重型颅脑创伤并发低钠血症的原因及治疗

重型颅脑创伤并发低钠血症的原因及治疗

【摘要】目的探讨重型颅脑损伤并发中枢性低钠血症的原因与治疗方法。方法回顾性分析2006-2011年我科收治的20例重型颅脑损伤并发中枢性低钠血症患者的诊断与治疗方法及原因分析。结果18例抗利尿激素不适当分泌综合征患者15例血钠恢复正常,3例死于肺部感染。2例脑性盐耗综合征患者1例血钠恢复正常,1例死于颅内感染。结论明确低钠血症的原因是治疗的关键。

【关键词】颅脑损伤；中枢性低钠血症；脑性盐耗综合征；抗利尿激素分泌不当综合征；低血钠；治疗；方法

颅脑创伤并发低钠血症的患者临床上较多见,而临床颅脑创伤导致的低钠血症的主要因素是脑性耗盐综合征与抗利尿激素分泌异

常综合征,均以低钠血症为主要临床表现, ,是临床上致颅脑创伤患者病残和(或)死亡的主要因素之一.现就颅脑创伤的原因、诊断、及治疗做简要综述,以供临床参考.

1临床资料

1.1一般资料20例患者中男性12例，女性8例；年龄在12-72岁，平均40.2岁。其中双侧额叶脑挫裂伤10例，合并血肿3例，单例额颞叶脑挫裂伤8例，合并血肿3例，弥漫性轴索损伤2例。经手术治疗12例，保守治疗8例.

1.2临床表现伤后5-7d出现低钠血症，在13例已清醒患者当中，首先表现为头痛加重，厌食，频繁恶心、呕吐，之后10例遂渐出现躁动不安、谵妄或神情淡漠，2例出现昏迷。其他未清醒的7例

患者，临床表现为意识障碍在短时期好转后又加重。

1.3化验检查复查血生化显示：20例患者当中，15例血钠260 mmol/l，3例<130mmol/l,其他在正常范围内。20例患者均复查头颅ct，头颅ct结果：脑水肿及占位效应都有不同程度的加重。1.4治疗及时补充钠盐及水分，维持水、电解质代谢的平衡，并应用垂体后叶素进行激素替代治疗以控制尿量。诊断为di的患者给予垂体后叶素1～3u／h (0．9％nacl 250 ml+垂体后叶素24 u，缓慢静脉滴注，随尿量调整滴速，一般为4～10 滴／min)，控制尿量，同时适当补充钠盐。

2讨论

颅脑创伤并发低钠血症的原因较为复杂，主要原因：(1) 脑性耗盐综合征(csws) [1]： csws是指在颅内疾病过程中肾脏不能保存钠而导致进行性钠自尿中大量流失，出现低钠血症、高尿钠及低血容量的一组综合征。目前认为下丘脑受到直接或间接损伤造成水肿、缺血，导致血浆中脑钠肽(bnp)和心钠肽(anp)增多，通过竞争性地抑制肾小管上的adh受体，从而抑制肾小管对钠和水的重吸收，使大量的钠、水经尿液排出，形成低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水。 (2) 与抗利尿激素分泌异常综合征(siadh) [1]：siadh是由于颅脑创伤导致下丘脑-垂体功能障碍引起，可出现于外伤后2周内任何时间。主要原因是颅脑创伤引起下丘渗透压高感受器及神经垂体直接或间接损害，使神经垂体出现与渗透压无关的ahd持续分泌，通过其抗利尿效应，体液潴留，降低血浆渗透浓度，从而引起

中枢性低钠血症 (3) 抗利尿激素分泌减少所致的尿崩症 (di)：di 是指adh严重缺乏或部分缺乏(中枢性di)，或肾脏对adh不敏感(肾性di)，致肾小管吸收水分的功能障碍，从而引起多尿、烦渴与低密度尿和低渗尿为特征的一组综合征。颅脑创伤后出现di属于继发性中枢di，其发生主要由于外伤致下丘脑或垂体损伤，使adh分泌或释放障碍，导致adh减少所致。该病多发生于颅底骨折、脑底部挫裂伤者。尿崩后由于尿量明显增加，钠排出也较正常增加，极易出现电解质代谢紊乱。 (4)大量应用脱水药物和钠盐摄入不足

如禁食，呕吐、输液中不含钠离子或太少、脱水药物使用等。csws的治疗应予以充分补钠、补水，补钠量根据缺钠程度而定。由于缺钠时又多伴有血容量不足，因此首先需快速补足血容量，提高血浆渗透浓度，以改善微循环。先根据公式计算出所需要补充的总钠:[血钠正常值142(mmol/l)]－[血钠测得值(mmol/l)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)，首日给予2/3钠缺失量+前1d 24h尿钠总量，次日给予1/3钠缺失量+[首日24h尿钠总量]，按17mmol的钠相当于l g nacl换算，结合总钠量、尿钠浓度、总液体入量以3％～5％nacl高渗液和/或等渗液分2～6次补充每日量[1]；可根据血清钠缺失量在钠盐补充充足的情况下使用盐皮质激素，可以促使血钠浓度的恢复。

对于低钠血症，在补钠时注意防止血钠迅速正常化的治疗，因血钠过快纠正有诱发中心性脑桥髓鞘破坏的危险。血钠的上升以每小时1～2mmol/l较适合，在第一个48 h内血钠升高总量不应超过

25mmol/l。

当明确低钠血症是因di所导致，应及时补充钠盐及水分，维持水、电解质代谢的平衡，并应用垂体后叶素进行激素替代治疗以控制尿量。诊断为di的患者给予垂体后叶素，缓慢静脉滴注，随尿量调整滴速，控制尿量，同时适当补充钠盐(低钠血症)或限制钠盐(高钠血症)。

参考文献

[1] 马志昭，张庆九.重度颅脑损伤中枢性低钠血症38例诊治分析.脑与神经疾病杂志，2009，17(2):121-122.

[2] 姚太俊，黄先梅，王向宇，等.颅脑损伤后低钠血症的病因诊断与治疗.中华神经医学杂志，2005，4(10)：1058-1059.