生命.8.术中输血,则可能出现与输血相关的问题,详见输血相关交待.9.术后出血,重者可能需二次手术止血.10.术后感染,如切口感染,肺内感染,重者可出现败血症、脓毒血症,术后ARDS,多器官衰竭,危及生命;切口延迟愈合;切口裂开,尿外渗,长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤,本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发,也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘,腹膜炎,需再次手术;术后肠瘘,长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘,尿外渗,长期不愈,重者需行肾造瘘术或适当治疗;术后上尿路梗阻,造成肾积水、结石形成,上尿路感染等,需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染,甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻,重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下,可出现感觉减退或异常,属手术后正常现象;可能有腹壁疝发生,重者需手术治疗;术后因从腹壁排尿,可造成生活不便.17.其它不可预见意外. 腹腔镜肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中,术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官,组织,血管,神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血,危及生命.5.术中如粘连较重,出血较多,则改开放手术.6.二氧化碳血症,皮下、腹膜后气肿.7.术后出血,需要二次手术.8.术后肾功能衰竭,及多器官功能衰竭,危及生命.9.术后肿瘤复发,转移.10.术后病理可能为良性.11.下肢深静脉血栓形成,肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.开放性肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中,术后心脑肺血管意外.3.术中出血,危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除,停止手术,或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官,组织,血管,造成术后功能障碍.6.术后出血,需二次手术.7.术后肿瘤复发,转移.8.术后肾功能衰竭,及多器官功能衰竭,危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染,伤口感染,伤口愈合不佳,下肢深静脉血栓,脱落危及生命.11.其他意外.经膀胱膀胱阴道瘘修补术:1.麻醉意外.2.术中,术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血,危及生命.4.术中损伤邻近脏器〔主要是输尿管).5.术中假设发现瘘口距输尿管近,可能行输尿管移植.6.如瘘口较大或周围粘连多,无法别离,可能改变术式.7.术后瘘口生长不良,复发.8.术后切口感染,尿路感染.9.术后肺部感染,下肢深静脉血栓,脱落危及生命.10.其他.阴茎假体植入术1.麻醉意外.2.术中,术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血,危及生命.4.术中损伤邻近脏器〔主要是尿道).5.术后包皮水肿,皮肤坏死.6.术后疼痛,异物感.7.术后硅胶管扭曲不通或脱漏外泄等.8.机械故障,假体不产生功能,需要重新手术更换假体.9.术后阴茎头塌陷畸形,糜烂等.泌尿外科肿瘤病人术前谈话〔通用格式〕:1.麻醉意外.2.术中,术后心脑肺血管意外.3.术中出血,危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除,停止手术,或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官,组织,血管,造成术后功能障碍.6.术后出血,需二次手术.7.术后肿瘤复发,转移.8.术后肾功能衰竭,及多器官功能衰竭,危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染,伤口感染,伤口愈合不佳,下肢深静脉血栓,脱落危及生命.11.其他意外.包皮环切术手术知情同意书术前注意事项:1.术前1天清洗会阴、阴径及阴囊,如能翻开包皮务必清洗包皮内板及龟头,清除包皮垢;2. 最好行会阴处备皮,即刮除会阴、阴茎及阴囊处的阴毛,3. 前一天休息好;术前4小时禁食禁饮;4.安排工作及生活,能争取至少3天的休息时间.术中注意事项:1.术中尽量放松,积极配合医生;2.询问术后医生联系方式,一旦出现意外及时联系;术后注意事项:1.术后及时服用抗生素预防感染;必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起;2.术后三天尽量卧床休息,减少外因刺激〔包括憋尿、刺激性电视等〕,防止阴茎伤口出血;3.术后第3 天门诊换药;4.术后1月严禁性生活,防止阴茎伤口出血;5.有不适及时联系医生;6.排尿时阴茎垂直向下,防止浸湿纱布。

医疗知情同意书汇编(泌尿与男性生殖系统)

医疗知情同意书汇编(泌尿与男性生殖系统)

第八章泌尿与男性生殖系统 (1)第一节肾内科 (2)1、腹膜透析知情同意书 (2)2、腹透透析置管术知情同意书 (4)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (6)4、肾穿刺活检术知情同意书 (9)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (12)6、血浆置换知情同意书 (14)7、血液透析知情同意书 (16)第二节泌尿外科 (18)1、膀胱部分切除术知情同意书 (18)2、膀胱镜检术知情同意书 (21)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (24)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (27)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (30)6、膀胱造瘘术知情同意书 (32)7、包皮环切术知情同意书 (34)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (36)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (38)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (41)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (44)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (46)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (49)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (52)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (54)16、活体取肾术知情同意书 (56)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (59)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (62)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (65)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (68)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (70)22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书 (73)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (75)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (77)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (79)26、肾癌根治术知情同意书 (81)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (84)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (87)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (89)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (91)31、同种异体肾移植术知情同意书 (93)32、阴茎癌根治术知情同意书 (95)33、阴茎部分切除术知情同意书 (97)第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书腹膜透析知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要进行腹腔透析治疗。

泌尿科手术知情同意书(模板)

泌尿科手术知情同意书(模板)

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书(模板)介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板,用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息,以确保患者对手术有全面的了解,并主动做出知情同意。

知情同意内容1. 手术目的:本次手术的具体目的是_____________。

2. 手术内容:本次手术将进行_____________。

3. 手术方法:本次手术将采用_____________方法。

4. 手术风险:需要提醒您的是,在进行本次手术时,可能会出现以下风险(但不限于):- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症:需要特别说明的是,手术可能导致以下并发症(但不限于):- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式:本次手术需要进行麻醉,具体麻醉方式为_____________。

7. 麻醉风险:需要特别说明的是,麻醉可能会有以下风险(但不限于):- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理:术后需要您做好以下护理措施:- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任:您在签署本同意书后,将享有以下权利:- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时,您也需要承担以下责任:- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容,并对手术风险和并发症有充分的认识。

我确认已向医生提出了我希望了解的问题,并对此次手术做出了自愿、知情同意。

__患者签名:__________________ 日期:________________医生签名:__________________ 日期:______________。

导尿同意书

导尿同意书

青田县人民医院
导尿术知情同意书
姓名年龄:性别:
根据病情,需要进行导尿术治疗,目前无明显绝对禁忌症。

一般说来,操作和麻醉过程是安全的,因个体差异及某些不可预料的因素,可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡。

现告知如下,包括但不限于:。

导尿术治疗可能出现以下情况:
1.导尿术中、术后诱导原有疾病恶化,甚至导致死亡
2.。

术中因解剖位置及关系变异变更导尿器械。

3.尿道疼痛,患者症状不能缓解。

4.导尿术中、术后可能出现尿道出血;间断或持续血尿,出现相应的症状。

5.泌尿系感染或败血症。

6前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时,存在插管困难可能,须请相关科室会诊。

7.阴茎皮下血肿或阴囊血肿。

8.气囊破裂导致尿管脱落,须重新留置导尿管
9.年老体弱或者是比较衰竭的患者,留置尿管后,尿管周围尿液漏出。

10.尿管留置时间过长且长期卧床尿垢积在膀胱形成结石可能。

11.术后尿道狭窄,须用尿道扩张治疗。

12.损伤尿道;可能会出现假道、尿道裂伤
13急性尿潴留导尿后膀胱压力下降,可出现轻微肉眼血尿。

14.导尿管可能会阻塞,必要时重新置管。

有关可能出现的各种并发症和可能发生的意外,经治医师已详尽作了说明,我们已充分理解,经慎重考虑,愿意承担由于疾病本身或可能出现的并发症及意外情况,并全权负责签字,同意搬运检查。

患方签字:与患者关系:
经治医生签字:年月日时分。

导尿术的知情同意书

导尿术的知情同意书

导尿术知情同意书
尊敬的患者:
您好!根据您的病情需要,我们护士遵医嘱为您进行导尿术,现将有关事项向您说明如下,请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答,感谢您的配合。

下面给您讲解一下导尿术的应用目的:□腹部手术前导尿,排空膀胱,避免术中误伤;□尿失禁或会阴部有损伤的患者,可以保持局部清洁干燥,感觉舒适;□做尿细菌培养导尿,可直接从膀胱导出不受污染的尿标本,以保证细菌培养的准确性;□测量膀胱容量时导尿,检查残余尿容量,鉴别无尿及尿潴留;□在抢救休克和危重患者时导尿,为准确记录尿量、尿比重,以观察休克是否纠正和肾功能的症状。

□做某些泌尿系统疾病手术后导尿,为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合;□进行膀胱灌注,以利检查或防止膀胱内细菌感染;□为尿潴留患者引流出尿液,以减轻痛苦。

1、导尿术是一项比较安全的操作,通过导尿能及时、有效地缓解尿潴留症状,减轻痛苦,在导尿过程中您会有一点不适,但会很快过去。

2、导尿后如需保留时,护士会根据医嘱定期开放尿管,导尿管不要扭曲,护士会经常巡视尿管情况。

下床活动时,尿袋的高度不要高过膀胱,以免尿液逆流,引起感染。

3、尿管会刺激尿道有不适感,请不要私自拔除尿管以免损伤尿道粘膜。

4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。

护士签名:年月日
再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,了解了可能发生的风险。

对于我提出的问题,护理人员已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行导尿术。

患者本人或代理人签字:与患者的关系:
年月日。

泌尿外科手术知情同意书

泌尿外科手术知情同意书

泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。

在签署本同意书之前,请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。

手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题,包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。

手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。

手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。

手术可能包括以下步骤之一或多个:1. 麻醉:手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉,以确保全程无痛或减轻疼痛。

2. 切口:医生将在适当的位置进行必要的切口,以获得对受影响区域的访问。

3. 病变处理:医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。

4. 修复和重建:在某些情况下,医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。

5. 封闭切口:手术完成后,医生将会恢复切口并进行必要的缝合。

术后护理手术完成后,您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。

医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。

术后护理可能包括:1. 切口护理:如有必要,您需要定期进行切口护理和更换敷料。

2. 饮食调整:术后,医生可能会对您的饮食进行一定的调整。

3. 病情监测:医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。

4. 活动限制:根据手术的性质,医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。

术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。

以下是一些可能的风险和并发症:1. 出血或血栓形成:手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。

2. 感染:手术后可能会有感染的风险。

3. 麻醉相关风险:麻醉过程可能会带来特定的风险。

4. 切口问题:手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。

请注意,以上只是可能的风险和并发症之一,具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。

同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后,作为患者,您需明确以下声明:1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理,并已向医生提问并得到了满意的解答。

泌尿外科特殊治疗知情同意书

泌尿外科特殊治疗知情同意书

深圳**泌尿外科医院特殊治疗知情同意书患者姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:患者目前诊断为:。

根据病情需要,我们经过认真研究及讨论,拟对患者进行如下治疗:1.2.进行上述治疗的目的在于上述治疗的大概费用元,治疗次数大约次。

如果上述治疗项目不能及时进行,可能会影响患者的诊断和治疗,不利于患者康复,甚至延误病情,危及生命。

上述治疗项目实施前我们将尽可能作充分准备,但仍然存在如下副作用:1.2.3.4.5.替代治疗方法:患者知情选择同意:我的医生已经告知我将要进行的治疗项目的方式、此治疗过程中及以后可能发生的副作用、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我理解此治疗项目可能存在有些不常见的风险未在此列出。

我同意承担此治疗项目的费用。

患者签名患者配偶或其他近亲属签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日患者知情选择不同意:我(或是患者的法定监护人、授权委托人、亲属)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述:我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗过程中及以后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

导尿 知情同意书

导尿 知情同意书

实施导尿术/留置导尿术知情同意书患者性别年龄诊断科室床号住院号住院日期根据您的病情需要,遵照医师的医嘱,现需要为您实施导尿术/留置导尿术,其目的是为了:□1.解除尿潴留,引流出尿液,以减轻痛苦。

□2.协助临床诊断,如:留取未污染的尿标本,做细菌培养;测量膀胱容量、压力及检查残余尿量;进行尿道或膀胱造影等。

□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。

□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量,测量尿比重,以密切观察患者的病情变化。

□5.为盆腔手术患者排空膀胱,使膀胱持续保持空虚,避免术中损伤。

□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管,便于引流和冲洗,并减轻手术切口的张力,利于伤口的愈合。

□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液,保持会阴部的清洁干燥。

□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。

□9.某些手术的术前准备。

本项操作是一种有效的治疗手段,一般来说是安全的,但由于该操作需要将导尿管置于患者体内,因此,且有一定的创伤性和风险性。

所以,护士不能向您完全保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素,置管及使用过程中可能会发生意外和并发症,现告知如下:1.由于个体原因,如:尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败,必要时需请泌尿科医生会诊,协助置管。

2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。

3.使用过程中,发生泌尿及生殖系统感染,严重时可致菌血症、败血症。

4.发生引流不畅,尿道狭窄、血尿。

5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。

6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫,导致充血、水肿、排尿疼痛,括约肌敏感度增加,发生痉挛,导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。

7.气囊导尿管变性老化,气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难,必要时需手术拔除导尿管8.导尿管留置时间过长,患者长期卧床易发生膀胱结石。

9.置管后,由于腹腔内压力突然降低,血液大量滞留腹腔血管内,导致血压下降而虚脱。

10.其他并发症:如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。

泌尿外科常用医疗知情同意书

泌尿外科常用医疗知情同意书

泌尿外科常用医疗知情同意书1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书XX医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌,需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤,也是男性癌死亡的主要原因之在中国,随着经济的发展,近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同,前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策:医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉意外;2)心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;3)术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;4)肿瘤侵犯周围脏器,联合脏器切除(膀胱,肠道等);5)术中周围脏器损伤(膀胱、肠管、尿道等),需相应处理,直肠损伤、结肠造口;6)根据术中情况改变术式(肿瘤与周围粘连严重、转移,不能切除前列腺等);7)术中髂血管损伤,需行相应处理(血管修补);8)术后继发出血,需二次手术;9)术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;10)老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命, 术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命;11)术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等),危及生命;12)术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等;13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,伤口瘢痕形成,感觉异常,腹股沟疝;14)术后排尿障碍:膀胱尿道吻合口狭窄,尿道狭窄,尿失禁,尿瘘,勃起功能障碍;15)术后病理与术前诊断不同。

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四平市中心人民医院
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
和理解。

五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。

尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同,部分自费。

六、患者、家属意见:~(我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况,-
使预期的治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。

我认可并要求医生执行此操作,这在其专业判断下是必须的。

此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况,包括检查/治疗开始及检查 /治疗过程发现或发生的情况。


我已充分了解和理解上述各项事宜,同意进行______________________________ 检查/治疗。

患者签字:家属签字:_____________________
家属与患者关系:,家屈联系方式:________________
家属地址: ___________________________________________________
医生签字:签字日期:年月日。

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